Головна » Здоров'я від А до Я » Наукові статті » Значення санаторного етапу реабілітації в лікуванні хворих з інфарктом міокарда та артеріальною гіпертензією для відновлення працездатності

Значення санаторного етапу реабілітації в лікуванні хворих з інфарктом міокарда та артеріальною гіпертензією для відновлення працездатності

Артеріальна гіпертензія (АГ) є фактором ризику в розвитку і исходах серцево-судинних захворювань[6, 9, 12, 13]. У визначенні стадії гіпертонічної хвороби, крім величинартеріального тиску (АТ), велике значення має ураження органів-мішеней[3, 4, 11]. У той же час протягом важких форм ішемічної хвороби серця (ІХС), зокрема інфаркту міокарда (ІМ), та їх значення для розвитку кінцевих точок захворювання - постінфарктногокардіосклерозу при наявності АГ, недостатньо освітлене, незважаючи на наявність величезного потоку інформації як по ІХС, так і АГ[10, 11]. Існуюча програма по профілактиці і лікуванню АГ, як і рекомендації Європейського товариства кардіологів та Асоціації кардіологів Україниз діагностики та лікування ІХС, гострих її форм і стабільної стенокардії, не передбачає поєднання цих патологій для ефективної реалізації відновного лікування і особливо відновлення працездатності.

При наявності АГ у хворих з ІМ доцільновивчати фактичне досягнення цільових рівнів АТ, значення при цьому моніторування АТ, а також особливості виконання фізичних навантажень.

Мета роботи - Виявлення найбільш значущих чинників при оцінці відновлення працездатності у хворих зінфарктом міокарда та артеріальною гіпертензією.

Матеріал і методи

Обстежено 61 хворий з гострим ІМ і гіпертонічною хворобою II-III стадії. Хворі були направлені з відділення інфаркту міокарда та відновлювального лікування Національногонаукового центру "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" для проходження санаторного етапу реабілітації в реабілітаційне кардіологічне відділення санаторію "Україна" (Ворзель). Терміни спостереження - з третього тижня від початку розвитку ІМ до закінчення санаторногоетапу (6-7 тижні від початку розвитку ІМ). У спостереження включали переважно чоловіків (51 чоловік і 10 жінок), вік хворих склав в середньому (5630 ± 096) року при середньому ризик перебігу ІХС[1, 4].

У 48 (787%) пацієнтів розвинувся ІМ з зубцем Q, у 13 (213%) - ІМ без зубця Q. ІМпередньої локалізації мав місце у 35 (574%) хворих, задньої - у 18 (295%), передньо-задній - у 8 (131%). Повторний ІМ відзначали у 5 хворих. Аневризма лівого шлуночка (ЛШ) сформувалася у 4 пацієнтів. Гостру лівошлуночкова недостатність (II-IV стадії за Killip) у гострий період ІМвиявляли у 8 пацієнтів. Стенокардію до ІМ спостерігали у 15 пацієнтів.

У 12 (197%) пацієнтів в перші години розвитку ІМ проводили системний тромболізис, у 12 (197%) - ургентну коронароангіографію (з подальшою установкою стентів у 7 (115%) хворих). Фармакологічне лікуваннявключало b-адреноблокатори (бісопролол у дозі 25-10 мг /добу, метопролол - 25-125 мг /добу) - у всіх хворих, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) (периндоприл - 4 - 8 мг /добу, еналаприл - 10 -40 мг /добу) - у 53 (868%) хворих, аспірин або клопідогрель - у всіх пацієнтів,нітрати в добовій дозі 20-40 мг - у 38 (81%) пацієнтів, антагоністи кальцію (амлодипін - 5-10 мг /добу) - у 9 (21%) хворих, сечогінні - у 16 ??(30%) хворих, статини ( симвастатин в добовій дозі 10-40 мг) - у 25 (53%) хворих.

Групу порівняння склали 20 хворих з ІМ, але без АГ, зсереднім ризиком перебігу ІХС[5], Не відрізнялися за основними клініко-анамнестичними показниками і обстежених в ті ж терміни, що і група хворих з АГ.

Відбір пацієнтів на санаторний етап реабілітації здійснювали відповідно до наказу МОЗ України № 206 від30.12.1992 р., що враховує особливості клінічного перебігу захворювання[7]. Добове моніторування АТ (ДМАТ) за допомогою апарату "АВ М-04" ("Meditech", Угорщина) проводили двічі: 1-е дослідження - протягом першої доби перебування в санаторії, 2-е дослідження - на 20-21-а доба .Моніторування здійснювали за стандартним протоколом кожні 15 хв у денний час (06.00-22.00) і кожні 30 хв у нічний час (22.00-06.00). Отримані дані з обчисленням досліджуваних показників аналізували з використанням програмного забезпечення даного апарату.ассчітивалі показники СМАД: середньодобове (на добу), денне (д), нічний (н) систолічний (САТ) і діастолічний (ДАТ) АТ, частоту скорочень серця (ЧСС), індекси варіабельності (стандартне відхилення - СО) САД і ДАТ, індекс часу (ІВ) САД і ДАД.

Згідно методичнимрекомендаціям[2], Нормальні показники середньодобового АТ не повинні перевищувати 125/80 мм рт. ст., ІВ САД дожен бути менше 20%, ИВ ДАТ - менше 15%. Добовий індекс повинен становити 10-20%, денна варіабельність САД не повинна перевищувати 15 мм рт. ст., ДАТ - 14 мм рт. ст., нічнаваріабельність САТ - 15 мм рт. ст., ДАТ - 12 мм рт. ст.

Оцінку основних параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили в кінці стаціонарного періоду (на 3-му тижні від розвитку ІМ) на ультразвуковому сканері "Medison Saa-9900" (Південна Корея). Визначали наступні параметриехокардіографії: конечнодіастоліческій (КД) і конечносістоліческій (КС) розмір, конечнодіастоліческій (КДО), конечносістоліческій (КСВ) і ударний (УО) об'єм, фракцію викиду (ФВ) ЛШ, масу міокарда (ММ) ЛШ, розміри лівого передсердя (ЛП), правого шлуночка (ПШ), а такожтовщину задньої стінки ЛШ і міжшлуночкової перегородки в діастолу. Індекс ММ (ІММ) обчислювали як відношення ММ ЛШ /ППТ, де ППТ - площа поверхні тіла. На наявність гіпертрофії ЛШ вказував ІММ більше 125 г/м2 у чоловіків і 110 г/м2 - у жінок. Також визначали ставлення КСВ /УО.

Для оцінки переносимості фізичного навантаження виконували пробу на велоергометрі "ВЕ-02", відповідно до рекомендацій ВООЗ. Велоергометрію (ВЕМ) проводили на 6-7-му тижні розвитку ІМ відразу після закінчення санаторного етапу. Навантаження починали з потужності 25 Вт з тривалістюкожного ступеня 5 хв, з поступовим підвищенням на 25 Вт кожного ступеня до досягнення ішемічних проявів на ЕКГ і /або стенокардії, а також при досягненні потужності 100-125 Вт або субмаксимальної порогової навантаження. Використовували загальноприйняті критерії зупинки навантаження. Впротягом 10 хв вивчали відновлення після ВЕМ з визначенням часу реституції.

езультати та їх обговорення

За результатами СМАД, проведеного у 58 хворих на початку санаторного етапу на 3 - 4-му тижні розвитку ІМ, у 38 (655%) пацієнтів (1-я група)середньодобові показники САТ і ДАТ були нормалізованими (не більше 125/80 мм рт. ст.), у 20 (345%) хворих (2-я група) - перевищували рекомендовані величини (125/80 мм рт. ст.). Аналіз даних СМАД показав, що добовий профіль АТ "non-dipper" спостерігали у 30 (517%) пацієнтів, "night-peacker" - у 14 (241%), Нормальний добовий профіль АТ - у 14 (241%). Серед хворих з неоптимізованих середньодобовими показниками АТ переважали особи з добовим профілем "non-dipper" і "night-peacker" (18 з 20 хворих) і лише у 2 із 20 відзначали нормальний добовий профіль ("dipper"). У групі хворих здосягнутим цільовим рівнем АТ дещо частіше (у 1/3) виявляли нормальний добовий профіль, але у більшості (2/3 хворих) зберігався порушений добовий ритм ("non-dipper" і "night-peacker"). Таким чином, при неоптимізованих добовому АД переважна кількість хворих малопорушений добовий профіль АТ. Найбільш інформативними ознаками, крім перевищення цільових значень САТ і ДАТ, при добовому моніторуванні були показники ИВ САД і ДАД і варіабельності САД (СО).

Порівняльний аналіз показав, що в 1-й групі дані, визначенів стаціонарі, достовірно не відрізнялися від величин, отриманих при надходженні в санаторій. Так в 1-й групі при виписці із стаціонару САД склало (12105 ± 175), ДАТ - (7644 ± 096) мм рт. ст., при надходженні в санаторій - відповідно (1281 ± 20) і (807 ± 14) мм рт. ст. У 2-й групі привиписці із стаціонару офісні показники САТ і ДАТ склали відповідно (13105 ± 261) і (8184 ± 159) мм рт. ст., при надходженні в санаторій - відповідно (1505 ± 56) і (896 ± 307) мм рт. ст. Таким чином, рівень офісного АТ у 2-й групі був достовірно вище, ніж в 1-й, як при виписці зстаціонару, так і при вступі в санаторій.

З урахуванням офісних величин АТ і результатів СМАД в санаторії була проведена корекція медикаментозного лікування. Середні добові дози b-адреноблокаторів були збільшені для бісопрололу з (531 ± 11) до (594 ± 104) мг /доб,метопрололу - з (625 ± 73) до (682 ± 83) мг /доб, еналаприлу - з (190 ± 29) до (211 ± 23) мг /на добу, в разі включення амлодипіну середні дози склали (95 ± 05) мг /сут.

Згідно з даними повторного моніторування, оптимізувати АД вдалося у 10 з 20 хворих 2-ї групи. Однак у 12 хворих 1-йгрупи (з оптимізованим АТ) при повторному моніторуванні показники перевищували 125/80 мм рт. ст. При цьому спостерігали зростання варіабельності САД з окремими низькими величинами (менше 100 мм рт. Ст.), Що не дозволяло збільшити добові дози антигіпертензивних препаратів.

При вивченні показників внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих 2-ї групи виявлено більший ІММ ЛШ за рахунок більшої товщини міжшлуночкової перегородки, більшу величину лівого передсердя, при відсутності достовірних відмінностей ФВ і об'ємних показників ЛШ.

Принагрузочном тестуванні, проведеному у 61 пацієнта, 30 (492%) хворих виконали дозоване фізичне навантаження на велоергометрі і досягли порогової потужності 100-125 Вт (виконана робота - (7427 ± 229) кДж), у 16 ??(26 , 2%) хворих толерантність до фізичного навантаження (ТФН) склала75 Вт (виконана робота - (4425 ± 075) кДж) і у 15 (246%) хворих - 50 Вт (виконана робота - (2062 ± 187) кДж).

У хворих з низькою (50 Вт) переносимістю фізичного навантаження відзначали найбільшу потребу міокарда в кисні за показником DДП /А.

Для виявленняособливостей проведення проби з дозованим фізичним навантаженням показники хворих з ІМ і супутньої АГ зіставляли з такими у пацієнтів групи порівняння - з ІМ без АГ.

При середньому ступені ризику перебігу ІХС після перенесеного ІМ наявність АГсупроводжується меншою економічністю виконання одиниці роботи (за показником DДП /А) за рахунок більшого рівня порогового САД. У наших попередніх роботах було показано, що у хворих після перенесеного ІМ з супутньою АГ, навіть при повній реваскуляризації міокарда здопомогою операції аортокоронарного шунтування, економічність виконання одиниці роботи нижче, ніж у хворих, які перенесли ІМ без АГ[8].

Для оцінки ефективності санаторного етапу реабілітації у хворих з ІМ і супутньої АГ враховували як дані СМАД, так ірівень залишкової працездатності, що визначається за ТФН на велоергометрі. З урахуванням цих даних через 6-7 тижнів захворювання 459% хворих мали нормалізоване АТ і ТФН, що перевищує рівень виконання легкої роботи.

Таким чином, у хворих з ІМ і супутньої АГ принадходженні на санаторний етап лікування досягнення цільового рівня АТ спостерігали у 2/3 хворих. При цьому відзначали порушений добовий профіль АТ (з переважанням "night-peacker", "non-dipper"). Оптимізація АТ до рекомендованих величин при середньому ризику перебігу захворювання у хворих зІМ[5]відбувається при відсутності вираженої гіпертрофії ЛШ. Однак при цьому зберігається менш економічний режим виконання фізичних навантажень, що характеризується великим споживанням О2 на одиницю виконаної роботи, що оцінюється за показником DДП /А. МоніторингАД дозволяє скоригувати медикаментозне лікування АГ у 30% хворих за рахунок збільшення доз інгібіторів АПФ і додавання антагоністів кальцію (амлодипіну). Незважаючи на проведене лікування після ІМ не вдається досягти рекомендованого добового ритму АТ із збереженням убільшості хворих профілю "non-dipper" і "night-peacker".

Фактори ремоделювання ЛШ (наявність гіпертрофії і дилатації ЛШ), порушення добового ритму АТ, що мають несприятливий прогноз для перебігу захворювання[3,4], Особливості енергетичного режиму роботи після ІМ принаявності АГ повинні враховуватися в оцінці відновлення працездатності у цієї категорії хворих.

До кінця третього місяця від розвитку ІМ повернення до виконання роботи вище рівня легкої (більше 35 ккал /хв) може бути рекомендований у 459% хворих при переносимостінавантаження на рівні I-II функціонального класу і досягненні цільового рівня артеріального тиску.

Висновки

Відновлення працездатності після перенесеного інфаркту міокарда у хворих з середнім ризиком перебігу ішемічної хвороби серця залежить від результатівпроведеного антигіпертензивного лікування.

Виконання фізичного навантаження при артеріальній гіпертензії супроводжується зниженням економічності роботи за рахунок більшої потреби міокарда в кисні на одиницю виконаної роботи.

Навіть при забезпеченніконтролю артеріального тиску досягнення цільового добового рівня артеріального тиску відбувається тільки у 66% хворих, але при цьому у більшості з них зберігається порушений профіль добового артеріального тиску.

Найкращі результати з оптимізаціїартеріального тиску отримані у пацієнтів без гіпертрофії лівого шлуночка.

Збереження коронарного резерву на рівні I-IІ функціонального класу в поєднанні з оптимізованим добовим рівнем артеріального тиску відмічено у 459% хворих, яким може бутирекомендований повернення до праці на початку третього місяця від розвитку інфаркту міокарда.

Література

1.Амосова Е.Н. екомендаціі Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування стабільної стенокардії: що нового? //Терапія. - 2006. - № 11. - С. 5-12.

2.Значеніе добовому моніторування артеріального лещата для діагностікі и Лікування артеріальної гіпертензії: Методичні рекомендації. - К., 2002.

3.Мазур Е.С. Взаємозв'язок структурно-функціональних особливостей лівого шлуночка серця та добового профілю артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу //ос. кардіол. журн. - 1999. - № 6. - С. 4-15.

4.Мазур Е.С., Мазур В.В., Богданова Є.К. Вплив ішемічної хвороби серця на стан лівого шлуночка і добовий профіль артеріального тиску у хворих з артеріальною гіпертензією //Кардіологія. - 2003. - № 2. - С. 9-11.

5.Медічна Реабілітація хвороби після гостра Порушення коронарного кровообігу: Методичні рекомендації. - К., 2004. - 16 с.

6. язання А.С., Аракелянц А.А., Юренев А.П. Гіпертонічної серце: стан проблеми //Клніческая медицина. - 2003. - № 6. - С. 15-18.

7.Санаторний етап реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця /Под ред. В.А. Боброва, І.К. Следзевской. - К.: Здоров'я, 1995. - 110 с.

8.Следзевська І.К., Бабій Л.М., Ліповецькій А.М. Оптимізація артеріального лещата в Період реабілітації у хвороби з інфарктом міокарда и супутньо артеріальною гіпертензією //Укр. кардіол. журн. - 2006. - № 3. - С. 20-23.

9.Чазова І.Є., Дмитрієв В.В., Толпигіна С.Н., отов Л.Г. Структурно-функціональні зміни міокарда при артеріальній гіпертензії та їх прогностичне значення //Тер. архів. - 2002. - № 9. - С. 50-56.

10.Froelicher E.S. Usefulness of exercise testing shortly after myocardial infarction for predicting 10-year mortality //Amer. J. Cardiology. - 1994. - Vol. 74 № 4. - P.318-323.

11.Karlson B.W., Bang A., Herlitz Y. Five year prognosis in hypertensives with acute myocardial infarction //Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17 (Suppl.). - P. 1873.

12.Koren M., Richard B., Devereux R.V. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension //Ann. Intern. Med. - 1991. - Vol. 114. - P. 345-352.

13.Levy D., Garrison R.L., Savage D.D. et al. Prognostic implications et echocardiographycally determined left ventricular mass in the Framingam Heart Study //New Engl. J. Med. - 1990. - Vol. 332. - P. 1561-1566.

14.Verdecchia P., Schillaci Y., Borgioni G. et al. Adverse prognostic significance of concentric remodelling of left ventricle in hypertensive patient with normal left ventricle mass //Y. Amer. Coll. Cardiology. - 1995. - Vol. 25. - P. 871-878.

А.Н. Липовецький, Л.Н. Бабій, І. К. Следзевская.

Санаторій "Україна" ЗАТ "Укрпрофоздоровниця", м. Ворзель.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. Акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.

Укркардіо





© При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове