Головна » Здоров'я від А до Я » Наукові статті » Фармакотерапія глаукоми

Фармакотерапія глаукоми

Проф. В. П. Ерічев,

Московський НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца

В. А. Непомнящих,

Лікар-офтальмолог вищої категорії, Московський НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца

Глаукома - Підвищений внутрішньоочний тиск - як і раніше є основною причиною необоротної сліпоти. Цим пояснюється підвищений інтересофтальмологів до даного захворювання.

Близько 20% людей старше 40 років в оссии і індустріально розвинених країнах Заходу хворі глаукомою. На жаль, захворюваність глаукомою не має тенденції до зниження. Так що питання її раннього виявлення та лікування єдуже актуальними.

Так що ж таке глаукома?

Глаукома відноситься до мультифакторної патології, тобто її розвиток зумовлений кількома причинами. В основі ж даного захворювання лежить порушення циркуляції внутрішньоочної рідини врезультаті дистрофічних змін в дренажній системі ока. Однак якщо раніше глаукома трактувалася як захворювання ока, що супроводжується лише підвищенням внутрішньоочного тиску (ВГД), то зараз все частіше про неї говорять як про оптичної нейропатії, що протікає натлі розладу регуляції офтальмотонуса. Нові уявлення формують і інший підхід до лікування глаукоми.

З сучасної точки зору, глаукома - це хронічне захворювання органа зору, яке характеризується постійним або періодичним підвищеннямВГД і супроводжується розвитком дистрофічних розладів в передніх шляхах відтоку водянистої вологи, сітківці і зоровому нерві, що призводить до різних порушень зору. Нерідко зорові функції продовжують погіршуватися навіть при нормалізації ВГД. Безпосередньо жпричиною сліпоти при глаукомі є атрофія зорового нерва.

Академік АМН А.П. Нестеров пропонує аргументовану схему патогенезу первинної глаукоми, основними ланками якої є: спадковість; зміни загального характеру (порушеннягемодинаміки, обміну речовин, нейроендокринні розлади); місцеві дистрофічні зміни; порушення гідродинаміки ока (збільшення опору відтоку внутрішньоочної рідини і підвищення офтальмотонуса); вторинні судинні і дистрофічні зміни втканинах ока і зоровому нерві.

В результаті дистрофічних змін порушується відтік внутрішньоочної рідини у структурах кута передньої камери, в трабекулярної частини дренажної системи ока. Біохімічні зміни в передній камері призводять донакопиченню продуктів перекисного окиснення ліпідів при дефіциті глютатіону як основного компонента антиоксидантної системи. Сукупність багатьох чинників, таких як гемодинамічні розлади, місцеві дистрофічні і біохімічні зміни, призводить дозатримці камерної вологи і до підвищення ВГД. Циркуляція вологи утруднюється, виникає її застій, що призводить до погіршення живлення безсудинних структур очі. В результаті глаукоатозний процес приймає хронічний повільно прогресуючий характер.

Натлі підвищення ВГД і виникає порушення кровообігу в системі, що живить зоровий нерв, розвивається глаукоматозная атрофія зорового нерва, гинуть нервові волокна і, як наслідок, втрачаються зорові функції.

Основні принципи лікуванняглаукоми

З урахуванням факторів, що ушкоджують зоровий нерв, можна намітити принаймні два напрямки в лікуванні глаукоми. Одним з таких чинників є, як відомо, підвищений офтальмотонус, який повинен бути знижений. Обов'язковою слід вважати ілікування, спрямоване на поліпшення кровопостачання та регуляцію метаболічних процесів.

Але до тих пір, поки ми не вивчимо всі ланки патогенезу глаукоми, нормалізацію офтальмотонуса слід вважати найбільш важливою в комплексному лікуванні цього захворювання.Медикаментозна гіпотензивна терапія в зв'язку з цим займає особливе місце, так як вона традиційно й виправдано передує іншим (хірургічного, за допомогою лазера і т.д.) методів лікування глаукоми.

Лікування глаукоми починають зазвичай з призначення місцевихгіпотензивних препаратів, які застосовуються, як правило, довго, роками, іноді протягом усього життя хворого.

Є з чого вибрати

Всі інстілляціонние препарати гіпотензивної дії в залежності від фармакологічних властивостей можнарозділити на кілька основних груп.

Міотікі (холіноміметичну і антихолінестеразних дії) - препарати, механізм гіпотензивної дії яких зводиться до поліпшення відтоку камерної вологи. Найбільшого поширення набув пілокарпін(Представник холіноміметіков), найчастіше використовуваний в 1-2% концентрації. Недоліком водних розчинів пілокарпіну є нетривалість їх гіпотензивної дії (зазвичай 3-5 годин).

Використання як розчинників високомолекулярнихполімерних сполук з підвищеною в'язкістю (метилцелюлоза, карбоксиметилцелюлоза, полівініловий спирт) подовжує гіпотензивну дію пілокарпіну.

Нерозчинні, насичені пілокарпіном мембрани «Окусерт» здатні рівномірно виділятипрепарат протягом 5-7 днів. Очні лікарські плівки на полімерній основі, розроблені за ініціативою співробітників Інституту ім. Гельмгольца, розчиняються в слізної рідини і здатні забезпечити пролонговану дію пілокарпіну - протягом доби. Представляєінтерес порівняльна оцінка ефективності пілокарпіну в залежності від лікарської форми. Тривалі клінічні спостереження показали високий гіпотензивний ефект системи пролонгованої дії, перш за все очних лікарських плівок, у порівнянних групхворих первинної відкритокутової глаукомою.

Існують і інші лікарські форми пілокарпіну, але вони не набули широкого поширення.

Міотікі антихолінестеразних дії (армін, фосфокол, тосмілен) для лікування глаукоми практичноне застосовуються.

Що стосується побічних дій пілокарпіну, найбільш часто застосовуваного препарату, то нерідко вказують на його катарактогенность. Однак питання освіти катаракти в глаукомной віч складний, і говорити про пілокарпіну як про препарат,безумовно викликає катаракту, було б помилково.

Адреноміметики. Серед препаратів цієї групи найбільш широке застосування знайшли адреналін, діпівалат епіфріна, клонідин, діпівефрін.

Адреналін (гідрохлорид, бітартрат або борат) дієзбудливу на адренорецептори, він застосовується в концентрації від 01-2%. НАЦІОНАЛЬНИЙ застосування адреналіну стало можливим після введення в офтальмологічну практику гоніоскопіі. Були сформульовані загальні показання для застосування адреналіну: відкритокутоваглаукома, не поєднується з гіпертонічною хворобою та ішемічною хворобою серця. Більш доцільно призначення адреналіну хворим юнацької глаукомою, глаукомою, що поєднується з міопією. Зниження ВГД пояснюється збільшенням коефіцієнта легкості відтоку на 30-40% ізменшенням продукції рідини на 20-30%.

Адреналін, проте, має низку побічних ефектів. Він розширює зіницю, може підвищувати артеріальний тиск, викликати тахікардію. З місцевих ускладнень при тривалому застосуванні відзначені блефарити, відкладенняпігменту в кон'юнктиві та ін

Незважаючи на те, що адреналін володіє дозозалежним ефектом, підвищення концентрації препарату недоцільно, оскільки це може привести до збільшення частоти ускладнень. Подальші клініко-фармакологічні дослідженняпоказали, що тільки близько 5% інстілліруемого препарату потрапляє у вологу передньої камери. Ця обставина послужила причиною для розробки пропрепаратом діпівефріна, що володіє більшою ліпофільність і здатного в 15-17 разів краще проникати через рогівку,перетворюючись там під дією естераз в активний адреналін. Це дає можливість при значному зменшенні дози препарату отримати набагато більший гіпотензивний ефект.

Проведені нами клінічні дослідження показали ефективність 01% діпівефріна вкомбінації з пілокарпіну. У хворих юнацької глаукомою без грубих аномалій розвитку переднього відрізка очного яблука діпівефрін виявився дієвим і як монопрепарат, і в комбінації з іншими гіпотензивними засобами.

Більш того, діпівефрінволодіє синергическим ефектом при використанні його разом з бета-блокаторами та пілокарпіну. Нарешті, діпівефрін є безпечним препаратом. Навіть коли його застосовують протягом тривалого терміну, важкі і несподівані побічні ефекти спостерігаються вкрай рідко.Але все ж не слід забувати, що діпівефрін викликає ті ж побічні реакції, що і адреналін, хоча і значно рідше.

Альфа-адреностимулятори. У цю групу входять ізоглаукон, клонідин, апраклонідин, Бримонідину, клофелін. Клофелін - вітчизняний аналогклонідину гідрохлориду, він відноситься до групи альфа-адреностимуляторів, впливає на адренореактіние системи і надає центральне симпатоміметичну дію. Застосовується у вигляді очних крапель 0125 025 і 05% концентрації. екомендуется хворим первинноївідкритокутовій глаукомою з ненормалізованих ВГД, що поєднується з гіпертонічною хворобою або при нормальному артеріальному тиску, але протипоказаний хворим з артеріальною гіпотонією, брадикардією і вираженим склерозом судин головного мозку. Клофелінпризначаються як монопрепарат або в комбінації з іншими гіпотензивними засобами. Однак клофелін проникає через гематоенцефалічний бар'єр і викликає загальні ускладнення (зниження артеріального тиску, сонливість, сухість у роті). Тому тривав пошукнових препаратів цього ряду.

Бета-адреноблокатори. В даний час відомо більше десяти препаратів цієї групи. В основному це невиборчі бета-адреноблокатори (тимолол-малеат, левобунолол (вістаган), бупронолол, піндоло, картеолол, надолол та ін.)Серед виборчих найбільш часто в офтальмологічній практиці застосовується бетаксолол (Бетоптік). Завдяки високій ефективності і хорошої переносимості широко використовуються також тимолол-малеат, левобунолол. В останні роки викликають інтерес гібридніадреноблокатори. Представником цієї групи є оригінальний вітчизняний препарат проксодолол, розроблений в ЦХЛС-ВНІХФІ спільно з співробітниками Московського НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца.

Багаторічні спостереження виявили ряд перевагбета-адреноблокаторів перед деякими іншими групами гіпотензивних засобів. Одноразова інстиляція препарату цього класу давала максимальне зниження ВГД - на 20-30 мм рт.ст.; навіть після доби офтальмотонус залишався, як правило, нижче початкового. Частотаінстиляції обмежувалися дворазовим введенням препарату. Бета-адреноблокатори не викликали рефракційних розладів, не впливали на гостроту зору і ширину зіниці. Ці позитивні якості забезпечили широке впровадження бета-адреноблокаторів в офтальмологічнупрактику.

Аналізуючи дані, наведені в таблиці 1 можна говорити про те, що ВГД знижується в основному завдяки значному - на 30-40% - пригнічення продукції камерної вологи. Коефіцієнт легкості відтоку (С) практично не змінювався.

Такимчином, бета-адреноблокатори є високоефективними препаратами для зниження ВГД. Тимолол і проксодолол мають більш вираженим гіпотензивним ефектом. Але вістаган і Бетоптік, на відміну від них, значно рідше викликають тахіфілаксія (звикання).

Для посилення гіпотензивного ефекту тимололу запропонована пролонгована форма препарату - 025% тімоптік-депо.

Істотною перевагою Бетоптік є можливість його використання у хворих глаукомою, що страждають серцево-легеневою патологією,коли застосування невибіркових бета-адреноблокаторів протипоказано. Більше того, є свідчення, що вказують на те, що Бетоптік володіє нейропротекторними властивостями. азработка нової очної форми (025% суспензія, Бетоптік-S та ін) робить цей препарат ще більшкомфортним.

До позитивних властивостей бета-адреноблокаторів слід віднести синергізм їх дії на ВГД в поєднанні з пілокарпіну, адреналіном, діпівефрін, клофеліном. Зазначене властивість значно розширило можливості медикаментозного лікуванняглаукоми препаратами, що знижують ВГД.

Вразливою стороною бета-адреноблокаторів є те, що зниження ВГД досягається за рахунок зниження продукції камерної вологи, відтік її практично не змінюється. А така дія небажано, тому що внутрішньоочнарідина є однією з важливих складових у забезпеченні харчування безсудинних структур ока, перш за все кришталика. Іншою особливістю бета-адреноблокаторів є звикання (тахіфілаксія) до них. Наприклад, при застосуванні тимололу тахіфілаксія досягає70-75%. Зниження концентрації препарату - один із шляхів зменшення побічних дій. Нашими дослідженнями було показано, що застосування тимололу в більш низьких концентраціях не призводить до достовірно значущого зниження його гіпотензивної активності, але при цьомузначно знижується відсоток звикання до препарату. Далі, досвід гіпотензивної терапії глаукоми показує, що зниження ВГД, обумовлене пригніченням продукції камерної вологи, менш тривало і стійко, ніж гіпотензивний ефект, викликаний поліпшенням її відтоку.Тому гостро стоїть питання про доцільність поєднаного застосування тимололу з пілокарпіну.

Нами ще в 1980 р. була розроблена і запропонована комбінація тимололу і пілокарпіну у вигляді очних лікарських плівок. Переваги виявилися очевидними:одноразове введення лікарського засобу, зменшення його дози (еквівалент 1% розчину пілокарпіну і 025% розчину тимололу-малеату) і більш виражений гіпотензивний ефект у порівнянні з ізольованим застосуванням цих препаратів, так як пілокарпін і тимолол взаємнопотенціюють один одного. При цьому слід відзначити більш фізіологічний характер гідродинамічних змін. В даний час комбінація пілокарпіну і тимололу, але у вигляді очних крапель, випускається провідними західними фармацевтичними фірмами. Такікомбіновані препарати, як фотіл і ТІМП, містять 2% пілокарпіну і 05% тимололу-малеату і вже знайшли широке застосування в практиці.

Власний досвід застосування фотіла говорить про стійке зниження ВГД при застосуванні цього препарату - воно знижується на246% від початкового рівня (табл. 2). Причому зниження тиску досягається як за рахунок поліпшення відтоку камерної вологи, так і за рахунок пригнічення її продукції. Досить значним (звуження на 52% від вихідного) виявився вплив фотіла на діаметр зіниці, що пояснюєтьсяміотичні ефектом пілокарпіну, що входить до складу препарату. Встановлено також позитивний вплив тимололу на секреторну функцію слізної залози, на що вказує проба Ширмера (зниження продукції сльози складає 435% від вихідного рівня).

Ще однимкомбінованим препаратом є нормоглаукон, що містить 2% розчин пілокарпіну і 01% розчин метіпронолола - неселективного бета-адреноблокатора. Механізм зниження ВГД при застосуванні цього препарату такий же, як і при використанні фотіла і ТІМП.

Таким чином, комбіновані препарати, що містять пілокарпін і тимолол, є ефективними антіглаукоматозних засобами і можуть використовуватися для гіпотензивної терапії глаукоми у хворих з різними стадіями захворювання. Однак підвищена концентраціяпілокарпіну обмежує застосування таких препаратів у хворих глаукомою молодого віку, а також при глаукомі, що поєднується з міопією, і у хворих з центральним помутнінням в кришталику.

Комбінований препаратом проксофелін, що складається з 1% розчинупроксодолол і 025% розчину клофеліну, розроблений співробітниками Московського НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца спільно з ЦХЛС-ВНІХФІ. Показанням для застосування проксофеліна є первинна відкритокутова глаукома з ненормалізованих ВГД і не поєднується збронхіальною астмою, артеріальною гіпотензією, брадикардією.

Як показали дослідження, монотерапія проксофеліном вельми ефективна. При цьому зниження ВГД відбувається як за рахунок поліпшення (50-70%) відтоку камерної вологи, так і за рахунок зниження (45-50%) її секреції.

З побічних ефектів проксофеліна слід вказати на незначне відчуття слабкості й сухості в роті. Однак проксофелін має менш вираженими побічними діями в порівнянні з клофеліном, для якого характерно седативну дію, вплив наартеріальний тиск.

Інгібітор карбоангідрази. Безсумнівним успіхом слід визнати розробку та впровадження в офтальмологічну практику очної форми інгібітора карбоангідрази - дорзоламіда. В якості очних крапель використовується його 2% розчин,відомий під назвою «трусопт». Трусопт при інстиляції в око пригнічує карбоангидразу в цилиарном тілі, не викликаючи загальної дії, знижуючи рівень ВГД на 20-25% від вихідного за рахунок зменшення продукції камерної вологи. Застосовується і як монопрепарат, і в поєднанні з бета-адреноблокаторами (тимолол, проксодолол, бетаксололом) 2-3 рази на добу. Препарат добре переноситься хворими.

Посилення гіпотензивного ефекту при одночасному застосуванні Трусопта і тимололу призвело до створення комбінованої форми - косопта (05% тимололу-малеату і 2% дорзоламіда). Косопт добре переноситься, призначається 2 рази на добу і має великий гіпотензивним ефектом в порівнянні з монотерапією.

Простагландини. В кінці 80-х років тривалий науковий пошук завершився розробкою принципово нового препарату - КСАЛАТАНУ. Це очні краплі, що містять як активного інгредієнта латанопрост в концентрації 50 мкг /мл. Латанопрост є ліпофільним проліками, яке не володіє біологічною активністю до тих пір, поки не піддасться ферментному гідролізу в рогівці, в результаті якого він перетворюється на біологічно активну і більше гідрофільну кислоту латанопросту.

За механізмом дії латанопроста відрізняється від інших препаратів: він знижує ВГД за рахунок посилення увеосклерального відтоку водянистої вологи більш ніж в два рази. Гіпотензивний ефект настає через 4 години і зберігається мінімум 24 години. У зв'язку з цим препарат призначається один раз на день на ніч, що представляє безперечну зручність для пацієнта.

Завдяки новому механізму дії ксалатан в концентрації 0005% ефективний як при монотерапії, так і в комбінації з іншими гіпотензивними препаратами. При тривалому застосуванні КСАЛАТАНУ до нього не розвивається звикання, препарат добре переноситься і не виявляє помітних побічних дій.

До препаратів аналогічної дії відноситься і рескула - 012% розчин унопростона.

Замість висновку

Як бачите, арсенал препаратів місцевої гіпотензивної дії не так вже й малий. Але оскільки лікування глаукоми зазвичай тривале, то до вибору лікарських засобів при цій патології повинен бути особливий підхід. Три основні моменти повинен враховувати лікар, обдумуючи майбутнє призначення: це ефективність препарату, його нешкідливість і зручність для пацієнта. При дотриманні зазначених вимог та кваліфікованому лікарського нагляду гарантується ефективне медикаментозне лікування глаукоми і як наслідок цього - збереження зорових функцій.

Стаття опублікована в журналі "Фармацевтичний вісник"




© При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове