Головна » Здорове життя » Жіноче здоров'я » Вагітність і пологи » Організація медичної допомоги новонародженим у перинатальному центрі

Організація медичної допомоги новонародженим у перинатальному центрі

Зарубіжний досвід і логіка розвитку подій підказують необхідність переходу до новоїдля нашої країни організаційній формі охорони материнства і дитинства - перинатальним центрам.

Ця форма є найбільш прогресивною і перспективною. Адже інтенсивна терапія в таких установах, де концентруються вагітні високого ризику і,отже, транспортування здійснюється in utero, починається на рівні плоду та продовжується безпосередньо після народження у відділенні інтенсивної терапії. Тільки одна ця організаційна захід дозволяє більш ніж в 2 рази знизити смертність серед новонароджених здуже низькою масою тіла.

Відомо також, що в нашій країні більше половини пацієнтів, які померли в неонатальному періоді, гинуть в 1-у добу життя.

Таким чином, організаційна стратегія в обговорюваної проблеми полягає в максимальному наближеннівисококваліфікованої реанімації та інтенсивної терапії до перших хвилинах і годинах життя.

Хоча первинна допомога і реанімація новонародженим незалежно від організаційного рівня родопомічної установи виявляється за єдиною схемою, протенайбільші можливості для її ефективного здійснення є у перинатальному центрі.

При наданні первинної і реанімаційної допомоги новонародженому необхідно строго дотримувати наступну послідовність дій:

  • прогнозуваннянеобхідності реанімаційних заходів та підготовка до їх виконання;
  • оцінка стану дитини відразу після народження;
  • відновлення вільної прохідності дихальних шляхів;
  • відновлення адекватного дихання;
  • відновлення адекватноїсерцевої діяльності;
  • введення медикаментів.
  • Процес підготовки включає в себе:

  • Створення оптимальної температурного середовища для новонародженої дитини (підтримка температури повітря в пологовому залі і в операційній не нижче 24° С і установка джерела променистого тепла, заздалегідь нагрітого).
  • Підготовку реанімаційного обладнання, розміщеного в операційній і доступного для використання при першій необхідності.
  • Обсяг первинної допомоги та реанімації залежить від стану дитинивідразу після народження.
  • При вирішенні питання про початок лікувальних заходів необхідно оцінити вираженість ознак живонароджених, до яких відносяться самостійне дихання, серцебиття, пульсація пуповини і довільні рухи м'язів. При відсутності всіхзазначених чотирьох ознак дитина вважається мертвонародженою і реанімації не підлягає.
  • Якщо у дитини відзначається хоча б одна з ознак живонародження, йому необхідно надати первинну і реанімаційну допомогу. Обсяг і послідовність реанімаційнихзаходів залежать від вираженості трьох основних ознак, що характеризують стан життєво важливих функцій новонародженого: самостійного дихання, частоти серцевих скорочень і кольору шкірних покривів.
  • еанімаціонние заходи полягають в наступному.Після фіксації часу народження дитини, приміщення його під джерело променистого тепла, обтирання теплою пелюшкою новонародженому надають положення зі злегка закинутою головою на спині з валиком під плечима або на правому боці і проводять відсмоктування спочатку вмістуротової порожнини, потім носових ходів. При використанні електровідсмоктувача розрідження не повинно перевищувати 01 атм. (100 мм рт. Ст.). Катетером не можна торкатися задньої стінки глотки щоб уникнути асфіксії. Якщо навколоплідні води забарвлені меконієм, то відсмоктування вмісту ротовоїпорожнини і носових ходів потрібно зробити вже при народженні голівки, а після народження дитини необхідно провести пряму ларингоскопію і санувати трахею через інтубаційну трубку. Через 5 хвилин після народження з метою зменшення ймовірності апное і брадикардії слідпровести відсмоктування вмісту з шлунку.
  • Далі виробляється оцінка дихання. У сприятливому варіанті це буде регулярне спонтанне дихання, що дозволяє оцінити частоту серцевих скорочень. Якщо вона вища 100 уд /хв, оцінюється забарвлення шкірних покривів. Ввипадку ціанотичний шкіри проводиться інгаляція кисню і продовжується спостереження за новонародженим.
  • Якщо дихання відсутнє або нерегулярно, то необхідно провести штучну вентиляцію легень мішком «Амбу» 100% киснем протягом 15-30 с. Таке жзахід проводиться і при спонтанному диханні, але вираженої брадикардії (число серцевих скорочень менше 100 уд /хв).

    У більшості випадків масочная вентиляція ефективна, але вона протипоказана при підозрі на діафрагмальну грижу.

    Маскунакладають на обличчя дитини таким чином, щоб верхня частина обтуратора лягла на перенісся, а нижня - на підборіддя. Після перевірки герметичності накладення маски необхідно стиснути мішок 2-3 рази всією кистю, спостерігаючи при цьому за екскурсією грудної клітки. Якщоекскурсія останньої задовільна, необхідно приступити до проведення початкового етапу вентиляції при частоті дихання 40 уд /хв (10 вдихів за 15 с).

    У тих випадках, коли масочная штучна вентиляція легенів триває більше 2 хв, слід ввести в шлунокчерез рот стерильний шлунковий зонд № 8 (зонд більшого діаметра порушить герметичність дихального контуру). Глибина введення дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і далі - до мечоподібного відростка.

    За допомогою шприца ємністю 20 мл через зонд необхідно плавновідсмоктати вміст шлунка, після чого зонд фіксують лейкопластиром на щоці дитини і залишають відкритим на весь період масочної вентиляції легенів. При збереженні здуття живота після завершення штучної вентиляції доцільно залишити зонд в шлунку доліквідації ознак метеоризму.

    При двосторонньої атрезії хоан, синдромі П'єра Обена, неможливості забезпечити вільну прохідність верхніх дихальних шляхів при правильному укладанні дитини в ході масочної вентиляції слід використовувати воздуховод, якийповинен вільно поміщатися над мовою і діставати до задньої стінки глотки. Манжета при цьому залишається на губах дитини.

    Якщо після первинної масочної вентиляції число серцебиття більше 100 уд /хв, то слід дочекатися спонтанних дихальних рухів,після чого припинити штучну вентиляцію легенів.

    При брадикардії нижче 100 але вище 80 уд /хв масочная штучна вентиляція легень повинна проводитися протягом 30 с, після чого знову оцінюють число серцевих скорочень.

    При брадикардії нижче 80 уд /хвпоряд з масочної штучною вентиляцією легень необхідно проводити непрямий масаж серця протягом тих же 30 с.

    Непрямий масаж серця може бути проведений одним із двох способів:

  • за допомогою двох пальців (вказівного і середнього чисереднього і безіменного) однієї кисті;
  • за допомогою великих пальців обох кистей, охоплюючи ними грудну клітку пацієнта.
  • В обох випадках дитина повинна знаходитися на твердій поверхні і натискання на грудину слід здійснювати на межі середньої танижньої третини з амплітудою 15-20 см і частотою 120 уд /хв (два стиснення в секунду).

    Штучна вентиляція легенів під час масажу серця проводиться з частотою 40 циклів у 1 хв. При цьому стиснення грудини необхідно здійснювати тільки в фазу видиху при співвідношенні «вдих /натискання грудини »- 1:3. При проведенні непрямого масажу серця на фоні масочної штучної вентиляції легенів обов'язково введення шлункового зонду для декомпресії.

    Якщо після чергового контролю за частотою серцебиття, зберігається брадикардія менше 80уд /хв, показані інтубація трахеї, продовження штучної вентиляції легень, непрямого масажу серця і введення ендотрахеально 01-03 мл /кг адреналіну в розведенні 1:10 000.

    Якщо при проведенні штучної вентиляції легень через інтубаційну трубку єможливість контролювати тиск у дихальних шляхах, то перші 2-3 вдиху слід виконувати з максимальним тиском на вдиху 30-40 см вод. ст. Надалі тиск на вдиху повинна становити 15-20 см вод. ст., а при меконіальної аспірації 20-40 см вод. ст., позитивнетиск в кінці видиху - 2 см вод. ст.

    Через 30 с знову проводиться контроль за частотою серцевих скорочень. Якщо пульс частіше 100 уд /хв, непрямий масаж серця припиняється, а ШВЛ триває до появи регулярного дихання. У тому випадку, коли пульс залишається менше 100уд /хв, ШВЛ і непрямий масаж серця тривають і катетерізіруют пупкова вена, в яку вводиться 01-03 мл /кг адреналіну в розведенні 1:10 000.

    Якщо брадикардія зберігається і є ознаки гіповолемії при триваючих штучної вентиляції легенів інепрямому масажі серця, необхідно починати внутрішньовенну інфузію ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% альбуміну в дозі 10 мл /кг, а також 4% розчину бікарбонату натрію з розрахунку 4 мл /кг за 1 хв. При цьому швидкість введення - 2 мл /кг за 1 хв (не швидше ніж за 2 хв).

    Застосування гідрокарбонату натрію доцільно тільки на тлі адекватної ШВЛ при реанімації дітей, які постраждали від тривалої гіпоксії. При гострій інтранатальної гіпоксії його введення не виправдано.

    еанімацію в пологовому залі припиняють, якщо протягом 20хв після народження на фоні проведення адекватних реанімаційних заходів у дитини не відновлюється серцева діяльність.

    Позитивний ефект від реанімаційних заходів, коли протягом перших 20 хв життя відновлюються адекватне дихання,нормальна ЧСС і колір шкірних покривів, служить підставою для припинення реанімації та переведення дитини у відділення інтенсивної терапії і реанімації для подальшого лікування. Туди ж переводяться і пацієнти з неадекватним самостійним диханням, шоком, судомами ірозлитим ціанозом. При цьому штучна вентиляція легенів, розпочата в пологовому залі, не припиняється. У відділенні реанімації та інтенсивної терапії проводять комплексне лікування за принципами інтенсивної посіндромно терапії.

    Як правило, основну масу пацієнтіввідділення реанімації та інтенсивної терапії складають маловагі, недоношені з дуже низькою і екстремально низькою масою тіла, а також доношені діти в критичному стані, при якому втрачена або значно порушена одна або кілька життєво важливих функційорганізму, що вимагає або їх штучного поповнення, або суттєвої терапевтичної підтримки.

    асчети показують, що на кожну 1000 вагітностей, що завершилися пологами, реанімаційно-інтенсивна допомога потрібна в середньому 100 новонародженим. Потреба вреанімаційно-інтенсивних ліжках при умові зайнятості ліжкового фонду на 80-85% і тривалості перебування на ліжку від 7 до 10 днів становить 4 ліжка на кожну 1000 живонароджених дітей.

    Існує й інший варіант розрахунку в залежності від чисельності населення: принаселенні 025; 05; 075; 10 і 15 млн. потреба в реанімаційних ліжках для новонароджених становить відповідно 4 8 11 15 і 22 а в лікарях для надання цілодобової допомоги - 1; 15; 2 3 4. Досвід показує, що недоцільно утримувати малокоечние, малопотужні відділенняреанімації та інтенсивної терапії.

    Оптимальний ліжковий складу 12-20 місць, при цьому одна третина - реанімаційні і дві третини - інтенсивні ліжка.

    При організації відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених повинен бути передбачений наступний набірприміщень: реанімаційно-інтенсивні зали, ізолятори, експрес-лабораторія, кімнати для лікарського, сестринського персоналу, для батьків і для зберігання медичної апаратури. Обов'язково виділення санітарної зони, а також зони для обробки та перевіркипрацездатності апаратури.

    Дуже важливо розробити «брудний» і «чистий» маршрути для руху апаратури і відвідувачів.

    Сучасні нормативи площі на одне реанімаційно-інтенсивне місце становлять від 75 до 11 м2. В оптимальному варіанті доцільномати ще по 11 м2 площі на кожне реанімаційне місце для зберігання апаратури та витратного матеріалу.

    Основою лікувального місця є інкубатор - мінімум 15 л на одне місце для пацієнта. Співвідношення стандартних та інтенсивних (серво-контроль, подвійна стінка)моделей інкубаторів 2:1.

    Комплект лікувальної апаратури на кожне місце складається з респіратора для тривалої ШВЛ, відсмоктування для аспірації слизу, двох інфузійних насосів, лампи для фототерапії, наборів для реанімації, дренування плевральних порожнин,замінного переливання крові, катетерів (шлункових, пупкових), наборів голок-»метеликів» і підключичних катетерів.

    Крім того, у відділенні повинні бути реанімаційний стіл із джерелом променевого тепла і сервоконтролем, компресори для забезпечення стисненим повітрям ікисневі установки.

    В комплект діагностичної апаратури на кожне робоче місце входять:

  • монітор спостереження за частотою серцебиття і дихання;
  • монітор для контролю артеріального тиску;
  • монітор для транскутанноговизначення напруги кисню і вуглекислого газу в крові;
  • пульсооксіметр для моніторингу насичення гемоглобіну киснем;
  • температурний монітор.
  • Необхідний також загальний на відділення набір діагностичних приладів, що включаєтранскутанної білірубінометр (типу «Білітест-М») для визначення та моніторування рівня білірубіну безкровним способом, прилад типу «Білімет» для визначення білірубіну мікрометодом в крові, апарати для визначення КОС, електролітів, глюкози, гематокритноецентрифугу, портативний рентгенівський апарат, ультрасонографічних апарат, трансілюминатор.

    Важливим елементом організації відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених є штатний розклад (лікар анестезіолог-реаніматолог з розрахунку 1цілодобовий пост на 6 ліжок у відділенні реанімації та інтенсивної терапії новонароджених). Мінімальна розклад включає пост медичних сестер (475 ставки) на 2 ліжка, пост лікарський (475 ставки) - на 6 ліжок, пост молодших медичних сестер (475 ставки) - на 6 ліжок. Крім того,повинні бути передбачені посади завідувача відділенням, старшої медичної сестри, процедурної медичної сестри, лікаря-невропатолога, лікаря-лаборанта і 45 ставки лаборантів для цілодобового обслуговування експрес-лабораторії.

    Зарубіжний досвідпоказує, що оптимальним для відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених є наступний кількісний лікарський склад: на 4 ліжка 5 ставок лікаря; на 8 - 75; на 11 - 10; на 15 - 15; на 22 - 20 лікарів.

    Співвідношення медичних сестер до хворих, що знаходяться вкритичному стані, 1:1 а для пацієнтів, які потребують інтенсивної терапії, 1:3. На 20 реанімаційно-інтенсивних ліжок потрібно 50 медичних сестер. Важливо передбачити так звану кавову медичну сестру, яка в разі необхідності може підмінити свою колегу при її короткочасних вимушених отлучках.

    Показання до вступу у відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених.

    еспіраторние порушення (синдром дихальних розладів, меконіальний аспірація, діафрагмальна грижа, пневмоторакс, пневмонія).

    Низька маса тіла при народженні (2000 г і менше).

    Важка неонатальна інфекція бактеріальної та вірусної етіології.

    Важка асфіксія при народженні.

    Судомний синдром, церебральні порушення, включаючи внутрішньочерепні крововиливи.

    Метаболічні порушення, гіпоглікемія, електролітні порушення і ін

    Серцево-судинна недостатність. При зазначених ситуаціях мова, як правило, йде про пацієнтів, стан яких визначається як важкий або критичний.

    Однак у всіх родопомічних закладах завжди є достатньо велика група новонароджених з високим ризиком перинатальної патології (це найвищий показник страждання плода, обтяжений акушерський анамнез у матері, летальні результати для плода та новонародженого при попередніх вагітностях) і з неважкими формами соматичних і неврологічних захворювань.

    Для таких пацієнтів повинен бути розгорнутий блок (пост) групи високого ризику. азделеніе потоків новонароджених дозволяє поліпшити якість лікування, відкриває можливість для маневру в неординарних ситуаціях.

    Як відомо, більшу частку в структурі перинатальної захворюваності та смертності становить патологія, яка у звітній документації формулюється як «внутрішньоматкова гіпоксія та асфіксія при народженні». Іншими словами, у більшості хворих новонароджених спостерігається симптомокомплекс порушення мозкового кровообігу. Тому включення невропатолога в штат відділення інтенсивної допомоги новонародженим стає абсолютно необхідним.

    Доліковування, виходжування і первинна реабілітація новонароджених, які залишилися живими в екстремальних умовах патології неонатального періоду, проводять у відділенні патології доношених і недоношених новонароджених, звідки велика частина пацієнтів йде додому. Спостереження за ними продовжує консультативна поліклініка перинатального центру, завершуючи цикл надання перинатальної допомоги.





    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове