Материнська смертність

Материнська смертність - Один з основних критеріїв якості та рівня організації роботи родопомічних закладів, ефективності впровадження наукових досягненьв практику охорони здоров'я. Однак більшість провідних фахівців розглядають цей показник більш широко, вважаючи материнську смертність інтегруючим показником здоров'я жінок репродуктивного віку і відображає популяційний підсумок взаємодійекономічних, екологічних, культурних, соціально-гігієнічних та медико-організаційних чинників.

Даний показник дозволяє оцінити всі втрати вагітних (від абортів, позаматкової вагітності, акушерської та екстрагенітальної патології протягом всьогоперіоду гестації), породіль і породіль (протягом 42 днів після припинення вагітності).

У Міжнародній класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям, 10-го перегляду (1995), визначення «материнська смертність» практично не змінилося в порівнянні зМКБ-10.

Материнська смерть визначається як обумовлена ??вагітністю (незалежно від її тривалості та локалізації) смерть жінки, що настала в період вагітності або протягом 42 днів після її закінчення від будь-якої причини, пов'язаної звагітністю, обтяженої нею або її веденням, але не від нещасного випадку або випадково виниклої причини.

Разом з тим введено нове поняття - «пізня материнська смерть». Введення цього нового поняття обумовлено тим, що відомі випадки смерті жінок,настала пізніше 42 днів після припинення вагітності від причин, безпосередньо пов'язаних з нею і особливо побічно пов'язаних з вагітністю (гнійно-септичні ускладнення після проведення інтенсивної терапії, декомпенсація серцево-судинної патології та т. д.).Облік цих випадків та аналіз причин смерті дозволяє розробити систему заходів щодо їх запобігання. У цьому зв'язку 43-я сесія Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я в 1990 р. прийняла рекомендацію, згідно з якою країни повинні розглянути питання про включення досвідоцтво про смерть пунктів, що стосуються поточної вагітності і вагітності протягом року, що передує смерті, і прийняти термін «пізня материнська смерть».

Випадки материнської смерті поділяються на дві групи: смерть, безпосередньо пов'язана закушерськими причинами: смерть в результаті акушерських ускладнень, стану вагітності (тобто вагітності, пологів та післяпологового періоду), а також в результаті втручань, упущень, неправильного лікування або ланцюга подій, що послідували за будь-якої з перерахованихпричин.

Смерть, опосередковано пов'язана з акушерськими причинами: смерть в результаті існувала колись хвороби або хвороби, що розвинулася в період вагітності, поза зв'язком з безпосередньою акушерською причиною, але обтяженої фізіологічнимвпливом вагітності.

Поряд із зазначеними причинами (основними) доцільно аналізувати випадкові причини смерті (нещасні випадки, самогубства) вагітних, породіль і породіль протягом 42 днів після завершення вагітності.

Показникматеринської смертності виражається як співвідношення числа випадків смерті матерів від прямих і непрямих причин до числа живонароджених (на 100000).

Щорічно більше ніж у 200 млн. жінок в світі настає вагітність, яка у 1376 млн. закінчується пологами. Частка пологів українах, що розвиваються становить 86% від числа пологів у всьому світі, а материнська смертність - 99% від усіх материнських смертей в світі.

Число випадків смерті матерів на 100 000 живонароджених по частинах світу різко різниться: Африка - 870 Південна Азія - 390 Латинська Америка ікраїни Карибського басейну - 190 Центральна Америка - 140 Північна Америка - 11 Європа - 36 Східна Європа - 62 Північна Європа -11.

В економічно розвинених країнах низькі показники материнської смертності обумовлені високим рівнем розвитку економіки, санітарноїкультури населення, низькою народжуваністю, високою якістю медичної допомоги жінкам. У більшості цих країн пологи ведуться у великих клініках, оснащених сучасною діагностичною та лікувальною апаратурою, кваліфікованим медичним персоналом. Для країн,домоглися найбільших успіхів в охороні здоров'я жінок і дітей, характерні, по-перше, повна інтеграція компонентів охорони материнства і дитинства і планування сім'ї, збалансованість в їх забезпеченні, фінансуванні та управлінні ними, а по-друге, повна доступністьдопомоги у плануванні сім'ї в рамках служб охорони здоров'я. При цьому зниження рівня материнської смертності в основному було досягнуто за рахунок поліпшення становища жінок, забезпечення охорони материнства і планування сім'ї у рамках первинної медико-санітарної допомогиі створення мережі районних лікарень і перинатальних центрів.

Близько 50 років тому країни Європейського регіону вперше надали офіційний статус системам охорони здоров'я вагітних жінок, заснованим на звичних обстеженнях і відвідини лікаря або акушерки черезпевні проміжки часу. З появою більш складною лабораторної та електронної техніки було введено велику кількість тестів і змінено число відвідувань. Сьогодні в кожній країні Європейського регіону існує юридично встановлена ??або рекомендованасистема відвідувань для вагітних жінок: при неускладненій вагітності число відвідувань варіює від 4 до 30 складаючи в середньому 12.

В останні роки стратегія служби допомоги породіллі будувалася на основі двох принципів: виділення вагітних високого ризикуперинатальної патології та забезпечення наступності в наданні акушерської допомоги. Велика увага, яке в 70-і роки приділялася перинатальному ризику, в 90-і роки стало слабшати.

Інша важлива характеристика систем допомоги під час вагітності -наступність допомоги. В Європі значна більшість систем розглядають вагітність, пологи, післяпологовий період як три окремі клінічні ситуації, що вимагають застосування різноманітних клінічних спеціальних знань, використання різного медичногоперсоналу і різних клінічних установ. Тому майже у всіх країнах немає наступності допомоги, яка надається під час вагітності та пологів, тобто вагітну веде один фахівець, а пологи - інший, раніше її не спостерігав. Більше того, зміна персоналу через кожні 8 годроботи також не забезпечує безперервності і наступності допомоги і в ході пологів.

У Нідерландах - розвиненій європейській країні з високоорганізованої системою обслуговування пологів на дому (36%) - показник смертності матерів та новонароджених найнижчий. Спостереженняза вагітними з низьким ризиком і пологи на дому проводять акушерка і її помічниця, яка асистує при пологах і залишається в будинку на 10 днів, щоб допомогти породіллі.

У більшості європейських країн для реєстрації зв'язку між допомогою під часвагітності і допомогою при пологах акушеркою або лікарем ведеться стандартизована історія вагітності. Цей документ зберігається у вагітної, яка привозить його з собою на пологи.

У Данії закон дозволяє пологи на дому, але деякі округу домоглися дозволу навідступ від правила у зв'язку з браком акушерок. оди без допомоги професійно підготовленого особи є протизаконними у Великобританії та Швеції. У Північній Америці пологи на дому без відповідної допомоги не є нелегальними.

У США в 1995 р.материнська смертність склала 71 на 100 000 живонароджених. Основними причинами її були: ускладнення післяпологового періоду (24 або 338%), інші причини (19 або 267%), гестоз вагітних (12 або 169%), кровотечі (09 або 127%), позаматкова вагітність (05 або 7%).

У розвиваютьсякраїнах рівень материнської смертності коливається від 500 до 1000 на 100 000 живонароджених. Поряд з низьким соціально-економічним рівнем життя населення в цих країнах понад 2/3 всіх пологів приймається непідготовленим персоналом. Жінки з високим рівнем ризику під часвагітності, пологів та в післяпологовому періоді не мають доступу до сучасної медичної допомоги або забезпечені нею недостатньо. Основна частина медичного персоналу в цих країнах зосереджена в центральних містах. У сільських районах через відсутність персоналу іекономічних проблем вагітні жінки воліють повитух, послуги яких включають поряд з допомогою і дотримання традиційних обрядів при пологах. У зв'язку з високими репродуктивними втратами ВООЗ продовжує приділяти велику увагу материнської смертності, про щосвідчать її періодичні публікації.

З метою профілактики та зниження материнської захворюваності та смертності ВООЗ здійснює програму досліджень «Безпечне материнство», вироблену на конференції в Найробі в лютому 1987 р. Ініціативи«Безпечного материнства» представляють програму детального дослідження, яке включає як поліпшення існуючого охорони здоров'я, так і використання нових технологій. Це - не довгострокова програма і не фундаментальне дослідження, а переважноаналітичне дослідження на основі існуючих методів з виявленням можливостей отримання пре-, інтра-та постнатальної допомоги. При дослідженні передбачається досягнення 3 цілей: уточнення числа випадків материнської смерті, аналіз її причин і вивчення умовжиття померлих матерів в порівнянні з контрольною групою.

Враховуючи, що значна кількість жінок в країнах, що розвиваються вмирають будинку або по дорозі в лікарню, карта з аналізу випадків материнської смерті розрахована на її заповнення інтерв'юером. Вона включає 72пункту і складається з наступних розділів: соціально-гігієнічна характеристика жінки, житлово-побутові умови, шкідливі звички, паритет пологів, застосовувані методи контрацепції. Наступні розділи присвячені непрямому виявленню була раніше і виникла під часвагітності екстрагенітальної та акушерської патології. З'ясовуються такі питання: чи були болю і їх локалізація, кровотеча із статевих шляхів, температура тіла, блювота, розлади стільця, зміна кольору шкірних покривів, кольору калу, порушення сечовипускання, набряки,задишка, епілепсія в анамнезі, підвищення артеріального тиску, перенесені операції, чи приймала медикаменти і які під час останньої вагітності, як довго хворіла жінка до настання смерті, відвідувала чи лікаря під час хвороби, чи була вона вагітна, колипомерла.

Для заповнення цих карт створюються бригади інтерв'юерів, які пройшли спеціальну підготовку. Бригада відвідує всі лікарні в досліджуваному районі, в яких збирає інформацію про всі випадки смерті жінок репродуктивного віку (15-49 років) за встановленийчасовий період. Щоб виявити тих жінок, які померли з причин, пов'язаних з вагітністю та пологами, професійні працівники вивчають медичні карти та історії хвороби.

У сільській місцевості бригада дослідників вивчає документацію та виписує всевипадки смерті жінок дітородного віку в досліджуваному періоді, а також опитує персонал медцентрів. Потім члени бригади обходять сім'ї померлих жінок і докладно опитують членів сім'ї (переважно чоловіка) про причини смерті. Інтерв'юерів цікавлять випадкисмерті жінок під час вагітності або через 42 дні після її закінчення. Таким чином, бригади відвідують всі села і поселення, що обслуговуються медцентру первинної медико-санітарної допомоги. Вони проводять бесіди з такими компетентними особами, як лідери громад, шкільнівчителі, медичні працівники, традиційні повитухи і роботодавці, у яких з'ясовують причини смерті жінок репродуктивного віку. Крім того, опитують школярів, які виявляються вельми корисним джерелом інформації.

Заповнені опитувальні листианалізує акушер-гінеколог, який диференціює акушерські та клінічні причини смерті, визначає, чи була смерть предотвратимой, і вказує по можливості яких заходів слід вживати в подібних випадках. Таким чином, грунтовний опитування популяційнихгруп і вивчення відповідної документації в закладах охорони здоров'я показують, що число випадків смерті матерів значно перевищує те, яку представляють офіційні установи, тобто лікарняна статистика в країнах, що розвиваються, на основі якоїобчислюються показники материнської смертності, не завжди є репрезентативною для всієї популяції. Крім того, невідомо, скільки жінок помирають після зроблених абортів. У багатьох країнах, що розвиваються понад 50% всіх випадків смерті жінок дітородного вікуприпадає на материнську смертність.

Наявна інформація свідчить, що більшість жінок помирають під час пологів тому, що не отримували ніякої пренатальної допомоги (вони багатодітних, через матеріальну незабезпеченість бояться йти в госпіталь, не можуть дозволити собітранспортування на пологи, не знають про загрозливий стан і необхідність лікування). Лікувальні установи цих країн недостатньо забезпечені кров'ю, медикаментами, великі госпіталі розміщені в містах. оди ведуть некваліфіковані акушерки. Багато жінок не маютьдоступу до служб планування сім'ї і тому змушені вдаватися до підпільного аборту, щоб перервати небажану вагітність. Основною причиною перерахованих факторів, як вважають дослідники, є низький санітарний рівень населення. У зв'язку з цим уданому регіоні потрібна постійна кропітка санітарно-просвітня робота з кожною жінкою дітородного віку, якій слід роз'яснювати важливість допологової допомоги та необхідність звернення в жіночу консультацію на ранніх термінах вагітності.

Причиниматеринської смертності в сільських районах країн, що розвиваються ті ж, що і на початку століття в індустріальних державах, - кровотечі, сепсис, еклампсія, розрив матки.

Структура причин материнської смертності в світі, обумовлена ??розвиваютьсякраїнами, досить стабільна протягом останніх років: щорічно більше 130 тис. матерів помирають від акушерських кровотеч, 130 тис. - від сепсису, ПО тис. - від еклампсії, 80 тис.-від абортів, розривів матки, емболії навколоплідними водами, 80 тис . - від екстрагенітальних захворювань.Найбільш частими фоновими захворюваннями є: гіпертензійного стану-у 75 тис., анемія, а також інфекційні захворювання, гіпотиреоїдизм, синдром Шихена - у 50 тис. Доведено смерть 50 тис. жінок внаслідок медичних помилок.

Таким чином, зниженняматеринської смертності в країнах, що розвиваються буде пов'язано з поліпшенням соціально-економічного становища цих країн, підвищенням санітарної культури населення, розвитком акушерської допомоги, з наближенням її до населення, особливо на селі.

У Європейськомурегіоні з низьким рівнем материнської смертності програми з вивчення її причин мають інший характер: вони спрямовані на поліпшення обліку вагітних органами офіційної статистики та медичними установами, а також з'ясування часу смерті за термінами гестації;обставин і технології, що не забезпечують благополучний результат.

ВООЗ продовжує розширювати своє технічне, координаційне і загальне керівництво в області розробки глобальної та національних стратегій охорони материнства. На думку експертів ВООЗ, профілактиціта зниження материнської смертності сприяли б такі заходи: поліпшення антенатального та післяпологового догляду, підвищення кваліфікації медичного персоналу, поліпшення матеріально-технічної бази родопомічних установ, служби крові, службипланування сім'ї; організація правильного транспортування вагітних, забезпечення засобами комунікації, легалізації аборту, повна реєстрація і детальний аналіз усіх випадків материнської смерті.

ВООЗ намітила такі національні, міжнаціональні тарегіональні заходи з метою зниження материнської смертності в регіонах Землі.

Країнам Африки ВООЗ буде надавати оперативну підтримку на національному рівні, удосконалюючи навики персоналу в області ситуаційного аналізу, розробки районних планівдій, моніторингу та періодичної оцінки діяльності служб;

ВООЗ сприятиме навчанню персоналу на районному та комунальному рівнях методам управління, мобілізації громадськості та користування технології охорони здоров'я.

У країнах Америкипершорядне значення буде надаватися санітарній освіті, вдосконалення заходів по антенатальної і інтранатальної допомоги.

ВООЗ буде підтримувати на національному рівні зусилля країн Південно-Східної Азії, спрямовані на зниження материнськоїзахворюваності та смертності.

У європейських країнах будуть розроблятися програми планування сім'ї та консультативних служб, здатних знизити число абортів, і впроваджуватися сучасні технології.

ВООЗ буде підтримувати країни Східного Середземномор'яу створенні моніторингу та оцінки служб охорони материнства і дитинства і планування сім'ї з метою удосконалення управління ними на принципах первинної медико-санітарної допомоги. Зусилля будуть зосереджені на навчанні різних категорій персоналу охорони здоров'я,особливо повитух.

У західній частині Тихого океану особливу увагу буде приділено попередженню материнської смертності, застосування таких методів, як ведення карт спостереження за вагітними за місцем проживання з урахуванням їх приналежності до різних груп ризику.

Таким чином, проблема материнської смертності продовжує зберігати свою актуальність і вимагає уваги до розробки заходів щодо її зниження з урахуванням соціально-економічного розвитку та рівня розвитку медичної допомоги. І це повною мірою відноситься до РосійськоФедерації.

Експертна оцінка материнської смертності показала, що випадки материнської смертності внаслідок медичних лікарських помилок можна розділити на дві групи: спричинені діяльністю анестезіолога-реаніматолога і акушера-гінеколога.

Основні ускладнення, викликані дією анестезіологів, склали:

  • ускладнення реанімації та неодноразових спроб пункцій і катетеризації підключичних вен;
  • травматичні ушкодження ротової порожнини, гортані, глотки, трахеї, стравоходу;
  • бронхоспазм, регургітація, синдром Мендельсона;
  • труднощі інтубації, постаноксіческіх енцефалопатія;
  • прокол твердої мозкової оболонки при епідуральної анестезії;
  • неадекватна інфузійна терапія, часто надмірна.
  • Основні ускладнення, викликані діяльністю акушерів-гінекологів, включають:

  • травматичні ушкодження органів черевної порожнини;
  • розбіжність лігатури;
  • запізнення з оперативним втручанням, в тому числі з екстирпацією матки;
  • ненадання необхідної лікарської допомоги.
  • З метою зниження материнської смертності серед мешканок сільської місцевості необхідні наступні заходи:

  • Проводити більш ретельний відбір серед сільських мешканок, загрозливих по материнській смертності (налагодити моніторинг), і направляти їх на допологову госпіталізацію в установи високого ступеня ризику.

  • Враховуючи високу частку смертності від післяпологового сепсису, здійснювати більш виважений індивідуальний підхід до ранньої виписці породіль, які проживають в сільській місцевості, з урахуванням медичного і соціального ризиків виникнення гнійно-септичних післяпологових ускладнень, а також налагодити обов'язковий патронаж породіль медичним персоналом ФАПів та ФП (відповідно до наказу № 345 від 26.11.97 р.) та навчити медичний персонал первинної ланки охорони здоров'я діагностиці гнійно-септичних післяпологових ускладнень, у тому числі раннім клінічним проявам їх.
  • Враховуючи велику частку смертності після абортів, розпочатих і /або що почалися поза лікувальним закладом, вжити заходів до підвищення доступності проведення артіфіціальних абортів, у тому числі абортів малого строку, за рахунок коштів державних гарантій надання безкоштовної медичної допомоги, а також звернути особливу увагу на профілактику непланованої вагітності серед мешканок сільської місцевості та налагодити забезпечення їх, як найбільш соціально не захищених і малозабезпечених верств населення, безкоштовно ефективними засобами контрацепції.
  • Забезпечити безкоштовним проїздом на транспорті вагітних жінок і жінок в післяпологовому періоді з сільської місцевості до рівня Ц Б і від Ц Б до рівня обласних (крайових, республіканських) установ для диспансерного спостереження і при необхідності консультації та лікування в ЛПЗ високого ступеня ризику.
  • Забезпечити жінок села високотехнологічної та спеціалізованої гінекологічної допомогою (ендоскопічні операції, органозберігаючі операції та ін.)




  • © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове