Вагітність і краснуха

  • Збудник - Вірус краснухи.
  • позов у ??вагітних - 20% вагітних сіро-негативні.
  • Шлях передачі - Повітряно-крапельний.
  • Клініка у вагітної - Легка вірусна інфекція (висип, артралгія, лімфаденопатія).
  • Діагностика - Серология (виявлення IgM або значне підвищення титру IgG).
  • Вплив на плід -Ризик розвитку синдрому вродженої краснухистановить:
  • 90% - інфікування на терміні менше 11 тижнів;
  • 11% - інфікування на терміні 13-14 тижні;
  • 4% - інфікування на терміні 15-16 тижні;
  • 0% - інфікування на терміні більше 17 тижнів.
  • Профілактика - Вакцинація дітей та сіро-негативнихжінок (поза вагітністю).
  • Лікування - Специфічне лікування відсутнє.
  • Краснуха - Висококонтагіозна хвороба, зазвичай спостерігається у дітей і підлітків. Незважаючи на ефективність сучасних вакцин проти краснухи, антитіладо вірусу краснухи у 20% жінок дітородного віку відсутні. В даний час виявлено, що при краснусі можливі як гостра, так і хронічна і безсимптомна форми інфекції, що робить її небезпечною в плані розповсюдження та інфікування.

    Вірус краснухи - цеНК-вірус, що відноситься до сімейства тогавирусов. Після проникнення вірусу в людські клітини відбувається його реплікація в цитоплазмі уражених клітин. Джерелом інфекції є хвора людина за один тиждень до висипань і протягом 1-2 тижнів від моментупояви екзантеми. Крім носоглоткової слизу, вірус виділяється з калом і сечею, тому, крім повітряно-крапельного шляху, можливий і контактно-побутовий шлях через інфіковані предмети. Особливу епідеміологічні значення мають особи з субклінічним перебігомінфекції, а також діти з вродженою краснухою (хронічні носії).

    Особливу небезпеку становить краснуха для вагітних жінок внаслідок високої ймовірності виникнення вроджених вад розвитку плоду. При зараженні краснухою вірус розмножується вслизових оболонках дихальних шляхів, регіонарних лімфатичних вузлах, потім слідує період вірусемії, вірус проявляє тропність до шкіри, лімфоїдної та ембріональної тканини. Механізм тератогенної дії вірусу краснухи до цих пір остаточно не розпізнано. Проникаючи доплоду, вірус викликає порушення мітотичної активності ембріональних тканин і хромосомні зміни. Крім того, вірус викликає апоптоз клітин, інгібує їх розподіл і може порушувати кровопостачання органів плоду, що призводить до відставання в розумовому і фізичномурозвитку, мікроцефалії і різним порокам розвитку.

    Інкубаційний період при постнатальному зараженні краснухою триває від 11 до 24 днів. Виділення вірусу з зіва починається через 10 - 12 діб після зараження і закінчується після вироблення секреторного IgA (через 3-4 дібпісля появи симптомів). Вірусемія досягає найвищого рівня через 10-12 діб після зараження і тривати в цілому 5-7 діб. Вона закінчується завдяки запуску різних клітинних імунних реакцій і появи антитіл в сироватці і носоглотці. Таким чином,пацієнти заразні приблизно протягом 7 днів до і приблизно 4 днів після появи висипу. У сироватці через 2-4 діб з моменту появи симптомів виявляють IgM-і IgA-, а потім IgG-антитіла. Їх рівень максимальний протягом перших 2 тижнів. IgM-і IgA-антитіла залишаються в організмі івиявляються в менших кількостях протягом 4-8 тижнів після початку симптоматики. Приблизно в 3-5% випадків антитіла IgM здатні довго зберігатися в організмі. IgG-антитіла залишаються в організмі довічно. Слід мати на увазі, що після періоду вірусемії, що закінчується незабаромпісля появи висипу, наступає другий етап поширення вірусу в складі системи мононуклеарів.

    Клініка. Приблизно у 50% дітей краснуха протікає субклінічні, в той час як у більшості дорослих з'являються більш-менш виражені симптоми. Зазакінчення інкубаційного періоду (11-21 діб) з'являються лихоманка, кашель, кон'юнктивіт, головний біль, артралгія та міалгія. Типовий ранній симптом - збільшення околозаушних, потиличних і шийних лімфатичних вузлів. У дорослих в 35% випадків розвивається вірусний артрит.Плямисто-папульозний висип з'являється спочатку на обличчі, потім на тулубі і кінцівках. Зникає висип у тій же послідовності - зверху вниз. Захворювання зазвичай не небезпечно. Тривалість захворювання від декількох діб до 2 тижнів. Вірус краснухи можна виявити в крові,сечі, калі і виділеннях з носоглотки. Визначають наростання титру антитіл в сироватці. Головні ускладнення - тромбоцитопенічна пурпура у дітей (1:3000), менінгоенцефаліти у молодих людей (1:10 000).

    Після щеплення спостерігається ослаблена інфекція з редукованимрозмноженням вірусу, іноді з набряком лімфатичних вузлів і екзантеми, транзиторною артралгією. Через парентерального введення вакцини відсутня локальна продукція IgA-антитіл в носоглотці. Щеплення, зроблена серонегативним жінкам незадовго перед вагітністюабо на ранніх термінах, приблизно в 2% чревата фетальної інфекцією, однак випадків ураження дитини до сих пір не спостерігали. еінфекціі після щеплення щодо часті при контакті з диким штамом вірусу через відсутність локального імунітету в носоглотці. Приреінфекція спостерігається короткочасне розмноження вірусу в носоглотці з обмеженою вірусемія або без неї. еінфекціі можуть вести до інфікування плода, проте тільки у виняткових випадках справа доходить до ембріопатій.

    Перебіг краснухи у вагітних таке ж, як поза вагітністю. позов мимовільного аборту та загибелі плоду підвищується в 2-4 рази. Вірус краснухи проникає через плаценту під час вірусемії у матері. Вірус може інфікувати епітелій хоріона, а також ендотелій капілярів плаценти, ендокард плода.Поряд з цим відбувається поширення вірусу по органах плода, де вірус розмножується і персистує протягом довгого часу. Освіта IgM відбувається, починаючи з 10-13 тижнів, IgG - з 16 тижнів, a IgA - з 30 тижнів гестації. Т-клітинні реакції починають «працювати» з 15-20 тижнів гестації.

    У сироватці плода, інфікованого вірусом краснухи, починаючи з 21-22 тижнів вагітності, IgM-антитіла виявляються в 94%. При народженні у 98% всіх дітей з краснушной ембріопатій є вироблені самостійно IgM і материнські IgG-антитіла. Освіта IgM-антитіл післянародження триває 6 - 8 міс, воно збігається за часом з тривалістю виділення вірусу в секреті із зіву і сечі.

    Вагітність не впливає негативно на перебіг краснухи. Під час періоду вірусемії у матері вірус може інфікувати плаценту з розвитком плацентитуі трансплацентарно передаватися плоду; збільшується ризик вагітності, внутрішньоутробної смерті плода, мимовільних викиднів, передчасних пологів і мертвонароджень.

    позов інфікування плода у раніше щеплених жінок з реінфекціяв перші 16 тижнів вагітності становить 8%, причому ризик розвитку краснушной ембріопатій в даних спостереженнях вкрай низький.

    Клінічні прояви ембріопатій, зумовленої краснуху.

    Синдром краснухи включає наведені нижче симптоми:

  • класичну тріаду Грегга: пороки серця (52-80%), очей (50-55%), глухоту (60%);
  • порушення розвитку плода: дистрофію, мікроцефалія, затримку розумового розвитку (40%), дитячий церебральний параліч, синдром краснухи з вісцеральними симптомами: низькою масою тілапри народженні, гепатоспленомегалією і жовтяницею, екзантеми, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, гемолітична анемія, міокардитом, пневмонією, енцефалітом, лімфаденопатією і ущелиною неба (летальність складає 30%);
  • пізній прояв синдромукраснухи: у віці 4-6 міс характерні затримка росту, хронічна екзантема, рецидивуюча пневмонія, гіпогамаглобулінемія, васкуліт (летальність, особливо при пневмонії, досягає 70%);
  • пізні прояви: в юнацькому віці відзначаються порушення слуху,інсулінзалежний цукровий діабет (в 20% спостережень), дефіцит гормону росту, аутоімунний тиреоїдит (в 5% спостережень), прогресуючий паненцефаліт.
  • Велика частина цих симптомів з'являється у дітей, чиї матері перенесли краснуху в перші 12 тижнів вагітності. Аленавіть якщо дитина народжується без вад розвитку, вірус тривалий час зберігається в організмі дитини (до 2 років). На жаль, не існує специфічної противірусної терапії при цьому захворюванні.

    Лабораторна діагностика. Постнатальнукраснуху діагностують за допомогою виявлення антитіл. IgM до вірусу краснухи з'являються в крові через 1 тиждень після інфікування і зберігаються протягом 1 міс, іноді до 3 міс. IgG з'являються незабаром після IgM і зберігаються на все життя. У рідкісних випадках (1-3%) ці антитіларуйнуються і перестають виявлятися з закінченням часу (через 10-20 років після перенесеної краснухи). У таких людей можливе повторне інфікування, проте тоді хвороба завжди протікає субклінічні. Для підтвердження гострої інфекції діагностичним вважаєтьсявиявлення IgM або наростання титру IgG в 4 рази і вище.

    Діагноз внутрішньоутробної краснухи може бути встановлений при виявленні вірусу краснухи або наявності IgM в крові плода при кордоцентез. Виявлення IgG в титрах вище материнських також свідчить провнутрішньоутробному інфікуванні. Виявлення IgG в титрі, рівному материнському, вказує лише на трансплацентарний перенос материнських антитіл.

    Головна діагностична проблема: нерідко в акушерській практиці зустрічається позитивний тест на IgM у вагітної жінки безклінічних проявів. В якості причин можна вказати наведені нижче фактори:

  • гостра, недавно або давно перенесена краснуха;
  • незадовго до тесту або давно зроблене щеплення;
  • реінфекція після зробленої раніше щеплення;
  • тривалаперсистенція IgM після перенесеної інфекції або щеплення;
  • наявність перехресно реагуючих IgM-антитіл при інших безсимптомних інфекціях (ЦМВ-інфекція).
  • Для пояснення причин виявлення IgM потрібне проведення диференційно-діагностичних тестів іконтрольні дослідження титрів.

    У більшості випадків сучасні методи дозволяють встановити причину наявності IgM, завдяки чому можна обмежити показання до пренатальної діагностики.

    Якщо причина наявності IgM не встановлена, то необхідно розширювати показання до пренатальної діагностики. З впровадженням ГЩ стало можливим швидко визначати вірус у ворсинах хоріона, навколоплідних водах із забором їх при терміні 11-19 тижнів, а також в фетальної крові при терміні більш 22-23 тиж. До 21 тижнів продукція IgM може бути занадто низькою, для виключення псевдонегативних результатів кордоцентез не можна проводити раніше 22 тиж. На підставі накопиченого зарубіжними авторами досвіду рекомендується пренатальна діагностика в період з 11-ї по 17-й тиждень вагітності. Через високого ризику ембріопатіі при гострій краснухи в I триместрі вагітності необхідно розглянути питання про її переривання.

    Лікування. Специфічне лікування відсутня.

    Профілактика. Великих успіхів вона не дає через виділення вірусу із зіву за 7 днів до появи симптомів (якщо такі спостерігаються). Для пасивної профілактики використовують імуноглобулін проти краснухи. Його застосування рекомендується серонегативним жінкам при контакті з краснухою в перші 16 тижнів вагітності. Для зниження частоти ембріопатіі, обумовлених краснуху, необхідно вивчати серологічний статус жінок перед вагітністю і проводити вакцинацію серонегативним жінкам за 2-3 місяців до планованого зачаття. При низькому титрі протівокраснушних антитіл (менше 15 МО /мл) також слід провести вакцинацію. Як і будь-яка жива вакцина, вакцина від краснухи не повинна вводитися під час вагітності, проте при випадковій вакцинації вагітність зазвичай не переривають.

    У серонегативного жінок слід двічі за вагітність досліджувати імунітет до краснухи (в ранні терміни вагітності і після 16 тижнів вагітності). При виявленні IgM або наростанні IgG у парних сироватках в терміні до 16 тижнів вагітності рекомендується переривання вагітності у зв'язку з високим ризиком вад розвитку плоду. Якщо жінка відмовляється переривати вагітність, рекомендується введення великих доз протівокраснушних імуноглобуліну. Введення цього імуноглобуліну рекомендується також серонегативним вагітним, які мали контакт з хворими на краснуху. У разі зараження жінки краснухою після 4 міс вагітності переривання вагітності не показано внаслідок низького ризику внутрішньоутробного ураження плода на цьому терміні вагітності. При захворюванні на краснуху не передбачено якогось особливого ведення пологів або післяпологового періоду.





    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове