Головна » Здорове життя » Жіноче здоров'я » Вагітність і пологи » Вітряна віспа та оперізувальний герпес під час вагітності

Вітряна віспа та оперізувальний герпес під час вагітності

Збудник - Virus varicella - zoster (WZ).

позов у ??вагітних - 5% вагітнихсеронегативного.

аспространенность вродженої вітряної віспи - 1 випадок на 7500 новонароджених.

Шлях передачі. - Повітряно-краплинний (висококонтагіозна інфекція).

Клініка у вагітної - Ознаки вітряної віспи (абооперізувального герпесу).

Діагностика - Клінічні дані для підтвердження діагнозу - серология.

Вплив на плід - При інфікуванні до 20 тижнів - синдром вродженої вітряної віспи, при інфікуванні в кінці вагітності - вітрянавіспа або фульмітантная дисемінована інфекція (іноді летальний результат).

Профілактика - Вакцинація серонегативного жінок поза вагітністю, імуноглобулін при контакті.

Лікування - Ацикловір.

Вітряна віспа
Вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу відноситься до сімейства герпесвірусів. WZ по своїй структурі і функції нагадує інші віруси герпесу і є збудником двох різних за клініці захворювань - вітряної віспи та оперізувального лишаю. Віруслегко передається від хворої людини до здорової, тому переважна частина дорослого населення має імунітет після перенесеної раніше первинної інфекції - вітряної віспи. Після одужання збудник залишається в організмі і довгостроково персистує в сенсорнихвузлах. Активація латентного вірусу, що може відбуватися через десятиліття, призводить до розвитку оперізувального лишаю.
Вітряна віспа. - Це високозаразне захворювання, що характеризується епідемічними підйомами захворюваності у зимово-веснянийперіод. Сприйнятливість до WZ - загальна, за винятком дітей перших місяців життя від матерів, раніше хворіли вітряною віспою. Джерелом інфекції є людина, хвора на вітряну віспу або оперізувальний лишай (з моменту висипань до підсихання везикул).
аспространеніе WZ відбувається повітряно-крапельним, контактним і трансплацентарним шляхом. Після вітряної віспи розвивається стійкий імунітет, повторні випадки цього захворювання надзвичайно рідкісні. У пубертатному віці частка заражених складає 90%. Тільки 5 - 7% жінокдітородного віку серонегативного і сприйнятливі до WZ. Оперізуючий герпес - це вторинна інфекція, що розвивається в результаті активації латентної WZ-інфекції, в осіб, раніше хворіли вітряною віспою. Вагітні відносяться до групи ризику через гестаційного зниженняімунітету. В ході різних досліджень було встановлено, що на 1000 пологів припадає 5 випадків вітряної віспи та 2 випадки оперізувального герпесу.
У зв'язку з фізіологічним зниженням імунітету під час вагітності зростає ймовірність інфікування WZ раніше нехворіли вітряною віспою жінок (5-6%) і активації латентної інфекції у вигляді появи оперізуючого герпесу. При цьому небезпека для вагітної представляє не сама WZ-інфекція, а викликані їй ускладнення: пневмонії, внутрішньоутробне інфікування плода, синдром втрати плода.Вітряна віспа у вагітних жінок ускладнюється WZ-пневмонією в 20% випадків. Пневмонії розвиваються при інфікуванні WZ на пізніх термінах гестації і швидко призводять до дихальної недостатності і вторинним бактеріальним ускладненням. Смертність від WZ-пневмонії в цілому попопуляції становить 10-20%, але серед вагітних досягає 45% без проведення специфічної терапії. При лікуванні ацикловіром смертність знижується до 10-11% як у вагітних, так і поза вагітністю.
WZ може передаватися плоду трансплацентарно і трансцервікальновисхідним шляхом під час вагітності і під час пологів і постнатально повітряно-крапельним шляхом. Внутрішньоутробно вірус передається плоду від матері, хворої на вітряну віспу, в 25% випадків. Можливий вплив інфекції на плід залежить від терміну вагітності та тяжкості інфекції уматері. позов для плода та новонародженого становить приблизно 8%. При цьому ускладненнями вагітності є мимовільні викидні і вагітності в першій половині вагітності в 3-8% спостережень і фетальний ветряночний синдром. Якщо захворюванняу вагітної виникло в I триместрі, у 5 - 12% інфікованих новонароджених відзначаються вроджені пороки - атрофія кінцівок, рубці на шкірі, рудиментарні пальці, атрофія кори великого мозку, а також паралічі і судомний синдром. Вважається, що частота ембріопатій іфетопатій після перенесеної в перші 20 тижнів вагітності вітряної віспи становить 2%. При захворюванні після 25 тижнів описані лише поодинокі випадки вад розвитку плоду.
Небезпечно інфікування вагітної WZ напередодні пологів, коли достатній титр захиснихспецифічних антитіл не встигає трансплацентарно передатися плоду. Якщо вагітна захворіла менш ніж за 10 діб до пологів, у плода можуть розвинутися важкі ураження - неонатальна вітряна віспа. Летальність новонароджених в цьому випадку досягає 21%. Відноснолетальності час появи первинної екзантеми у новонародженого грає важливу роль. Якщо у дитини висип з'являється у віці 5 - 10 днів, то очікуються важкі ускладнення і летальність складає 21%. У дітей, чиї висипання видно вже в перші 5 днів життя, важкихускладнень і летальних випадків не спостерігається.
На відміну від вітряної віспи при захворюванні на оперізувальний герпес ускладнень з боку плода не спостерігається, так як у матері є специфічні захисні антитіла IgG і немає вірусемії.
Вітряна віспа учас вагітності характеризується наступними особливостями:
при вітряної віспи під час вагітності ризик для плоду та новонародженого становить 8%;
якщо вагітна захворіла в I триместрі, у 5% новонароджених відзначається вроджений синдром вітряноївіспи (атрофія кінцівок, рубці на шкірі, рудиментарні пальці, атрофія кори великого мозку, вади розвитку очей, паралічі і судомний синдром);
якщо вагітна захворіла в перші 20 тижнів гестації, у 2% новонароджених відзначається вроджений синдром вітряної віспи;
в кожному випадку вітряної віспи до 20 тижнів рекомендується УЗД, при виявленні «незвичайних даних» - проведення амніоцентезу і кордоцентеза для підтвердження фетальної інфекції;
підтвердження фетальної інфекції не є абсолютним показанням для перериваннявагітності;
якщо вагітна захворіла менш ніж за 10 діб до пологів, у новонародженого виникає неонатальна вітряна віспа, ускладнена енцефалітом, гепатитом, пневмонією.

Патогенез та клінічна картина. Інкубаційнийперіод при вітряної віспи становить 21 день. Заразними хворі стають за 1 - 2 діб до висипань і залишаються такими рівно тиждень. У дорослих у продромальному періоді спостерігаються лихоманка і нездужання. Потім з'являється характерна везикулезно-папульозна висипка. Чимрясніше висипання, тим зазвичай важче загальні прояви інфекції (лихоманка, головний біль, порушення сну). Важкі форми захворювання з рясними висипаннями, гангренозними, геморагічними елементами висипу, високою гарячкою та ураженням внутрішніх органівзустрічаються у дорослих і дітей з ослабленим імунітетом. Ускладнення вітряної віспи рідкісні і в основному пов'язані з вторинними бактеріальними інфекціями. Серйозними ускладненнями є ветряночний пневмонія і ураження ЦНС у вигляді мозжечковой атаксії та енцефаліту. Удорослих ветряночний пневмонія спостерігається в 20% випадків вітряної віспи.
Оперізуючий герпес - Це захворювання з нейродермальним тропізмом, що характеризується односторонньою неврологічної болем по ходу корінців спинномозкових уражених і черепнихнервів, що супроводжується появою везикулярної висипки. Найчастіше вражаються грудні спинномозкові вузли і корінці трійчастого нерва. При залученні в процес симпатичних і парасимпатичних вузлів виникає дисфункція шлунково-кишкового тракту, затримкасечовипускання, трофічні порушення. Можливе збереження болів протягом кількох місяців - постгерпетична невралгія. Локалізація болю відповідає ураженим нервам і має оперізувальний характер. Іншими ускладненнями є руховий параліч,менінгоенцефаліт, ураження зорових і переддверно-улітковий (слухових) нервів (синдром Ханта).
Діагностика. Діагноз вітряної віспи встановлюють по клінічній картині. Крім того, можна дослідити вміст везикул методом ПЦ на ДНК WZ.Серологічну діагностику проводять шляхом визначення специфічних IgG-і IgM-антитіл, IgM з'являються на 4-8-й день від початку хвороби і зберігаються до 3 міс. Надалі з'являються IgG, які визначаються в крові довічно. Їх титр досліджують з метою підтвердження наявностіімунітету до WZ.
Пренатальна діагностика. Усім вагітним, перехворіли вітряною віспою на ранніх термінах вагітності, рекомендується проводити УЗД на 22-23-му тижні вагітності для виявлення типових для WZ-інфекції вад розвитку плоду. При незвичайнихданих УЗД необхідно виявляти ДНК за допомогою ПЦ в крові плода та навколоплідних водах. Для встановлення фетальної інфекції на 16-20-му тижні вагітності можна досліджувати навколоплідні води. У разі підтвердження діагнозу абсолютних показань для переривання вагітностівсе ж ні, тільки при наявності даних УЗД про серйозні вади розвитку плода необхідно запропонувати жінці переривання вагітності.
Лікування. Про застосування антивірусної терапії при вітряної віспи у вагітних до сих пір немає даних. Оскільки WZ меншечутливий до ацикловіру, ніж ВПГ, необхідно збільшувати дозу і вводити ліки парентерально. У важких випадках при пневмонії призначають ацикловір по 10 мг /кг кожні 8 годин внутрішньовенно протягом 10 днів. При важкому перебігу оперізувального герпесу під час вагітностіацикловір можна застосовувати в II і III триместрах, при дуже тяжкому перебігу - вже в I триместрі. Введення специфічного VVZ-імуноглобуліну під час вагітності проводять і з метою пасивної імунізації, та з метою профілактики таких тяжких ускладнень вітряної віспи, якветряночний пневмонія.
Заходи, що проводяться в пологах. При підозрі на вітряну віспу слід відстрочити пологи на 3-4 дні, щоб материнські IgG-антитіла, рівень яких підвищується приблизно на 5-6-й день після гострої вітряної віспи, могли бути переданіплоду і відповідно новонародженому. Якщо токоліз провести не вдалося, то відразу ж після народження дитині вводять WZ-імуноглобулін. При масивних висипаннях ветряночних елементів на статевих органах хворої менше 5 днів тому жінки може постати питання пропологах шляхом кесаревого розтину з метою профілактики інтранатального інфікування.
Після пологів жінки з вітряною віспою або оперізувальний герпес ізолюються в спеціальні бокси обсерваційного відділення. Новонародженим призначають профілактичний курсацикловіру і WZ-імуноглобуліну. Пасивну імунопрофілактику здійснюють за допомогою внутрішньом'язового введення варіцеллона в дозі 02-04 мл /кг або внутрішньовенного введення варітекта в дозі 1-2 мл /кг. ебенка ізолюють від матері до тих пір, поки не мине небезпека зараження.Такі новонароджені спостерігаються протягом 14 днів навіть при відсутності симптомів інфекції. При розвитку вітряної віспи у новонародженого призначають лікувальний курс ацикловіру в дозі 5 мг /кг кожні 8 годин внутрішньовенно протягом 5-7 днів. Знімають карантин тільки після покриттяпоразок корочками. екомендуется обов'язкове грудне вигодовування цих новонароджених, так як з материнським молоком передаються захисні ан-TH-VVZ-антитіла.
Неонатальна WZ-інфекція. Фетальний ветряночний синдром включає в себе:
поразкашкіри (шрами, відсутність шкіри);
аномалії скелета (одностороння гіпоплазія верхніх і нижніх кінцівок, гіпоплазія грудної клітини, рудиментарні пальці, клишоногість);
пороки розвитку центральної нервової системи (мікроцефалія, анофтальмия, анізокорія, атрофія зорового нерва,катаракта і хоріоретиніт);
внутрішньоутробну затримку розвитку плоду і м'язову гіпоплазію.

При зараженні жінки напередодні пологів у новонародженого після пологів може розвинутися неонатальна вітряна віспа. Це захворювання стає можливим, якщосеронегативного жінка була в контакті з хворим на вітряну віспу в останні 3 тижні вагітності. Неонатальна вітряна віспа проявляється в перші 10 - 12 днів життя новонародженого, тому що передається трансплацентарно напередодні пологів. Якщо висипання з'явилися через 12 днівпісля пологів, то це скоріше свідчить про постнатальному зараженні. Така форма хвороби має більш легкий перебіг, так як у новонароджених у більшості є протективний материнський імунітет. Найбільш важкий перебіг інфекція у дітей, матері яких захворіли в останні 5 днів вагітності і перші 2 дні після пологів. Летальність серед цих дітей становить 20-30%. Взагалі частота розвитку важких ускладнень при неонатальної вітряної віспи становить 20-50%.
Для підтвердження діагнозу вродженого ветряночного синдрому необхідна лабораторна діагностика WZ методом ПЦ. Для підтвердження зв'язку материнської вітряної віспи і вроджених аномалій плоду враховують такі критерії:
захворювання жінки вітряною віспою під час вагітності;
наявність вроджених уражень шкіри в декількох дерматомах і /або неврологічних порушень, уражень очей і гіпоплазії кінцівок;
підтвердження наявності внутрішньоутробної WZ-інфекції шляхом визначення вірусної ДНК у плода, наявності специфічних IgM, персистенції специфічних IgG після 7 міс;
наявність природженого неонатального оперізувального герпесу або поява його в дитинстві.

Профілактика. В даний час створена жива WZ-вакцина. Вона рекомендується в дитячому віці, а також у серонегативного жінок, які планують вагітність. Після вакцинації вагітність дозволяється через 3 міс. Вакцинація заборонена у вагітних, проте випадкове введення вакцини вагітної не є показанням для переривання вагітності.
Серонегативним вагітним, які мали контакт з хворим на вітряну віспу, не пізніше 72 годин після контакту вводять імуноглобулін. Пасивну імунопрофілактику здійснюють за допомогою внутрішньом'язового введення варіцеллона в дозі 02-04 мл /кг або внутрішньовенного введення варітекта в дозі 1-2 мл /кг. При своєчасному введенні та оптимальному дозуванні імуноглобуліну інфекцію запобігають тільки в 48% випадків. У 6% вагітних спостерігається безсимптомна інфекція, а в останніх випадках вітряна віспа протікає в слабкій формі.
Таким чином, при контакті з WZ під час вагітності необхідно наступне.
Обстеження вагітної на наявність IgG до WZ (5-7% вагітних серонегативного).
Введення імуноглобуліну проти WZ - варіцеллон внутрішньом'язово в дозі 02-04 мл /кг; варітект внутрішньовенно в дозі 1-2 мл /кг в перші 72 годин після контакту.
При вітряної віспи вагітної на терміні 37 тижнів і більше - проведення токолізу.

Слід зазначити, що сприятливий перинатальний результат можна очікувати при високому титрі материнських IgG до WZ; оперізувальний герпес у вагітної не представляє загрози для плода.