Головна » Здорове життя » Жіноче здоров'я » Вагітність і пологи » Вагітність і цитомегаловірусна інфекція

Вагітність і цитомегаловірусна інфекція

Збудник - Цитомегаловірус.

позов у ??вагітних - 10-50% вагітних серонегативного.

аспространенность вродженої ЦМВ-інфекції - 02-25% новонароджених.

Шлях передачі. - Контакт з біологічними рідинами хворого, статевий шлях.

Клініка у вагітної - В 20% випадків виникають неспецифічні симптоми вірусноїінфекції (лихоманка, фарингіт, лімфаденопатія).

Діагностика - Серология (виявлення IgM або значне підвищення титру IgG), ПЦ.

Вертикальна передача при первинній ЦМВ-інфекції - 30-50%, при вторинної - 2%, шляхи вертикальної передачі -антенатальний (трансплацентарно, висхідний шлях), інтранатал'ний (висхідний шлях), постнатальний (з грудним молоком).

Вплив на плід - У 90% новонароджених симптоматика на момент народження відсутня, надалі у 5-20% виявляють глухоту та іншіураження органів чуття.

Профілактика - Вакцини не існує.

Лікування - Специфічне лікування відсутнє.

Цитомегаловірус - Типовий представник опортуністичних інфекцій людини, клінічніпрояви при яких маніфестують тільки на тлі імунодефіцитних станів. ЦМВ - представник сімейства герпесвірусів, що викликає широко поширену в популяції латентно поточну інфекцію. Постнатально передача інфекції відбувається контактним,повітряно-краплинним або статевим шляхом при зіткненні зі слиною, спермою і генітальним секретом. Через низьку концентрації вірусу в виділеннях і через лабільності збудника для передачі інфекції необхідний тривалий і близький фізичний контакт.

Антитіла до ЦМВ є у 50-95% жінок дітородного віку, частка серопозитивності залежить від віку, соціального статусу, рівня матеріального благополуччя і сексуальної активності. У той же час реальна частота вродженої ЦМВ-інфекції серед новонародженихдітей не перевищує 02-25%. Пояснюється це тим, що ризик інфікування плода, тяжкість і прогноз захворювання при вродженої ЦМВ-інфекції залежать не стільки від наявності вірусу в організмі матері, скільки від активності інфекційного процесу в період вагітності.

Приантенатальному інфікуванні плода в переважній більшості випадків має місце трансплацентарний шлях передачі ЦМВ. При інтранатальному інфікуванні вірус надходить в організм за рахунок аспірації або заковтування інфікованих навколоплідних вод і /або інфікованихсекретів родових шляхів матері.

Найбільший ризик внутрішньоутробного ЦМВ-інфікування плода та розвитку тяжких форм захворювання відзначається в тих випадках, коли вагітна жінка переносить первинну ЦМВ-інфекцію. Частота її у жінок під час вагітності неперевищує 1%. Внутрішньоутробне інфікування плода цитомегаловірусом у жінок з первинною ЦМВ-інфекцією досягає 30-50%. При цьому у 5-18% інфікованих дітей відзначається манифестная вроджена ЦМВ-інфекція, що характеризується важким перебігом і нерідко закінчуєтьсялетально. Серед дітей, що вижили у більшості надалі зберігаються серйозні ускладнення, що призводять до інвалідизації і значно знижують якість життя.

При вторинної інфекції в період вагітності (реактивація латентно персистуючої ЦМВ-інфекції абоінфікування новим штамом вірусу серопозитивних жінки) ризик інфікування плода та розвитку тяжких форм вродженої ЦМВ-інфекції суттєво нижче. Це обумовлено тим, що у жінок, які перенесли первинну інфекцію до вагітності, в переважній більшості випадківсформувався ефективний анти-ЦМВ-імунітет. Тому при розвитку вторинної ЦМВ-інфекції під час вагітності фактори специфічного імунітету матері забезпечують дієвий захист плода від інфікування і розвитку важкої цитомегаловірусної інфекції. ВВнаслідок цього ризик внутрішньоутробного інфікування цитомегаловірусом при вторинної ЦМВ-інфекції під час вагітності не перевищує 2%. У той же час навіть при бессимптомном перебігу вродженої ЦМВ-інфекції у 5-17% дітей в подальшому можуть відзначатися різні порушенняздоров'я.

При постнатальної інфекції інкубаційний період складає від 3 до 8 тижнів. Після проникнення вірусу через слизову оболонку респіраторних або статевих шляхів і його локального розмноження настає фаза вірусемії. При цьому вільний вірус абовируссодержащим лейкоцити вражають основні органи-мішені: нирки, слинні залози, серце, респіраторні та статеві шляхи, печінку з подальшим розмноженням в фібробластах, епітеліальних та ендотеліальних клітинах. Первинну інфекцію обмежують клітинні імунніреакції та освіта гуморальних антитіл. Головним місцем латентного перебування вірусу вважаються макрофаги. Потрапивши в організм людини, ЦМВ розмножується і виділяється з нього протягом тижнів, місяців (при інфікуванні дорослого) і навіть років (при зараженні дитини).Проникаючи в лімфоцити, він зберігається в організмі людини протягом всього його життя і тому може передаватися при переливанні крові або трансплантації органів. Час від часу відбувається реактивація вірусу, що супроводжується його виділенням з організму господарячерез сечостатеві і дихальні шляхи, з молоком і слиною. При цьому в більшості випадків реактивація ЦМВ-інфекції у дорослих людей з нормальним станом імунної системи відбувається безсимптомно. Особливий тропізм ЦМВ виявляє до слинних залоз, тому часто передаєтьсяпри поцілунках («поцелуйной хвороба»). Існує кореляція між сексуальною активністю і ЦМВ-інфікуванням.

Клініка. Більшість жінок, інфікуються ЦМВ під час вагітності, не мають будь-яких клінічних симптомів захворювання, і лише удеяких воно проявляється у вигляді грипоподібного або мононуклеозоподібних синдрому. Поєднання грипоподібного синдрому з лімфаденопатією і гепатоспленомегалією у вагітних жінок завжди підозріло щодо первинної ЦМВ-інфекції.

Діагностика. Зважаючи широкого розповсюдження інфекції та безсимптомного її перебігу сьогодні всім вагітним жінкам, встає на облік в жіночій консультації, проводяться скринінгові обстеження на ЦМВ-антитіла.

У серонегативного жінок з симптомами первинної інфекціїпроводять повторні дослідження через 3-4 тижні для підтвердження сероконверсії. При підозрі на внутрішньоутробне інфікування в I триместрі у вагітних з первинною інфекцією в 20-22 тижнів може бути зроблений амніоцентез для підтвердження діагнозу (ПЦ на ЦМВ) і кордоцентезз метою виявлення IgM у плода.

Культивування вірусу є золотим стандартом для діагностики ЦМВ-інфекції. Метод ПЦ найбільш чутливий для виявлення малих кількостей ДНК ЦМВ. Зразки можна взяти з різних осередків, включаючи носоглотку, шийку матки,сечовипускальний канал, а також сечу, сперму, слину, слізну рідину, кал і кров. Проте виявлення вірусу не вказує на характер інфекції (первинна або хронічна). Для цього необхідне проведення серологічних досліджень з визначенням титру антитілкласу G і М.

Виявлення IgM вказує на первинну гостру інфекцію або на реактивацію латентної інфекції або реінфекції новим штамом ЦМВ при одночасному виявленні достатнього титру IgG.

Для підтвердження первинної інфекції через 3-4 тижнеобхідно повторне дослідження сироватки на наявність антитіл: при первинній інфекції відбувається поява IgG на тлі IgM в повторних зразках при виявленні в первинному зразку лише IgM. Наявність зростаючого рівня IgG у парних сироватках без виявлення IgM вказує нареактивацію латентної інфекції. Виявлення незначної кількості IgG свідчить про перенесену раніше інфекції, але не вказує на реактивацію в даний час.

Інформація про імунній відповіді плода на внутрішньоутробну інфекцію обмежена. При терміні 15-20 тижвже є захисні клітинні реакції. Освіта вірусспеціфічних IgM-антитіл можливо з 10-13 тижнів, IgG - з 16 тижнів, IgA - з 30 тиж.

У новонароджених з ЦМВ-інфекцією вірус виділяється з сечею і з зіва протягом багатьох місяців. Освіта IgM відбувається тільки в 60-70% випадків ВУІ.

позов внутрішньоутробного зараження при первинній інфекції у матері становить 40%, при реактивації інфекції - 2%. При цьому у 10% пренатально інфікованих новонароджених спостерігається важка симптоматика: мікроцефалія, розумова відсталість, хоріоретиніт, глухота,внутрішньочерепні кальцифікати і гепатоспленомегалія. Вроджена інфекція може протікати безсимптомно, проте надалі у 5-20% інфікованих дітей розвиваються неврологічні порушення, туговухість та зниження зору.

Пренатальна діагностика. Вранні терміни вагітності (на 11-19-му тижні) досліджують ворсини хоріона і навколоплідні води, у більш пізні терміни вагітності (на 22-23-му тижні і пізніше) тестують фетальну кров і амніотичну рідину. Пренатальну діагностику проводять вагітним жінкам зсероконверсією, а також на підставі незвичайних даних УЗД. ешающім для збереження або переривання вагітності є все ж незвичайні дані УЗД при позитивних тестах на вірус в фетальної крові, навколоплідних водах і позитивний тест на IgM до ЦМВ в фетальної крові. Уновонароджених від жінок з підозрою на ЦМВ-інфекцію необхідно визначати вірус у сечі, слині або секреті із зіву на 1-2-му тижні. Слід враховувати, що при вродженої ЦМВ-інфекції IgM-антитіла в 35% випадків можуть бути відсутні при народженні.

позов первинногоінфікування під час вагітності складає близько 1%, але відрізняється в залежності від поширення вірусу в тому чи іншому регіоні. У вагітних з гострою ЦМВ-інфекцією та реактивацією латентної ЦМВ-інфекції велика ймовірність самовільного викидня,вагітності і внутрішньоутробної смерті плода на більш пізніх термінах гестації.

Вертикальна передача ЦМВ можлива антенатально (трансплацентарно), інтранатально і постнатально (через грудне молоко). Вірус часто виявляється в цервікальнихмазках серопозитивних жінок, 40% новонароджених від жінок, що виділяють вірус напередодні пологів, стають вірусоносіями в період новонароджене ™, В 30% спостережень ЦМВ виділяється в грудне молоко серопозитивних жінок, і вважається, що дуже часто інфікуванняновонароджених пов'язано саме з цим шляхом передачі інфекції. Однак якщо ВУИ плода пов'язане з ризиком розвитку його поразки, то інтранатальному і постнатальний інфікування, як правило, не несе з собою загрози для життя і здоров'я новонароджених внаслідок достатньогопереданого матір'ю титру противірусних антитіл, за винятком недоношених дітей і дітей з різними «імунодефіцитами».

При первинному зараженні вагітної внутрішньоматкова інфекція обумовлена ??вірусемія. Інфікуються ендотеліальні клітини судинплаценти і фібробласти хоріона, потім вірус через фетальний кровообіг потрапляє в органи-мішені. аспространеніе вірусу до плоду може відбуватися і через амніотичну рідину. При поворотної інфекції також потрібно враховувати персистенції вірусу в ендометрії, втрубах і висхідну інфекцію. Інтранатальному зараження відбувається при проходженні в пологах через інфікований секрет. анняя постнатальна інфекція в першу чергу буває пов'язана з інфікуванням при годуванні груддю.

Первинна ЦМВ-інфекція діагностуєтьсярідко через нехарактерною симптоматики або субклінічного перебігу. До сих пір первинну ЦМВ-інфекцію можна точно діагностувати тільки за допомогою сероконверсії. Для визначення реактивації ЦМВ-інфекції виявляють ДНК вірусу в сечі і цервікальному мазку методом ПЦ.

Лікування. На жаль, у зв'язку з неможливістю противірусного лікування під час вагітності (необхідні дози ацикловіру дуже великі для придушення ЦМВ і можуть бути токсичні для плоду, ганцикловір не дозволений для лікування під час вагітності) іасимптоматічном перебігу інфекції необхідно лише спостереження таких пацієнток з метою виявлення ознак ВУІ плода.

Можливе застосування внутрішньовенного нормального або специфічного імуноглобуліну, деяких імуностимуляторів (спленін, дибазол) дляпідтримки системи імунітету і зменшення поширення вірусу. При виявленні вад розвитку плоду з урахуванням бажання жінки їй повинно бути запропоновано переривання вагітності на будь-якому терміні.

Схема лікування ЦМВ-інфекції під час вагітностінаступна.

  • Лікування в I триместрі:
  • противірусна терапія: тільки при дисемінованому ЦМВ-інфекції - ацикловір внутрішньовенно крапельно;
  • імунокорекція: цитотект, нормальний людський імуноглобулін 25-50 мл внутрішньовеннокрапельно 3 рази через день;
  • контроль: через 4 тижні - цервікальний зішкріб на ЦМВ (ПЦ).
  • Лікування в II триместрі:
  • противірусна терапія: тільки при дисемінованому ЦМВ-інфекції - ацикловір внутрішньовенно крапельно;
  • імунокорекція: цитотект, нормальний людський імуноглобулін 25-50 мл внутрішньовенно крапельно 3 рази через день, свічки «Ві-ферон-1» 2 рази на добу ректально 10 днів;
  • контроль: через 4 тижні - цервікальний зішкріб на ЦМВ (ПЦ).
  • Лікування в III триместрі:
  • противірусна терапія: ацикловір 200 мг 4 рази на добу 2-3 тижні;
  • імунокорекція: цитотект, нормальний людський імуноглобулін 25-50 мл внутрішньовенно крапельно 3 рази через день, свічки «Ві-ферон-2» 2 рази на добу ректально 10 днів;
  • контроль: через 4нед - цервікальний зішкріб на ЦМВ (ПЦ).
  • Спеціального ведення пологів не передбачається. Навіть жінкам, активно виділяє вірус під час вагітності, розродження через природні родові шляхи не є протипоказаним, оскількинемає явних переваг пологів шляхом кесаревого розтину (відсоток інфікування приблизно однаковий). Крім того, інтранатальному зараження не несе з собою загрози для життя і здоров'я дитини в порівнянні з внутрішньоутробним зараженням ЦМВ. Проте все ж таки доцільно в пологахпроводити обробку родових шляхів противірусними препаратами (розчин полудана).

    Вроджена ЦМВ-інфекція. Для підтвердження діагнозу вродженої ЦМВ-інфекції необхідно досліджувати пуповинну кров на наявність ЦМВ в крові, а також визначити титрантитіл (IgM, IgG) до ЦМВ і порівняти з таким у матері. При виявленні у дитини ЦМВ або антитіл класу М, а також перевищенні антитіл класу G у матері слід діагностувати неонатальну ЦМВ-інфекцію. Також досліджують слину, сечу і зішкріб з кон'юнктиви методом ПЦ на ДНК ЦМВ вПротягом перших 3 тижнів життя новонародженого і ще раз через місяць разом з IgM і IgG до ЦМВ.

    позов вертикальної передачі вірусу до плоду при первинній ЦМВ-інфекції під час вагітності складає 30-40%. При цьому ризик ураження плода вище при інфікуванні жінки на ранніхтермінах вагітності. З цих інфікованих у 5-10% є клінічні прояви інфекції та у 2-4% дітей відзначаються ті чи інші вади розвитку.

    Трансплацентарне інфікування в I триместрі приводить до пороків ЦНС (мікроцефалії, гідроцефалії, кальцинати в головномумозку), хориоретинита, блокаді провідних шляхів серця, деформації вушних раковин.

    Інфікування на більш пізніх строках може призводити до розвитку прогресуючої жовтяниці новонароджених, геморагічного синдрому, гепатоспленомегалии, пневмонії, ЗВП плода.

    Надалі у цих дітей велика ймовірність розвитку порушень слуху, епілепсії, затримки розумового та психомоторного розвитку, атрофії зорового нерва, різних порушень мови і труднощів у навчанні.

    У серопозитивних до початку вагітності жінокризик передачі вірусу плоду невеликий і становить 1-2%. При цьому 99% дітей не будуть мати будь-яких клінічних проявів при народженні. Однак згодом у 5-10% дітей будуть виявлятися затримка розвитку мови і труднощі в навчанні, пов'язані з різними нейросенсорнихпорушеннями слуху аж до глухоти. Ці порушення можуть мати відстрочене початок (у віці 4-5 років і пізніше) внаслідок триваючої реплікації вірусу, тому впродовж кількох років проводиться диспансерний облік таких дітей з метою раннього виявленнянейросенсорних та інших порушень. Проте все ж таки 80-90% дітей з вродженою ЦМВ-інфекцією будуть повністю здорові.

    Клінічна картина вродженої ЦМВ-інфекції:

  • тромбоцитопенічна пурпура;
  • жовтяниця;
  • гепатоспленомегалія;
  • мікроцефалія;
  • гіпотрофія;
  • недоношеність;
  • гепатит;
  • енцефаліт;
  • хоріоретиніт.
  • При вторинної ЦМВ-інфекції під час вагітності вроджена форма її частіше безсимптомна, однак пізніше у 5-17% дітей спостерігаються клінічніпрояви.

    Профілактика експозиції чи можлива через різних шляхів передачі та мізерної симптоматики. Серонегативного жінок, які планують вагітність, необхідно інформувати про головні джерела інфекції (сексуальна активність, фізичнийконтакт при щоденному догляді за дітьми).

    Активна профілактика. Оптимальний спосіб запобігання первинної ЦМВ-інфекції під час вагітності та її наслідків для дитини - активна вакцинація. Для цього створені різні види вакцин -атгенуірованная жива і вакцина суб'едінічной гликопротеида В. В даний час вони проходять клінічні випробування. Вважається, що рутинна вакцинація всіх жінок у віці 15-25 років буде економічно вигідною. До застосування відповідних вакцин необхідно використовувати інші можливості для запобігання первинної ЦМВ-інфекції під час вагітності. Для цього потрібен скринінг на ЦМВ-антитіла на ранніх термінах вагітності.

    Знання ЦМВ-статусу на ранніх термінах вагітності має такі позитивні аспекти:

  • при негативних результатах тесту на IgG вагітної можна дати рекомендації по зменшенню інфекційного ризику;
  • при позитивному тесті на IgG і негативному - на IgM жінці можна повідомити, що у дитини не повинно бути вроджених ушкоджень;
  • при позитивному тесті на IgG і IgM можна застосовувати інші тести для диференціювання первинної від реактивувати інфекції, а при підозрілих результатах - проводити пренатальну діагностику для розпізнавання фетальної інфекції.
  • У серонегативного жінок з симптомами первинної інфекції проводять повторні дослідження через 3-4 тижні для підтвердження сероконверсії. При виявленні IgM у серопозитивних жінок, і особливо при зростанні титру антитіл при повторному дослідженні, може бути запідозрено інфікування на ранніх термінах вагітності або ж до вагітності (IgM зберігаються в крові до 3-5 міс). Також IgM можуть виявлятися у 20% жінок при реактивації інфекції. Нові тести на спорідненість IgG і реактивність IgM на основі иммуноблоттинга, що з'явилися недавно, сприяють більш точної диференційної діагностики первинної та латентної інфекції, проте ще не поширені в широкій практиці.

    Таким чином, основні положення в профілактиці вродженої ЦМВ-інфекції наступні.

  • Скринінг на ЦМВ-антитіла на етапі предгравидарной підготовки - серонегативного жінок інформувати про головні джерела інфекції (серопозитивний партнер, контакт з дітьми, що виділяють вірус). Дати рекомендації щодо зниження інфекційного ризику.
  • Пасивна профілактика вагітних при контакті з ЦМВ (цитотект).
  • Активна профілактика - вакцини проходять клінічні випробування.
  • Терапія ЦМВ-інфекції у вагітної - цитотект, віферон.
  • При доведеною первинної інфекції у вагітної - проведення пренатальної діагностики.
  • Новонародженим з ЦМВ-інфекцією - проведення терапії (цитотект, ганцикловір).




  • © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове