Діагностика

З 1968 р. в нашій країні переношену вагітність класифікують на пролонговану, тобто фізіологічно подовжену, і справжню переношену. Критерієм для такого підрозділу є оцінкановонародженого. Якщо вагітність триває понад 10 - 14 днів (290-294 дні) і більше після передбачуваного терміну пологів і дитина народжується без ознак переношеності (синдром Беллентайн - Унге), таку вагітність вважають як би пролонгованої. У випадках, якщовагітність триває понад встановленого терміну на 10-14 днів і більше, але новонароджений має всі ознаки переношування, вагітність відноситься до істинно переношеної.

Такий погляд на проблему привів до того, що після 40 тижнів вагітності і очікуваного термінупологів продовжують здійснювати пасивне спостереження ще мінімум 7-10 днів і лише в 41-42 тижнів вагітності направляють жінку в стаціонар для вирішення питання про підготовку до розродження. До теперішнього часу частота переношування вагітності не знижується,перинатальна смертність переношених новонароджених залишається неприпустимо високою, досягаючи 35-68%.

Діагностика переношеної вагітності грунтується на обліку сукупності даних анамнезу, клініко-лабораторних та ультразвукових методівдослідження. Після пологів - при огляді дитини і посліду підтверджуються їх характерні зміни.

При зборі даних анамнезу слід встановити термін появи менархе, особливості менструального циклу, наявність інфантилізму, нейроендокринних захворювань,перенесені запалення матки і придатків; аборти, переношування в анамнезі, протягом цієї вагітності.

Термін вагітності (пологів) визначають за датою 1-го дня останньої менструації, дню передбачуваної овуляції та терміну зачаття, даними першої явки в жіночуконсультацію, першому ворушінню плода, результатами об'єктивного дослідження і даними ультразвукового сканування.

Існують акушерські календарі, де відзначені дата останньої менструації, передбачуваний термін зачаття і відповідно передбачуваний термінпологів. Перший акушерський календар був розроблений зоологом Каріс.

Визначення терміну пологів не зовсім просте питання. На індивідуальну тривалість вагітності, яка може мати різницю в межах 14 днів (38-40 тиж вагітності), впливаютьтривалість менструального циклу (антепонірующій, нормопонірующій, постпонірующій), паритет вагітності та пологів, наявність захворювань, в тому числі екстрагенітальних і нейроендокринних. Жінка нерідко не пам'ятає дату останньої менструації, час запліднюючогозачаття.

І хоча найчастіше овуляція яйцеклітини відбувається на 12-й день менструального циклу або за 14 днів до 1-го дня наступної менструації, може статися параовуляція (відразу після закінчення менструації). Термін зачаття може варіювати в межах декількох днів. Взв'язку з цим вагітність вважається доношеною в межах 38-40 тиж.

У практиці найчастіше використовують такі методи обчислення строку пологів.

  • До 1-го дня останньої менструації додають 298 днів (враховуючи, що овуляція відбувається на 12-й деньменструального циклу плюс 6 днів, що передують імплантації плодового яйця).
  • До дати овуляції (якщо вона відома) додають 286 днів.
  • До дати запліднюючого статевих зносин додають 274 дні. Це ж відноситься до штучного запліднення.
  • В практиці досить широко використовують формулу Негеле: від дати 1-го дня останньої менструації відраховують назад 3 календарних місяці і додають 7 днів.
  • Досить точно визначити термін пологів можна, якщо жінка спостерігається у лікаря з найраніших термініввагітності, з урахуванням зміни базальної температури (відразу після запліднення відбувається стійке підвищення ректальної температури до цифр 372-373 ° С аж до 14-тижневого терміну гестації).

  • Для уточнення терміну вагітності застосовують метод ультразвуковоїбіометрії плодового яйця (в I триместрі) та плода (II і III триместри).
  • Зіставлення розмірів головки, грудної клітини, живота, стегна, довжини від тім'я до куприка плода з належними для кожного гестаційного віку параметрами дозволяє не тільки уточнити термінвагітності, а й визначити внутрішньоутробну затримку росту плода.

    Клініко-лабораторні ознаки переношеної вагітності можна об'єднати в синдром переношеної вагітності.

    З боку матері цей синдром включає наступні симптоми:

  • Відсутність біологічної готовності шийки матки при доношеній вагітності (38 - 40 тижнів).
  • Зменшення кола живота після 40-го тижня вагітності (зменшення кількості навколоплідних вод).
  • Збільшення ВСДМ через гіпертонусу нижнього сегмента(Наслідок порушення вегетативного рівноваги в бік парасимпатикотонії).
  • Передлежачої частина (головка) плода в 38 - 40 тижнів вагітності і пізніше залишається рухомий або нещільно притиснутою до входу в малий таз.
  • В організмі матері знижений вміст Е3 Е2 ПЛ,кортикостероїдів. Зберігається підвищений рівень прогестерону і ХГ.
  • При переношеної вагітності в крові та сечі жінки відмічено зростання концентрації молочної кислоти, сечовини, креатиніну як відображення порушення КОС, хронічної гіпоксії таметаболічного ацидозу.
  • Пропорційно терміну переношування вагітності знижений вміст ТБГ, що в свою чергу перешкоджає насиченню організму естрогенами і утворення рецепторів у міометрії до оксітоціческім речовин.
  • Уточнивши термінвагітності (пологів), необхідно оцінити стан плода, точніше антенатальний ризик для плоду (новонародженого). Невеликий термін переношування (на 7-10 днів) далеко не завжди відбивається на стані плода.

    Клінічні дані свідчать про те, що при терміні 41 тижніввагітності ознаки переношування у новонародженого виявляються в 35%, в 42 тижнів - 75%, в 43 тижнів і більше - 95%.

    Оцінка стану плода. За допомогою моноспеціфіческой антисироватки для скринінгу і моніторингу визначають рівень термостабільної лужноїфосфатази, ТБГ і за отриманими результатами судять про ступінь переношування вагітності.

    Діагностичним методом розпізнавання переношеної вагітності є амніоскопія, яка дозволяє виявити типове для переношування змінанавколоплідних вод: зменшення їх кількості, зелене або жовте забарвлення, наявність пластівців сировидним мастила.

    Про переношуванні вагітності свідчать результати цитологічного дослідження піхвового мазка: в ньому виявляють значну кількістьяк поверхневих, так і парабазальних клітин, слиз, лейкоцити. При наявності ерозії, кольпітів діагностична цінність появи парабазальних клітин знижується.

    Слід виявити наявність хронічної гіпоксії плода, такої характерної для переношуваннявагітності. З цією метою проводять вислуховування серцебиття плода, ультразвукове і кардіомоніторное дослідження. Посилення або ослаблення рухової активності, зміна частоти, тембру і ритму серцевих скорочень, наявність тахікардії, монотонного ритму ЧССхарактерно для дистресу плода. На КТГ можна виявити пізні децелерації і відсутність варіабельності ЧСС.

    Доцільно провести тест залежності ЧСС на ворушіння плода за даними КТГ. При нормальному стані плода при його ворушіння зростає ЧСС: на кожнегенералізоване ворушіння ЧСС збільшується на 15 ударів і зберігається протягом 15 с-тест вважається позитивним. Якщо у відповідь на рух плоду прискорення ЧСС виникає менш ніж в 80%, тест - сумнівний. Відсутність змін ЧСС при генералізованому русі плодасвідчить про гіпоксії.

    Оцінка біофізичного профілю плода (Дихальні рухи, рухова активність, тонус плода, а також реактивність серцево-судинної системи і кількості навколоплідних вод) проводиться за такими критеріями.

  • Дихальні рухи. У нормі реєструється не менше 1 епізоду дихальних рухів протягом 30 хв і тривалістю 30 с. При гіпоксії з'являються рідкісні або часті, нерівномірні судомні рухи типу gasps.
  • Рухова активність. Плід при нормальному стані робить генералізовані рухи (одночасно рухи тулуба і кінцівок) - не менше 3 протягом 30 хв. При гіпоксії спостерігаються ізольовані рухи кінцівок. Частота рухової активності або збільшена, абоослаблена.
  • Тонус плода. Плід протягом 30 хв з положення згинання переходить в розігнути положення і швидко повертається у вихідну згинальну позу.
  • еактівность серцево-судинної системи плода оцінюють по наявності двох ібільше періодів прискорення ЧСС з амплітудою не менше 15 уд /хв і тривалістю 15 с, пов'язаних з рухами плода протягом 10-20-хвилинного спостереження.
  • Оцінка кількості навколоплідних вод. При достатній кількості амніотичної рідинивізуалізується стовп (вільний від частин плода, пуповини) не менше 2 см у двох взаємно перпендикулярних перерізах в більшій частині порожнини матки.
  • При гіпоксії має місце пригнічення БФП плода. Змінюються дихальні рухи, рухова активність, тонус іреактивність серцево-судинної системи плода.

    Для гострої гіпоксії характерно:

  • Припинення дихальних рухів (найбільш ранній ознака).
  • БФП плода стає ареактівном.
  • В останню чергу зникає тонус плода. Відбувається розгинання голівки, кінцівок плода, що ускладнює другий період пологів.
  • Зниження (а іноді - зникнення) діастолічного кровоплину.
  • ЕКГ плода дозволяє виявити монотонний ритм серця, нерівномірність тонів, збільшення вольтажу комплексу QRS, розщеплення верхівки зубця R, перекручення або зниження реакції на функціональні проби (гіпоксія міокарда).
  • При переношеної вагітності в навколоплідних водах підвищується концентрація загального білка, глюкози (що свідчить про зниження функції печінки плода), рівня креатиніну (порушення функції нирок плода), рівня лактату, лужної фосфатази. Ставлення змісту лецитину до сфінгоміеліна становить 4:1.
  • Ультразвукове дослідження дозволяє виявити:
  • зменшення товщини плаценти і наявність в ній структурних порушень (петрифікати), дисоційованому або запізнілий тип дозрівання плаценти;
  • маловоддя. Навколоплідні води не візуалізуються в більшій частині порожнини матки. Найбільший вертикальний розмір вільної ділянки вод не перевищує 1 см у двох взаємно перпендикулярних проекціях.
  • При допплерометріческом дослідженні реєструється зниження внутріплацентарного, плацентарно-пуповинного кровотоку, ознаки централізації кровообігу у плода.
  • Таким чином, специфічними ультразвуковими ознаками переношування вагітності є:

  • маловоддя;
  • підвищена ехоплотность навколоплідних вод (наявність суспензії);
  • ізольоване зниження внутріплацентарного кровотоку в термінальних гілках артерії пуповини;
  • зниження БФП плода;
  • ознаки централізації кровообігу (початкові або виражені);
  • III ступінь зрілості плаценти.
  • До малоймовірним ознаками переношування слід віднести:

  • II ступінь зрілості плаценти;
  • нормальний внутріплацентарного кровотік;
  • задовільний стан плодового кровообігу, порушення кровотоку тільки в маткових артеріях і артеріях пуповини.
  • При переношеної вагітності не відбувається порушення кровотоку ні в маткових артеріях, ні в артерії пуповини. Всі зміни гемодинаміки зачіпають внутріплацентарного кровотік і магістральні судини плода. При прогресуванні переношеної вагітності відбувається поступова централізація кровообігу.





    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове