Перинатальна смертність

Об'єктивна інформація про рівень і структуру перинатальної патології та її динаміці є основою для порівняльного аналізу стану здоров'я новонароджених, а такожпланування матеріальних і кадрових ресурсів при здійсненні необхідних лікувально-оздоровчих заходів. До перинатальної патології прийнято відносити патологічні стани плода та новонародженого, виявлені в перинатальному періоді незалежно від терміну їхвиникнення.

Для отримання порівнянних статистичних даних при вивченні зазначеного виду патології необхідні єдині методичні підходи до їх обліку. Одним з інструментів забезпечення порівнянності матеріалів про здоров'я населення, поширеностіокремих видів патології як в межах однієї країни, так і в міжнародному масштабі, є Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям (МКБ-10 1995).

Перинатальна патологія представлена ??самостійним XVI класом -«Окремі стани, що виникають у перинатальному періоді»; в ній містяться також стандарти і вимоги до реєстрації мертвонароджень, перинатальної, неонатальної та малюкової смертності.

Перинатальний період починається з 22-ї повного тижня (154-го дня)внутрішньоутробного життя плода (в цей час в нормі маса тіла плода становить 500 г) і закінчується через 7 повних днів після народження.

Для міжнародної порівнянності країни повинні подавати до ВООЗ статистичні дані, в яких чисельник і знаменник всіхпоказників і співвідношень обмежується тільки плодами і немовлятами з масою тіла 1000 г і більше; при відсутності інформації про масу вказують термін вагітності (28 повних тижнів) або довжину тіла (35 см від верхівки тім'я до п'ят). Втрати народжених з масою тіла 500-999 грекомендовано враховувати на рівні національної статистики.

Особливість даного виду патології полягає в багатофакторності впливу на стан плода та новонародженого, тривалості вагітності, екстрагенітальної та акушерської патології матері, а також динамікирозвитку самого плода. Це необхідно враховувати як при аналізі рівня, структури і причинно-наслідкових зв'язків перинатальної патології, так і при розробці заходів щодо її профілактики.

Для розробки заходів профілактики перинатальної патології на рівніадміністративної території доцільно використовувати узагальнені найменування патологічних станів матері і плоду (родова травма; дихальні і серцево-судинні порушення, що виникають у перинатальному періоді; інфекції, специфічні для перинатальногоперіоду, та ін; ураження плода та новонародженого, зумовлені станами матері, не пов'язаними з цією вагітністю, та ін.) Детальні угруповання перинатальної патології необхідні для поглибленого вивчення її окремих форм (родова травма: родова травма ЦНС,родова травма скелета та ін.)

Для відображення багатофакторності перинатальної патології при її аналізі доцільно створювати перехресні таблиці, в яких по вертикалі позначають фактори материнського походження, ускладнення вагітності, пологів,післяпологового періоду; по горизонталі - ураження плода та новонародженого. Вплив тривалості вагітності, особливостей фізичного розвитку плода при зазначеному перехресному поєднанні материнських і плодових поразок можна відобразити в таблицях, побудованих окремодля доношених, недоношених, маловагих, відповідно до гестаційним терміном і т. д.

При такому підході вдається отримати комплексну інформацію про перинатальної патології, що включає фізичний розвиток дитини, стан здоров'я матері, особливості перебігувагітності та пологів.

З урахуванням викладених вище загальних принципів методології вивчення перинатальної патології нижче більш детально розглянуті питання, що стосуються перинатальної смертності.

Перинатальна смертність включає мертвонароджуваність (смертьнаступила до пологів або в пологах) і ранню неонатальну смертність (смерть наступила протягом 168 годин після народження дитини). Показник обчислюють по окремих адміністративних територіях (республіка, область, край, місто, район) за календарний рік, 6 міс, квартал згіднозагальноприйнятою методикою. Методика розрахунку перинатальної смертності та її компонентів наведена нижче.

Мертвонароджуваність складається з двох компонентів: антенатальної (смерть настала до початку родової діяльності) та інтранатальної (смерть наступила в пологах). Нижченаведено розрахунок цих показників.

За допомогою зазначених інтенсивних показників можна оцінити рівень (частоту, поширеність) мертвонароджень, смерті дітей в ранньому неонатальному і перинатальному періодах серед популяційних груп всіх народжених і дітей,народжених живими, в тому числі недоношеними, а також якість медичної допомоги вагітним, породіллям та новонародженим. Показники дозволяють порівняти рівень мертвонароджуваності, ранньої неонатальної та перинатальної смертності на різних адміністративних територіях.

Динаміка показника перинатальної смертності свідчить про якість медичної допомоги. Разом з тим цей показник в родопомічних закладах не завжди дозволяє порівняти їх діяльність в зв'язку зі спеціалізацією окремих установ черезвідмінності контингенту вагітних (передчасні пологи, вагітні та породіллі з діабетом, серцево-судинною патологією), а також через недостовірність даних при малому числі спостережень (де величина показника перинатальної смертності не перевищує свою помилку в 3 разиі більше).

При зростанні показників антенатальної або інтранатальної мертвонароджуваності або значних змінах їх співвідношення вкрай важливо проводити детальний клінічний аналіз і з'ясовувати причини, оскільки ці факти можуть свідчити про ослабленняуваги до антенатальної охорони плоду в жіночій консультації або до тактики ведення пологів і реанімаційної допомоги новонародженим в акушерському стаціонарі.

Показник перинатальної смертності прийнято аналізувати окремо для доношених і недоношених дітей, щозумовлено різницею в їх стані та адаптаційних можливостях після народження, а також різними вимогами до акушерської і неонатологічної служби при наданні медичної допомоги таким дітям.

При визначенні доношенности, недоношеності плода(Новонародженого) слід брати до уваги тривалість вагітності і враховувати зростання плоду (новонародженого), масу, а також інші ознаки, що характеризують його (новонародженого) зрілість.

Основні параметри фізичного розвитку при народженні вЗалежно від гестаційного віку і висоти стояння дна матки (М ± а) представлені в табл. 1.8.

Висновок про зрілість або незрілості плода дають педіатр і акушер-гінеколог пологового будинку (відділення), що документується в історії розвиткуновонародженого та історії пологів.

Вибірковими даними встановлена ??чітка залежність рівня перинатальної смертності, мертвонароджуваності, ранньої неонатальної смертності від маси тіла при народженні.

Найбільш високі показники перинатальної смертностіхарактерні для дітей з масою тіла до 1500 г (від 300 до 400 на 1000 народжених). У наступних вагових групах перинатальна смертність помітно знижується. Показники перинатальної смертності при масі тіла плоду від 3000 до 3500 г мінімальні (3 - 7% о). Ця закономірність спостерігається якпри мертвонародження, так і при ранньої неонатальної смертності.

Аналіз динаміки показника перинатальної смертності для різних вагових груп свідчить, що за період 1999-2003 рр найбільш виражена тенденція до її зниження у маловагих дітей (з масою тіла принародженні до 2500 г). Цей факт говорить про поліпшення неонатальної допомоги недоношеним і маловагих, проте слід врахувати, що саме серед цих дітей значне число помирає протягом першого місяця життя (неонатальна смертність).

Переважання доношених дітейсеред перинатальних втрат є вкрай несприятливим фактором. Соціальна значущість цих втрат особливо велика, оскільки втрачаються функціонально сформовані, зрілі діти.

Величина показника перинатальної смертності в певній мірі залежить відрівня матеріально-технічного оснащення акушерських стаціонарів і методів антенатальної охорони плоду. Так, аналіз статистики перинатальної смертності по ряду територій свідчить, що при впровадженні сучасних методів стеження за станом плоду рівеньданого показника значно знижується.

Для оцінки рівня надання акушерської, реанімаційної та інтенсивної допомоги новонародженим має значення структурний співвідношення мертвонароджуваності та ранньої неонатальної смертності серед усіх перинатальних втрат.

Збільшення частки мертвонароджених при одному і тому ж рівні перинатальних втрат може вказувати на недостатню антенатальную охорону плода, недоліки у веденні пологів і реанімаційної допомоги новонародженим.

В залежності від часу настання смерті впоказниках мертвонароджуваності виділяють антенатальную (до початку пологової діяльності) і інтранатальний (в пологах) смерть плоду. При аналізі мертвонароджуваності мають значення абсолютна величина втрат, інтенсивні показники (їх розраховують діленням числамертвонароджених, померлих антенатально або інтранатально, на число всіх народжених і множенням на 1000) та їх співвідношення. ост показників мертвонароджуваності в антенатальному або інтранатальному періоді, значні зміни в їх співвідношенні вимагають детальногорозгляду для прийняття правильного рішення по організації лікувального процесу.

Щодо низькі показники інтранатальної мертвонароджуваності досягнуті при впровадженні в акушерську практику моніторного контролю в пологах, розширенні показань до кесаревогоперетину в інтересах плоду, використанні сучасних методів при веденні пологів у жінок з високим ризиком перинатальної патології.

Для розробки заходів профілактики перинатальної смертності велике значення має детальний аналіз її причин.

Основнезахворювання (патологоанатомічний діагноз), що стало причиною смерті дитини, аналізують по нозологическому принципом роздільно в групах мертвонароджених і померлих новонароджених. При цьому враховують тільки основне захворювання, представлене однією нозологічноїформою, яка сама безпосередньо або через приєдналися ускладнення призводить до смерті плода та новонародженого. Якщо є два або більше конкуруючих або поєднаних захворювань, враховують лише одне з них, виходячи при цьому з можливості ізлечіванія захворюванняі його соціальної значущості.

Для розробки заходів профілактики перинатальної смертності доцільно кожен випадок смерті розбирати з точки зору її предотвратимой. Більшість дослідників поділяють всі випадки перинатальної смертності на предотвратімих,умовно предотвратімих і невідворотні.

Предотвратимими випадками, складовими від 25 до 40%, вважають такі, причину яких можна було усунути шляхом не тільки лікарського спостереження за вагітною у жіночій консультації, а й спеціальної акушерської та лікувальноїдопомоги вагітної та породіллі у пологовому будинку, а також правильним вибором тактики лікування новонародженого, своєчасним переказом дітей в спеціалізовані відділення для недоношених та хворих новонароджених та ін

До випадків смерті, причину якої в данийчас важко усунути, відносять каліцтва плода, пуповинну і плацентарну патологію, глибоку недоношеність новонароджених. Заходи щодо усунення цих причин багато в чому пов'язані з подальшим розвитком фундаментальних досліджень і матеріально-технічногооснащення родопомічних установ. Таким чином, порівнянність інформації про перинатальної патології, її достовірність багато в чому визначаються єдністю методології її отримання, коректністю використання відповідних розділів МКБ-10.

При аналізіпричин можна розрахувати частку кожного захворювання серед всіх захворювань (у відсотках до підсумку), а також частоту смерті від кожного захворювання (діленням числа померлих від кожного захворювання на всіх народжених і множенням результатів на 1000). За часткою кожного захворюванняможна судити про його роль в структурі причин перинатальної смертності. Динаміка частоти захворювання свідчить про ефективність заходів профілактики та лікування.

У структурі причин в цілому провідне місце займають внутрішньоматкова гіпоксія (асфіксія) в пологах. Частка цієїпричини коливалася від 3845 до 4349%, при цьому чіткої тенденції до зниження або збільшення її не спостерігалося. Другий за значимістю причиною перинатальної смертності є синдром респіраторних розладів та інші респіраторні стану. Частка їх в структурі причинперинатальної смертності має тенденцію до зниження (з 194% в 1991 р. до 160% в 1996 р.), що можна пояснити впровадженням нових технологій у відділеннях реанімації та виходжування маловагих дітей.

На третьому місці серед причин перинатальної смертності знаходяться вродженіаномалії розвитку, частка яких зростає. Своєчасна (до 28 тижнів вагітності) і ретельна антенатальна діагностика дозволила б знизити значущість цієї патології в структурі причин перинатальної смертності та привести до зниження самого показника.

Зростає роль в структурі причин перинатальної смертності вродженої пневмонії та інфекцій, специфічних для перинатального періоду. Зниження частки родової травми можна значною мірою пояснити розширенням показань до абдомінальному розродження, в тому числіі в інтересах плода. Зниження рівня перинатальної смертності зі збільшенням частоти кесаревого розтину відбувається лише до певного моменту. Згідно рекомендації ВООЗ, збільшення частоти цієї операції більше 10% недоцільно.

Аналізуючи причинисмерті дітей в перинатальному періоді, зумовлені станом матері, можна сказати, що за останні 5 років в їх структурі відбулися деякі зміни. Серед причин, що призводять до антенатальної смерті плода, вдалося знизити число важких форм пізніх гестозіввагітних. Незважаючи на зростання частоти цього ускладнення вагітності, в останні роки зниження його ролі в антенатальних втрати пов'язане зі своєчасною госпіталізацією жінок, правильною тактикою щодо термінів розродження в залежності від ефективностілікування. У той же час зросло значення екстрагенітальної патології, в тому числі ендокринної, яка в поєднанні із загрозою невиношування вагітності призводить до ФПН. Не знижуються перинатальні втрати і в зв'язку з передчасним відшаруванням плаценти. Основною причиноюперинатальних втрат в даний час залишається патологія плаценти і пуповини, діагностика та лікування якої на даному етапі розвитку перинатології ускладнені.

Збільшується роль інфекційних захворювань матері, у зв'язку з чим постає питання як промікробіологічному і вірусологічному обстеженні вагітних, так і про підготовку до вагітності жінок, які втратили дитину у зв'язку з внутрішньоутробним інфікуванням.

Як встановлено нашими дослідженнями, нижчий рівень перинатальної смертності може бутидосягнутий тільки включенням сучасних методів в систему динамічного спостереження вагітних і діяльність акушерського стаціонару. Впровадження скринінг-програми 3-кратного УЗД (10-14 тижнів, 10-24 тижнів, 32 - 34 тижнів); огляд окуліста; оториноларинголога; за показаннями - іншихфахівців; контроль за динамікою вмісту Е3 ПЛ і ХГ; оцінка показників кардіотокографії плода, проведення біохімічних, мікробіологічних та вірусологічних досліджень; гормональна кольпоцитологія; тонусометрія матки, а також своєчасне усуненнявиявлених відхилень - все це дає можливість знизити в 15 рази передчасні пологи, більш ніж на 100% о - захворюваність новонароджених та на 30% - перинатальну смертність, причому мертвонароджуваність більше, ніж ранню неонатальну смертність.

Досвід зарубіжних країн іряду установ нашої країни свідчить про те, що організація перинатальних центрів з концентрацією в них вагітних високого ризику перинатальної патології, сучасної апаратури, кваліфікованих кадрів, з розвиненою інтенсивної допомогою вагітним іновонародженим дозволяє знизити перинатальну смертність на 25 - 30% серед вагітних високого ризику. Тому для нашої країни на даному етапі розвитку акушерської допомоги найбільш раціональної організаційної формою є перинатальний центр, який призначаєтьсядля надання амбулаторної, стаціонарної допомоги жінкам високого ризику перинатальної патології та їх дітям. Організовується центр з розрахунку 1 на 500 тис. - 1 млн. населення і він курирує весь обсяг акушерської та неонатологічної допомоги в регіоні.

Центр повинен виконувативсі види пренатальної діагностики, за свідченнями проводити коригувальну терапію, родоразрешают жінок високого ризику перинатальної патології, своєчасно діагностувати патологічні стани і проводити інтенсивну терапію новонароджених, реабілітаційнізаходи.

Незважаючи на високу концентрацію вагітних групи ризику, в тому числі з невиношуванням вагітності, в цих стаціонарах вдається знизити перинатальні втрати. Це забезпечується широким використанням сучасних технологій і високимпрофесійним рівнем персоналу, що особливо відбивається на показнику інтранатальної мертвонароджуваності, найбільш чутливою до якості акушерської допомоги.

Досвід економічно розвинених країн, де при відносно низькому рівні перинатальної смертності(10-12%) лише 25% перинатальних втрат та захворюваності припадає на частку доношених дітей, підтверджує положення про те, що підвищення якості акушерської допомоги перш за все відображається на зниженні перинатальної смертності серед доношених. Цього дозволяють досягтиширока допологова госпіталізація, якої потребують 65-70% вагітних високого ризику, моніторний контроль в пологах, розширення показань до кесаревого розтину в інтересах плода, раціональна тактика ведення пологів у цих жінок (25-30% пологів завершилося кесаревим розтином, у 2002р. їх рівень досяг 40-45%). Такий високий рівень частоти кесарева розтину можна пояснити особливістю контингенту жінок, родоразрешающіх в перинатальному центрі.

аздельний аналіз динаміки мертвонароджуваності та ранньої неонатальної смертності виявив зміни вспіввідношенні цих показників при загальній тенденції до їх зниження. Співвідношення мертвонароджуваності та ранньої неонатальної смертності в структурі перинатальної смертності різному, носить нестійкий характер і залежить від числа індукованих пологів з вродженою патологієюплода і надходження жінок з антенатально померлим плодом. Чіткої залежності співвідношення антенатальної і інтранатальної мертвонароджуваності в міру зниження показника відзначити не вдалося. Найнижчий питома вага інтранатальної мертвонароджуваності отриманий вперинатальних центрах. В останні роки частка інтранатальної мертвонароджуваності становила 13-22% від загального рівня перинатальних втрат. Це співвідношення багато в чому визначається також числом жінок, вагітність у яких була перервана за медичними показаннями в пізнітерміни. Диференційовано в динаміці знижувалася перинатальна смертність в групах дітей з різною масою тіла при народженні. Зниження відбувалося практично у всіх вагових групах з масою тіла 1000 г і більше, однак найбільш високі темпи зниження відзначені в групахдітей, народжених з масою тіла 1000-1499 г і 1500-2499 г і серед доношених з масою тіла 2500-3499 р.

Аналіз основних причин перинатальної смертності свідчить, що внутрішньоматкова гіпоксія та асфіксія залишаються провідною причиною, яка, як правило, обумовлюєтьсяплацентарною недостатністю (гіпоплазія плаценти, структурні її зміни тощо) і в більш рідкісних випадках передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти.

Другий за значимістю причиною в останні роки є вроджені вади розвитку, які на рівні жіночої консультації в значному числі випадків або не виявляються, або виявляються в пізні терміни вагітності.

оль вродженої пневмонії в структурі причин перинатальної смертності останнім часом починає кілька знижуватися, що обумовлено своєчасним початком лікування дітей від матерів групи ризику внутрішньоутробної інфекції, а також застосуванням сучасних технологій, що дозволяють знизити летальність. Велике значення для зниження цієї патології має діагностика інфекції у вагітних і своєчасне і якісне їх лікування.

Одне з провідних місць раніше займали внутрішньо-шлуночкові крововиливи. Можливо, це частково було пов'язано з гіпердіагностикою. Зменшення ролі цієї патології в перинатальної смертності на сучасному етапі пояснюється більш досконалою і широко застосовується в перинатальних центрах діагностикою та використанням комплексу заходів, спрямованих на профілактику та лікування цієї патології.

одов травма, раніше займала значну частку в структурі основних причин перинатальної смертності, зараз зустрічається в одиничних випадках, чому сприяла допологова діагностика (УЗД, рентгенопельвіометрія тощо), а також дбайливе ведення пологів та розширення показань до оперативного розродження.

Велику роль у зниженні показника перинатальної смертності зіграло широке застосування моніторного стеження за станом плоду і вдосконалення служби реанімації новонароджених та виходжування маловагих і незрілих дітей. Акушерські стаціонари, що працюють як перинатальні центри, що забезпечують відносно високий рівень перинатальної технології, здатні знизити перинатальні втрати від ряду причин, проте стійкість цих досягнень залежить від системи організації служби допомоги породіллі в регіоні в цілому, а також від соціально-економічних умов, в яких живе населення , в тому числі і вагітні жінки.

Таким чином, зниження перинатальної смертності в цілому можна домогтися за рахунок створення на адміністративних територіях перинатальних центрів, яким доручалися б функції організаційних центрів всієї акушерської допомоги на території, в тому числі виконання чіткої перинатальної діагностики. Подальше її зниження буде пов'язано з поліпшенням соціально-економічних умов життя, а отже, репродуктивного здоров'я жінок і населення в цілому.





© При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове