Головна » Здорове життя » Жіноче здоров'я » Вагітність і пологи » Вагітність і генітальний герпес

Вагітність і генітальний герпес

  • Збудник - Вірус простого герпесу 1-го і 2-го типу.
  • позов у ??вагітних - 40-60% вагітних серонегативного.
  • аспространенность - Щорічно в США реєструють 1500-2000 випадків вродженого герпесу.
  • Шлях передачі. - Статевий, вертикальний, прямий контакт.
  • Клініка у вагітної - Епізод генітального герпесу, безсимптомна інфекція.
  • Діагностика - Клініка, серология, ПЦ.
  • Вплив на плід - Ризик вертикальної передачі при первинному епізоді - 50%, при рецидиві - 4%, антенатально - 5%, інтранатально - 90%, постнатально - 5%.
  • Профілактика - Кесарів розтин прирецидиві напередодні пологів.
  • Лікування - Ацикловір, імуноглобулін, інтерферони (для лікування або запобігання рецидиву захворювання).
  • Генітальний герпес є вірусним рецидивуючим захворюванням. Існує два типизбудників: ВПГ-1 і ВПГ-2. За останні роки зросла захворюваність генітальним герпесом. Слід зазначити, що у 3/4 всіх пацієнток з генітальним герпесом захворювання протікає без симптомів або нетипово, але в той же час виділення вірусу відбувається. Зараженнястатевого партнера зазвичай відбувається під час безсимптомного рецидиву захворювання. У 90% випадків підтвердженого неонатального герпесу на момент пологів у матері відсутні симптоми генітального герпесу.

    Збудником генітального герпесу найчастіше служить віруспростого герпесу 2-го типу. У 15% випадків захворювання обумовлено ВПГ 1-го типу. Обидва вірусу передаються контактним шляхом. Анамнестичні вказівки на герпес є у 5% вагітних. Серологічні дослідження показали, що антитіла до ВПГ 2-го типу виявляються у 20-40%населення. Завдяки цьому знижується ризик первинної ВПГ-інфекції під час вагітності та її передачі новонародженому. У дискордантних пар, в яких жінки серонегативного, високий ризик первинної інфекції у вагітної. Частота генітального герпесу серед жінок вища, ніжсеред чоловіків. Жінки приблизно в 4 рази більше сприйнятливі до цієї інфекції в порівнянні з чоловіками. Передача вірусу здійснюється за допомогою слини, сперми, цервікального секрету або контакту з герпетичними ураженнями шкіри та слизових оболонок. Віруспотрапляє на слизову оболонку або пошкоджену шкіру, де в подальшому відбувається його перша реплікація. Далі вірус ретроградним аксональних транспортом проникає в ядро ??заднього рогу спинного мозку, реплікується і входить в латентну фазу.

    Клініка. При зараженні статевим шляхом первинної герпетической інфекцією після 4 - 5 днів інкубаційного періоду на шкірі та слизовій оболонці статевих органів з'являються еритематозні папули, які трансформуються в бульбашки різного діаметру. Через 2 - 3 діб бульбашкирозкриваються з утворенням хворобливих ерозій, які через тиждень підсихають. З моменту появи перших бульбашок протягом 12 днів може бути виявлений вірус. Крім болю, нерідко спостерігаються свербіж, виділення з піхви і сечівника, а також дизурія.Пахові лімфатичні вузли часто збільшені з обох сторін, і у 2/3 первинно інфікованих пацієнток розвиваються такі симптоми, як нездужання, субфебрильна температура та міалгії. У 10-15% випадків можливий розвиток синдрому гострої затримки сечі і більш ніж в 25% випадків -асептичного менінгіту. Грибкові суперінфекції виразок, зумовлених герпесом, не рідкісні і можуть збільшити тривалість захворювання. Бактеріальна суперінфекція розвивається в основному тільки у пацієнток з супутнім мікозом. У зв'язку з тим щоприблизно половина жінок з первинним генітальним герпесом раніше вже перенесли ВПГ-1-інфекцію, клінічний перебіг первинного генітального герпесу у них виражено слабше. Захворювання закінчується самостійно через 7-10 діб, часто спостерігаються рецидиви. Віруспереходить у латентний стан в попереково-крижових сенсорних вузлах і періодично реактивується, що може привести до поширення захворювання навіть при відсутності клінічних проявів. Клінічно первинний генітальний герпес може бути істинною первинноїінфекцією або лише первинним епізодом вже наявної інфекції в залежності від серологічного ВПГ-1 і /або ВПГ-2-статусу. Поворотну інфекцію провокує подразнення нерва або обумовлює механізм, який може запускатися під дією фізичних, нейроендокриннихабо імунологічних факторів. Віруси простого герпесу, піддані такому сильному впливу, транспортуються через клітини вузлів до покривному епітелію і інфікують слизові оболонки чи шкіру при картині продуктивної інфекції. Після зникнення герпетичнихвисипань виділення вірусу продовжується близько 7 днів, однак якщо частота рецидивів у жінки досягає 10-12 на рік, то можливо більш тривале виділення вірусу. Важливо також зазначити, що виділення вірусу починається за 3 - 4 дні до появи висипань, що не виключаєможливості зараження статевого партнера в цей період. Інфікування і ВПГ-1 і ВПГ-2 призводить до ідентичному первинного захворювання, однак частота наступних рецидивів захворювання вище при інфікуванні ВПГ-2.

    При первинному зараженні вагітна може виділятивірус протягом 8-100 добу. Клінічні прояви в цьому випадку відсутні, хоча іноді на тлі властивою вагітності імуносупресії можуть виникати по-справжньому важкі епізоди первинного генітального герпесу. Генітальний герпес у вагітної більш часторецидивує, ніж поза вагітністю, хоча також може бути Нераспознан (клінічно проявляється як рецидивуючий кандидоз). Захворювання, особливо первинна ВПГ-2-інфекція у матері без наявності ВПГ-1-антитіл, може зумовити високу частоту передчасних пологів.Внутрішньоутробна інфекція в I триместрі вагітності може закінчитися мимовільним викиднем. Описано також вроджений герпес, що виявляється мікрофтальмія і хоріоретінітом. Поворотний генітальний герпес, у 2/3 вагітних протікає безсимптомно, лише в 1-5% випадківведе до неонатальної інфекції. Причина цього, крім захисту материнськими IgG-антитілами, полягає в невеликій кількості вірусів і скороченому за часом виділення вірусів в порівнянні з первинною інфекцією.

    У зв'язку з наростаючою на тлі гестаційного процесуімуносупресією зі збільшенням терміну вагітності спостерігається збільшення як частоти рецидивів, так і частоти безсимптомного виділення вірусу. До моменту пологів у 2 - 5% серопозитивних матерів діагностуються рецидиви генітального герпесу, а асимптомноївірусоносійство може досягати 20% при дослідженні методом ПЦ.

    У 90% випадків неонатального герпесу новонароджений інфікується під час пологів при безпосередньому контакті з інфікованим генітальним секретом матері. При рецидивуючій інфекції ризикпередачі інфекції плоду антенатально невеликий, так як неушкоджена плацента є надійним бар'єром на шляху поширення вірусу. Приблизно у 5% інфікування відбувається антенатально (або за типом висхідної інфекції, або трансплацентарно). Однак припорушення матково-плацентарного бар'єру ризик внутрішньоутробного інфікування зростає у кілька разів. Ще в 5% випадків мова йде про постнатальної інфекції, зумовленої соціальними контактами, наприклад, коли мати з лабіальним герпесом цілує дитину абоновонароджений інфікується через грудне молоко при віролактіі.

    Вхідними воротами для інфекції у дитини є очі і носоглотка. позов інфікування зростає, коли до моменту пологів у матері немає достатнього захисного рівня противіруснихантитіл, що спостерігається при первинному зараженні на пізніх термінах вагітності. позов вертикальної трансмісії вірусу до моменту пологів становить при первинній інфекції з клінічними проявами 50%, первинна інфекція з безсимптомним перебігом - 40%, перший епізодпервинне інфекції - 33%, рецидив генітального герпесу з клінічними проявами - 3%, рецидивуюча безсимптомна інфекція - 005%. Первинні симптоми неонатального герпесу зазвичай неспецифічні, тому проходить кілька днів для підтвердження діагнозу і початкуадекватної терапії.

    Діагностика. В цілому діагноз встановлюють за клінічній картині. Герпес статевих органів можна запідозрити при появі характерних висипань. Для ідентифікації вірусу застосовують метод ПЦ. За допомогою специфічних тестів наантитіла до ВПГ-1 і ВПГ-2 можна довести первинну герпетичну інфекцію генітальну за результатами сероконверсії. Протягом 1 - 2 тижнів відносно повільно підвищуються титри IgG-антитіл, що не завжди відбувається з титрами IgM-і IgA-антитіл. При зворотному герпесі з клінічнимисимптомами або без таких антитіла часто поводяться зазвичай, тому в діагностичному плані вони цінності не представляють. У сумнівних випадках реактивації герпесу необхідно проводити ПЦ-діагностику.

    Лікування та профілактика. Поза вагітності длялікування герпесу статевих органів застосовують ацикловір. Він зменшує тривалість як первинної інфекції, так і рецидивів. Вагітну з генітальним герпесом потрібно інформувати про ризик передачі ВПГ-інфекції плоду і про можливість кесаревого розтину. Під часвагітності противірусна терапія призначається лише при розвитку важкої форми генітального герпесу. Проте лікування має проводитися і бути направлено на профілактику рецидивування і антенатального інфікування плода (внутрішньовенний імуноглобулін,деякі імуностимулятори, гомеопатичні засоби). При первинному зверненні необхідно розпитати жінку про наявність у неї і партнера симптомів генітального герпесу. Виділення вірусу під час вагітності при вказівці на ВПГ-інфекцію в анамнезі не потрібно, так яккореляції між виділенням вірусу під час вагітності та виявленні вірусу напередодні пологів не відзначається. Тому ПЦ-діагностика на наявність антигену ВПГ в шийковому каналі повинна проводитися напередодні пологів (37-38 тижні) для вирішення питання про призначення противірусноїтерапії та виборі методу розродження, а також під час вагітності для підтвердження діагнозу ВПГ-інфекції при первинному прояві генітального герпесу. Також проводяться дослідження рівня протигерпетичних антитіл в крові у вагітної і партнера припервинному зверненні до лікаря з метою виявлення дискордантних пар та оцінки вираженості інфекції у вагітної.

    При виявленні дискордантній пари або при наявності у партнера часто рецидивуючої активної інфекції рекомендується безпечний секс (використанняпрезерватива) або призначення безперервної супресивної терапії партнеру на весь період вагітності. Застосування внутрішньовенного імуноглобуліну (25 мл внутрішньовенно крапельно через день 3 рази, 3-4 курсу за вагітність) має позитивний ефект на перебіг герпетичноїінфекції.

    Схема лікування генітального герпесу під час вагітності наступна.

  • Лікування в I триместрі:
  • противірусна терапія: тільки при дисемінованому ВПГ-інфекції - ацикловір внутрішньовенно крапельно;
  • імунокорекція: нормальний людський імуноглобулін 25 мл внутрішньовенно крапельно 3 рази через день;
  • місцева терапія: анілінові барвники (брильянтовий зелений);
  • контроль: через 4 тижні - цервікальний зішкріб на ВПГ (ПЦ).
  • Лікування в IIтриместрі:
  • противірусна терапія: тільки при дисемінованому ВПГ-інфекції - ацикловір внутрішньовенно крапельно;
  • імунокорекція: нормальний людський імуноглобулін 25 мл внутрішньовенно крапельно. 3 рази через день, свічки «Віферон-1» 2 рази надобу ректально 10 днів;
  • місцева терапія: крем «Ацикловір» до 6 - 8 разів на добу;
  • контроль: через 4 тижні - цервікальний зішкріб на ВПГ (ПЦ).
  • Лікування в III триместрі:
  • противірусна терапія: ацикловір по 200 мг
  • 4 рази на добу 2-3тижнів;
  • імунокорекція: нормальний людський імуноглобулін 25 мл внутрішньовенно крапельно 3 рази через день, свічки «Віферон-2» 2 рази на добу ректально 10 днів;
  • місцева терапія: крем «Ацикловір» до 6 - 8 разів на добу;
  • контроль: через 4 тижні - цервікальний зішкрібна ВПГ (ПЦ).
  • Для зменшення числа кесарева розтину через генітального герпесу можна рекомендувати супресивної терапії ацикловіром напередодні пологів, рекомендовані дози ацикловіру забезпечують високий ступінь безпеки для плода. Лікуваннявагітних в III триместрі дозами ацикловіру по 200 мг 4 рази на добу протягом 2-3 тижнів перед пологами значно скорочує число оперативного розродження. Така терапія тим більше виправдана, що ВПГ-діагностика напередодні пологів не завжди може бути швидко здійснена, інерідко лікар отримує результати дослідження вже після проведених пологів.

    Крім застосування ацикловіру, в пологах всім породіллям з генітальним герпесом рекомендується обробка статевих шляхів противірусними препаратами (розчин полудана), обмеження числавагінальних досліджень в пологах і заборона використання будь-яких акушерських операцій (амніотомія, накладення електродів на голівку плоду і так далі). При оглядах вагітних в III триместрі і породіль обов'язково перевіряють, чи немає характерних висипань на статевихорганах. Вагітних зі свіжими висипаннями родоразрешают шляхом кесаревого розтину. Показаннями до кесаревого розтину також є:

  • первинне інфікування жінки в останній місяць вагітності (відсутність в крові захисного рівняпротигерпетичних антитіл);
  • наявність висипань генітального герпесу напередодні пологів;
  • виділення ВПГ з каналу шийки матки напередодні пологів;
  • тяжкий перебіг рецидивуючої герпетичної інфекції з наявністю резистентності до препаратів ацикловіру;
  • передчасне вилиття навколоплідних вод (більше 8 год безводного проміжку) при вказівці в анамнезі на наявність висипань ВПГ або безсимптомного виділення ВПГ в останній місяць вагітності.
  • За 10-14 днів до проведення кесаревого розтину такожпризначають ацикловір в супресивний дозах, тому що навіть оперативні пологи повністю не запобігають інтранатального зараження плоду ВПГ-інфекцією. У разі ж проведення піхвового розродження при всіх вищеперелічених умов новонародженим відразу післянародження призначають лікувальні дози ацикловіру внутрішньовенно. ебенка ізолюють до видужання матері, для виключення інфекції новонародженого спостерігають протягом 12 - 14 діб. Якщо не можна виключити зараження дитини в пологах, у новонародженого проводять серологічнідослідження методом ПЦ, аналіз сечі і калу, а також виділень з очей і зіва. У післяпологовому періоді рекомендується обов'язкове грудне вигодовування новонароджених незалежно від виду герпетичної інфекції у матері, так як грудне молоко є джереломпротигерпетичних антитіл, навіть при виявленні в ньому антигену ВПГ.

    Виходячи перинатального інфікування. При первинному генітальному герпесі під час вагітності - 50% дітей, а при рецидивах герпесу тільки 5% дітей народжуються з ознаками вогнищевого абогенералізованого герпесу. Частота неонатального герпесу, за різними даними, становить від 1:2500 до 1:60 000 живонароджених. Прояви неонатального герпесу виражені в різному ступені. Найнижчий ступінь класифікується як локалізована форма з ураженням шкіри, очей ірота (20-40% випадків неонатального герпесу, без лікування у 50-70% новонароджених може перейти в генералізовану форму або в енцефаліт, часто має рецидивуючий перебіг на 1-му році життя). Більш обтяженої формою є ураження ЦНС - герпетичний енцефаліт (близько 30%неонатального герпесу, початок клінічних ознак - на 2-3-му тижні життя, у 40-60% хворих відсутні специфічні висипання на шкірі і слизових оболонках). При розвитку енцефаліту летальність складає 50%, у дітей, що вижили великий ризик розвитку подальших порушень збоку ЦНС. Найкращий прогноз спостерігається при локалізованої формі, тільки 7з дітей страждають в подальшому від неврологічних та інших ускладнень. І третя, найважча форма - дисеміноване захворювання з залученням багатьох органів, таких як печінка, легені,різні залози і головний мозок (складає близько 20-50% випадків неонатального герпесу, початок - на 5 - 10-й день життя, клінічні симптоми неспецифічні і нагадують неонатальний сепсис). При цьому ступені тяжкості захворювання смертність підвищується до 90%, а ті, що вижили діти маютьті чи інші ускладнення. При наявності ВПГ-1 прогноз для життя і здоров'я краще, ніж при ВПГ-2-інфекції. ВПГ-1-інфекція звичайно проявляється у вигляді локалізованої форми неонатального герпесу. ВПГ-2 частіше викликає розвиток дисемінований форми інфекції і герпетичногоенцефаліту.

    Для профілактики розвитку перинатального герпесу всім новонародженим від матерів з генітальним герпесом відразу після народження необхідно досліджувати пуповинну кров на наявність ВПГ в крові, а також визначити титр протигерпетичних антитіл іпорівняти з таким у матері. При виявленні у дитини антигену ВПГ або антитіл IgM, а також при перевищенні рівня антитіл IgG у матері слід діагностувати неонатальний герпес і почати проводити протигерпетичних і імуностимулюючу терапію (імуноглобулін).Терапію неонатального герпесу проводять ацикловіром у дозі 5 мг /кг маси тіла кожні 8 год протягом 10 днів, дитину обов'язково госпіталізують.

    При розвитку у дитини в перші 6 тижнів життя симптомів енцефаліту або септицемії при наявності герпетічекой інфекції у матерізавжди треба запідозрити неонатальний герпес і проводити відповідні дослідження. Крім того, навіть за відсутності лабораторного та клінічного підтвердження неонатального герпесу у віці 1 міс необхідно повторити дослідження на виявлення ВПГ та визначеннятитру IgM і IgG в крові дитини. У разі виявлення IgM або 3-4-кратного зростання титру IgG слід також діагностувати неонатальний герпес.

    При підтвердженні перинатального герпесу протягом 3 тижнів проводиться безперервна терапія шляхом внутрішньовенного введенняацикловіру незалежно від форми герпесу. При правильному призначенні терапії летальність від дисемінований форми інфекції становить 50%, при герпетическом енцефаліті - 14% і не відзначається при локалізованої формі інфекції.

    Таким чином, при перинатальномугерпесі можна виділити наступні основні положення.

  • При первинному герпесі у вагітної маніфестація перинатального герпесу відбувається в 50% випадків.
  • При рецидивуючому герпесі у вагітної маніфестація перинатального герпесу відбувається в 5% випадків.
  • Відзначаються наступні клінічні форми перинатального герпесу:
  • локальна форма з ураженням шкіри і слизових оболонок (шкіра, очі, ротова порожнина);
  • локальна форма з ураженням ЦНС (енцефаліт);
  • дисемінована форма (гепатит, енцефаліт, пневмонія).
  • Профілактика вертикальної передачі ВПГ-інфекції:

  • всіх вагітних під час першого відвідування слід опитати, чи був у них або у їх партнерів-небудь генітальний герпес;
  • при відсутності епізодів генітального герпесу рекомендується використання презерватива під час статевих контактів під час вагітності та утримання від статевих контактів під час рецидиву захворювання у партнера;
  • вагітну необхідно попередити про ризик зараження ВПГ-1 в результаті орогенітальних контактів;
  • напередодні пологів необхідно провести ретельний огляд зовнішніх статевих шляхів з метою виключення клінічних ознак герпетичної інфекції;
  • в постнатальному періоді слід обмежити контакт з персоналом, родичами з активним лабіальним герпесом у зв'язку з потенційною передачею вірусу новонародженому.
  • Таким чином, основними положеннями профілактики перинатального герпесу є:

  • Виявлення вагітних з ризиком вертикальної передачі ВПГ:
  • лабораторне підтвердження генітальних уражень у жінок, які планують вагітність;
  • герпетичний серологічний статус вагітних;
  • ретельне клінічне дослідження родових шляхів для виявлення можливих вогнищ герпесу.
  • Ведення вагітності та пологів при ризику вертикальної передачі:
  • у жінок з первинним епізодом герпесу менш ніж за 6 тижнів до пологів необхідно планове кесаревий розтин;
  • з 36 тижнів вагітності можливе застосування ацикловіру в супресивний дозах;
  • дисемінована і важка первинна материнська інфекція вимагає терапії ацикловіром незалежно від терміну вагітності;
  • питання про проведення кесаревого розтину при реактивації інфекції має вирішуватися індивідуально.
  • Ведення новонароджених при ризику вертикальної передачі ВПГ:
  • при природних пологах і наявності проявів генітального герпесу у матері новонароджені підлягають додатковому обстеженню та проведення профілактичної терапії ацикловіром.




  • © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове