Вагітність і токсоплазмоз

  • Збудник - Toxoplasma gondii.
  • позов у ??вагітних - 20-40% вагітних серонегативного, 1% інфікується в період вагітності.
  • Шляхпередачі. - Аліментарний (тканинні цисти, ооцисти), вертикальний, через пошкоджену шкіру, при гемотрансфузії, трансплантації.
  • Клініка у вагітної - Грипоподібні симптоми, латентний перебіг.
  • Діагностика - Серология, ПЦ.
  • Вплив на плід - Смерть плоду, передчасні пологи, ризик інфікування в I триместрі - 25%, важкі форми (гідроцефалія, внутрішньомозкові кал'ціфікати, хоріоретиніт) - в 75%, ризик інфікування в III триместрі - 65%, безсимптомний перебіг - у 90% новонароджених.
  • Профілактика - Дотримання гігієнічних норм, своєчасне виявлення і лікування інфекції у вагітної.
  • Лікування - Сульфадіазин, піриметамін, ровамицин. Лікування вагітної знижує ризик вродженого токсоплазмозу на 60%!
  • Актуальність проблеми токсоплазмозу визначається високою інфікованістю населення паразитом Toxoplasma gondii. аспространенность токсоплазмозу широко варіює залежно від особливостей харчування в тих чи інших країнах. Так, у Франції більше 70% жінок заражаютьсятоксоплазмою до вагітності і набувають імунітет ще до зачаття. Незважаючи на це, підраховано, що у Франції 1 з 140 жінок захворює токсоплазмозом під час вагітності, тоді як у Великобританії ця величина значно нижче і становить 1:400 жінок.

    Токсоплазма є внутрішньоклітинним паразитом з класу Sporozoa, основним господарем якого є тварини сімейства котячих. В епітелії кишечника кішок відбувається статеве розмноження паразита з утворенням ооцист, які в гостру фазу інфекції виділяютьсяз випорожненнями і тривало зберігаються в грунті. Аліментарним шляхом ооцисти потрапляють в кишечник проміжних господарів - травоїдних і м'ясоїдних тварин, в тому числі і людини. В результаті нестатевого поділу утворюється тахізоіт - паразит розміром 4-7 мкм, здатниймігрувати і розмножуватися в клітинах різних органів (ЦНС, лімфоїдних, м'язових та ін), де швидко формуються псевдоцисти і цисти. У цистах паразит у формі брадізоіта може перебувати довічно в стані vita minima, активізуючись в разі значного зниженняімунітету.

    Клітинний і гуморальний імунітет забезпечує надійну і довічну захист від повторного інфікування і активації брадізоітов, що знаходяться в цисті. Імуногенезу, зокрема безперервна продукція антитіл, индуцируется за рахунок контакту клітинімунної системи з цистному антигенами паразита, такий імунітет називається нестерильним. Стан клітинної ланки імунітету враховують тільки при маніфестних формах захворювання.

    Людина заражається тканинними цистами при вживанні напівсирого м'яса абоооцистами - при вживанні немитих овочів або безпосередньо від кішок. Можлива трансплацентарний передача інфекції. До 80% населення інфіковані токсоплазмами, вони знаходяться в стадії латентної токсоплазмової інфекції. позов інфекції протягом 9 міс вагітностідля серонегативного жінок становить приблизно 1%.

    Є 4 шляхи зараження людини токсоплазмозом.

  • Прийом через рот цист в м'ясі і ковбасних виробах, не підданих достатньої термічної обробки.
  • Пероральне надходження ооцист ворганізм через продукти харчування (наприклад, салат), воду, а також через предмети і грунт, які забруднені котячим калом (наприклад, під час роботи в саду); заразним котячий кал стає тільки на 3-й день після екстракорпорального дозрівання.
  • Трансплацентарнийпередача плоду під час гострої токсоплазмової інфекції у майбутньої матері.
  • Трансплантація органів та гемотрансфузії. Пошкодження клітини паразитом призводить до обмеженого і /або генерализованному запаленню: лімфаденіту, енцефаліту, гепатиту, міозити, міокардиту.Виразність запальних змін буває різною і, як правило, незначною, але у всіх випадках переважає некроз з наступним фіброзом і кальцинації тканини. У період гострого процесу і цитолізу вільні форми (тахізоіти) знаходяться поза клітинами, циркулюють врідких середовищах організму, де атакуються фагоцитами з подальшою швидкою елімінацією з крові.
  • Інфікування і паразитемия в більшості випадків безсимптомно, і лише приблизно у 10% інфікованих людей відзначається малосимптомная картина захворювання:головний біль, невелика лихоманка, локальний лімфаденіт, легкий міозит. У рідкісних, більш важких, випадках захворювання супроводжується генералізованою лімфаденопатією, плямистої висипом, мігруючої артралгією і гепатоспленомегалією. Важкі варіанти захворювання(Міокардит, пневмонія, увеїт, хоріоретиніт) зустрічаються тільки у дорослих з імунодефіцитами і внутрішньоутробно інфікованих дітей.

    позов інфікування плода значний при первинному інфікуванні вагітної паразитом. Імунітет жінки, інфікованої довагітності, надійно оберігає плід при повторних контактах з токсоплазмою в разі можливої ??реінфекції в період вагітності, за винятком рідко зустрічаються імунодефіцитних станів. Число неімунних вагітних в оссии становить 60-70%. Під часвагітності інфікується близько 11% жінок, які в 30-40% випадків передають інфекцію плоду. Таким чином, інфікується 1 з 1000 плодів.

    Для вирішення питань про профілактику і лікування токсоплазмозу плода і дитини необхідна своєчасна діагностика інфікуваннявагітної, що можливо на підставі результатів повторних серологічних досліджень, проведених у визначені терміни вагітності.

    При захворюванні в I і в II триместрах ризик мимовільного аборту і передчасних пологів досягає 10-15%. позов вродженоготоксоплазмозу і його тяжкість залежать від терміну зараження вагітної: чим раніше відбулося зараження, тим менше ризик захворювання і більше вираженість проявів. Так, при зараженні матері в III триместрі ризик вродженого токсоплазмозу становить 75-90%, при цьому у 90%новонароджених захворювання протікає безсимптомно. При зараженні же в I триместрі ризик вродженого токсоплазмозу всього 10-25%, проте захворювання в 65% випадків протікає у важкій формі. Якщо ж жінка заразилася токсоплазмозом до вагітності, то вроджений токсоплазмоз уїї майбутньої дитини взагалі малоймовірний.

    При внутрішньоутробному зараженні токсоплазмозом можливі смерть плоду і передчасні пологи. Серед ранніх проявів вродженого токсоплазмозу слід зазначити ЗВП, мікроцефалія, внутрішньочерепні кальцифікати,гідроцефалію, хоріоретиніт, гепатоспленомегалію, жовтяницю і тромбоцитопенію. Пізні прояви - затримка психічного розвитку та епілептичні припадки. Лікування вагітної знижує ризик вродженого токсоплазмозу на 60%.

    При первинній інфекції уматері плід інфікується або безпосередньо, або опосередковано від вогнищ токсоплазмозу в плаценті. Після латентного періоду інфекція може перейти від матері до плоду. позов інфікування та захворювання плода залежить від терміну вагітності. У ранні терміни вагітності інфекціявід матері до плоду переходить рідко і повільно, в пізні терміни дитина інфікується швидше і з більш високою ймовірністю.

    Тільки в рідкісних випадках інфекція вагітної веде до інфікування дитини в I триместрі. Хоча такі діти важко уражені, у них не відзначаєтьсяаномалій закладки органів. Ембріопатіі, обумовлені токсоплазмою, у людини невідомі, хоча є дані про токсичне порушенні ембріогенезу в результаті хоріоніта без безпосереднього контакту паразита з ембріоном. Для пояснення цього феномена є двігіпотези: або інфекція ембріона веде до викидня в ранні терміни, або збудник переходить від матері до плоду через свого внутрішньо-маткового латентного періоду тільки після закінчення періоду ембріогенезу і у дитини є можливість пережити інфекцію.

    Клініка. Захворювання часто протікає безсимптомно. Іноді за клінічним перебігом воно нагадує інфекційний мононуклеоз з появою атипових лімфоцитів в мазку крові і вкрай рідко призводить до швидкоплинно поточному пневмоніту або летального енцефаломієліту.Як при вродженому, так і при набутому токсоплазмозі можливе ураження очей у вигляді хориоретинита. Інфікування дітей і дорослих з недостатністю імунітету може викликати генералізований або локальний процес з необоротними наслідками. При ВІЛ-інфекції заміру наростання імунодефіциту можлива реактивація токсоплазмозу, що виявляється множинними абсцесами головного мозку.

    азмноженіе збудника веде до запальних реакцій з некрозом і звапнінням тканин. У більш ранній період фетального розвиткупри недостатній власної імунокомпетентності дитини або при масивної інфекції можливо дуже сильне розмноження збудника в плоді з гідроцефалією, асцитом, гепатоз. З тропізмом паразита до ЦНС пов'язані ураження мозку (менінгоенцефаліт) і очей(Хоріоретиніт). Можливі генералізований токсоплазмоз і поразка окремих паренхіматозних органів (гепатит, міокардит). Якщо запальний процес не призводить до викидня, то при народженні спостерігають залишкові явища: фіброзно-склеротичні зміни в органах зїх деформацією і порушенням функції - так звані помилкові пороки розвитку.

    Пізня фетопатія може виявлятися широким спектром клінічних ознак - від легких до вкрай важких варіантів. Клінічно виражені форми характеризуються лихоманкою,лімфаденітом, гепатоспленомегалією, жовтяницею, судомами, анемією, тромбоцитопенією, висип. Є дані, що безсимптомні і субклінічні форми також не проходять безслідно: у ряду дітей через роки знаходять неврологічні відхилення, наслідки хориоретинита,глухоту, відставання в психічному розвитку.

    Діагностика. Лабораторна діагностика токсоплазмозу в основному базується на серологічних методах - визначенні титру антитіл проти токсоплазми. При діагностиці враховують достовірно наростаючі івисокі показники при повторних дослідженнях, динаміку титрів IgM і IgG. Серологічні дослідження в динаміці включають 2 проби з інтервалом в 2 - 4 тижнів; 4-кратне підвищення титрів або позитивні антитіла IgM та IgA вказують на свіжу інфекцію. Антитіла класу IgM залишаються до6-го місяця від початку захворювання, a IgG з'являються з 6-8-го тижня і частіше є показником нестерильного імунітету або хронічного варіанта токсоплазмозу. їдкі випадки активації процесу (частіше хориоретинита) супроводжуються наростанням антитіл IgG. Токсоплазми можнавиділити в культурі клітин або методом ПЦ.

    У лабораторній діагностиці токсоплазмової інфекції існує три аспекти: діагностика у вагітної, пренатальна діагностика, постнатальна діагностика в міру розвитку дитини. Серонегативним вагітним слідроз'яснити можливості запобігання інфекції. Їх стан слід контролювати кожні 8 - 12 тижнів аж до кінця вагітності. Виявлення антитіл у крові вагітної жінки має дати відповіді на наведені питання: чи є імунітет, чи гостра або недавняінфекція, чи сероконверсія. Якщо є тільки IgG-антитіла, можна припускати латентну токсоплазмової інфекцію.

    Якщо в крові вагітної виявлені IgM-антитіла, то це можуть бути такі ситуації:

  • гостра або недавно перенесенаінфекція, значима для вагітності;
  • підйом специфічних IgM-антитіл через новий інтестинального контакту з токсоплазмою (локальна реінфекція?) або клінічно значиме реактівірованіе;
  • неспецифічна IgM-реакція (так звані природні IgM-антитіладо токсоплазменним антигенів).
  • Не можна оцінювати позитивний IgM-тест при першому дослідженні вагітної без подальшого відбору ознак значущої для вагітності інфекції. IgM-антитіла персистують, як правило, рік, а часто навіть 2-3 роки. У кожному подібномувипадку необхідно дослідження парних сироваток.

  • Не можна оцінювати позитивний IgM-mecm при першому обстеженні вагітної без подальшого обстеження її.
  • У складній ситуації слід застосувати методи прямого виявлення збудника або виявлення антитіл доспецифічним 18-ан-тігенам брадізоітов (дозволяють диференціювати гостру фазу від затухаючої інфекції)!
  • При сонографічних даних, що дозволяють припустити пошкодження дитини при токсоплазмозі в разі гострої токсоплазмової інфекції у вагітної,рекомендується пренатальна діагностика. В більшості випадків є відносне показання: при гострій токсоплазмової інфекції у матері необхідно з'ясувати, чи не перейшла інфекція на дитину з нормальними даними сонографічного дослідження. При амниоцентезедосліджують навколоплідні води, при кордоцентез - кров.

    З часу інфікування до моменту дослідження повинно пройти не менше 4 тижнів (термін визначають по серологічним даними), тому що при більш ранньої пункції збудник, можливо, ще не досяг навколопліднихвод і вірогідний ложнонегатівних результат. Пункцію роблять не раніше 16 тижнів вагітності. Не можна до дослідження проводити сочетанную терапію піриметаміном і сульфадіазином, інакше можливі ложнонегатівних результати ПЦ. Якщо виявлено фетальна інфекція і одночасноє сонографические ознаки ушкодження у дитини, з батьками слід обговорити можливість переривання вагітності. Якщо вагітність без помітних відхилень з боку плода не перервана, то проводять курси терапії до пологів і протягом перших 12 місяців життя дитини(Чотиритижнева комбінована терапія піриметаміном, сульфадіазином і фолієвою кислотою поперемінно з чотиритижневий терапією ровамицин). Після пологів досліджують пуповинну кров, плаценту методом ПЦ і порівнюють серологічні проби матері і дитини.

    Основні положення пренатальної діагностики токсоплазмозу наступні.

  • Пренатальна діагностика необхідна в наступних ситуаціях:
  • абсолютне показання: в разі гострої токсоплазмової інфекції у вагітної та даних УЗД,дозволяють припустити пошкодження плоду;
  • відносне показання: при гострій токсоплазмової інфекції у вагітної і «нормальних» даних УЗД плоду.
  • При проведенні пренатальної діагностики слід враховувати:
  • з часуінфікування до моменту дослідження повинно пройти не менше 4 тижнів (для зменшення кількості псевдонегативних результатів);
  • амніоцентез проводять не раніше 16 тижнів вагітності;
  • не можна до дослідження проводити сочетанную терапію піриметаміном ісульфадіазином (для зменшення кількості помилково негативні результати).
  • При виявленні фетальної інфекції та ультразвукових ознак пошкодження плоду показано переривання вагітності.
  • При відсутності ультразвукових ознак пошкодженняплода необхідно проводити антенатальную та постнатальному терапію (чотиритижнева комбінована терапія піриметаміном, сульфадіазином і фолієвою кислотою поперемінно з чотиритижневий терапією ровамицин).
  • Лікування. Лікуваннятоксоплазмозу ефективно в періоди циркуляції в крові внецістних форм паразита, внутрішньоклітинного розподілу тахізоітов з подальшою паразітеміей при гострому та персистуючому процесі; на цистний форми (брадізоіти) препарати не діють. В повної санації від паразита немаєнеобхідності, так як цистний форми (носійство) забезпечують нормальний нестерильний імунітет.

    Найбільш ефективні препарати піриметаміну в комбінації з сульфаніламідами. Препарати блокують функцію ферментів (редуктази і синтетази), що беруть участь в синтезіфолієвої кислоти паразита. Побічні дії всіх антифолатів усувають призначенням фолієвої кислоти. На другому місці за ефективністю стоять макроліди, які гальмують синтез білка на рибосомах збудника, враховують також їх меншу токсичність і дію навнутрішньоклітинні форми паразита.

    При латентному токсоплазмозі (позитивні результати серологічних проб у відсутність клінічних проявів) лікування не проводять. Хоча при зараженні в I триместрі вагітності ризик вродженого токсоплазмозу невисокий, у зв'язку зможливістю важкого ураження плода показано переривання вагітності. Індивідуально вирішуються питання про переривання вагітності та попередження хворий про потенційну небезпеку хіміотерапії, а також одержання від неї письмової згоди на таке лікування.

    Вразі наполегливого бажання жінки пролонгувати вагітність в I триместрі необхідна терапія спіраміцином. Починаючи з II триместру при гострому токсоплазмозі призначають піриметамін в поєднанні з сульфаніламідами і чергують їх з курсами спіраміцину. Терапію проводятьдо закінчення вагітності. У III триместрі сульфаніламіди скасовують за 2 тижні до передбачуваних пологів, щоб уникнути конкурентозавісімой гіпербілірубінемії. Для усунення побічної дії піриметаміну і сульфаніламідів (пригнічення функції кісткового мозку) призначаютьфолієву кислоту до 5 мг /сут.

    Схема лікування гострого токсоплазмозу під час вагітності наступна.

  • З моменту встановлення діагнозу і до 15 тижнів: ровамицин 9 000 000 ME в добу.
  • З 16 до 36 тижнів незалежно від попередньої терапії ровамицинпроводять 4-тижнів-ную комбіновану терапію фолієвої кислоти: сульфаніламіди 4 г (по 1 г 4 рази на день), піриметамін - 1-й день 50 мг, потім 25 мг на день, лейковорин по 10-15 мг на день.
  • З 36 тижнів і до кінця вагітності через небезпеку гемолізу та жовтяниці у новонародженогосульфадіазин замінюють ровамицин.
  • Необхідний щотижневий контроль клінічного аналізу крові та загального аналізу сечі.
  • Новонародженого обстежують (серология, клінічні дані), при підтвердженні вродженого токсоплазмозу проводять терапію чергуються4-тижневими курсами під контролем неонатолога, офтальмолога, невропатолога, інфекціоніста.
  • Профілактика. Профілактику внутрішньоутробного токсоплазмозу слід проводити з урахуванням того факту, що тільки первинне зараження жінки під час вагітності може призвести до інфікування плода. Методи профілактики підрозділяють на санітарні та спеціальні методи. Перші включають інформацію про дотримання наступних правил: не пробувати сирий фарш, вживати тільки термічно добре оброблене м'ясо, ретельно вимиті фрукти, овочі, зелень, санувати котячі випорожнення, стежити за чистотою рук, працюючи в саду.

    Спеціальні методи полягають в обстеженні з використанням діагностичного алгоритму всіх жінок перед вагітністю і під час вагітності. При першому зверненні вагітної до лікаря досліджують титр антитіл до Toxoplasma gondii. При позитивному результаті в тому ж зразку сироватки визначають зміст специфічних IgM для виключення гострої інфекції. При їх виявленні призначають лікування або рекомендують перервати вагітність. За відсутності специфічних антитіл обстеження повторюють на 10-12-му тижні і 20-22-му тижні, так як серонегативного вагітні будуть складати групу ризику по гострому токсоплазмозу.

    За інфікованими, але «практично здоровими дітьми», що народилися від матерів з точно встановленим первинним інфікуванням під час вагітності, необхідно диспансерне спостереження до 10-річного віку, що включає регулярне клініко-лабораторне обстеження для виявлення можливої ??трансформації інфікування в захворювання.

    Основні положення профілактики вродженого токсоплазмозу наступні.

  • Первинна профілактика - просвітництво серонегативного по токсоплазмозу вагітних:
  • хороша термічна обробка м'яса та м'ясних виробів;
  • ретельна обробка кип'яченою водою салатів і фруктів;
  • якщо у вагітної вдома є кішка, необхідно застосовувати консервований або сухий корм, кішку тримати в квартирі, ящик для калу щодня чистити і ошпарювати окропом;
  • при припухання лімфатичних вузлів або скаргах, що нагадують грип, для уточнення симптомів негайно звернутися до лікаря.
  • Вторинна профілактика - діагностика і терапія гострого токсоплазмозу у вагітної.
  • Третинна профілактика - поліпшити клінічний прогноз у вагітних з групи ризику за допомогою достовірного діагнозу і послідовної антибіотикотерапії (пренатальна діагностика і післяпологове спостереження).




  • © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове