Ускладнення I триместру вагітності: Самовільний аборт
Основні причини
Найчастішою причиною самовільного аборту в I триместрівагітності є порушення синхронного розвитку ембріона (плода) і плаценти.
На ранніх стадіях вагітності (запліднення, предимплантационний період, плацентації, ембріогенез) відсутні будь захисні механізми з боку плодового яйця.Визначальною є генетична програма стовбурової клітини, спрямована тільки на подальший розвиток незалежно від місця імплантації. Вагітність може розвиватися не тільки в матці, а й в матковій трубі, яєчнику, окремому розі матки, в черевній порожнині.
На етапі раннього гісто-і органогенезу включаються гени-регулятори просторового морфогенезу, під впливом яких відбувається диференціювання, спеціалізація і міграція клітин зародка і екстраембріональних структур. Основною причиною порушення розвиткувагітності в ранні строки є генетичні та хромосомні аберації.
Чим менше термін вагітності, при якому стався мимовільний аборт, тим частіше у абортусів виявляють генетичні порушення. Доведено, що більше 95% зародків, елімінувати в Iтриместрі, мають ознаки патології розвитку. Тільки 2-3% ембріонів з хромосомними порушеннями доживають до перинатального періоду і не більше 15% народжуються живими з цими порушеннями. Трохи в більш пізні терміни (3-6 тижнів) вагітності причини її переривання стають більшрізноманітними. Перш за все це порушення синхронності ембріогенезу і плацентації, зумовлені недостатністю кровопостачання плодового яйця. Початок ембріогенезу збігається з початком першої хвилі інвазії цитотрофобласта в судини деци-дуальної оболонки.Одночасно відбувається трансформація стромальних клітин в децидуальної. Стимулятором всіх цих процесів є зародок (далі ембріон). Порушення у розвитку ворсинчастого хоріона (третинних ворсин) обумовлено найчастіше патологією ембріона.
Гормональні порушення. Основними причинами зниження кровопостачання плодового яйця можуть бути гормональні порушення: недостатність лютеїнової фази циклу (зниження продукції прогестерону, ХГ, ПЛ).
Недостатня децидуальної трансформаціяендометрію. Починається після імплантації бластоцисти і концентричними колами розходиться по всьому ендометрію. З перших годин освіти хоріона він продукує ХГ, що стимулює в синцитиотрофобласт синтез прогестерону і естрогенів.
До 6-тижневогостроку гормональна підтримка вагітності забезпечується функцією яєчників. З 6-8 тижнів вагітності синтез всіх гормонів переходить від яєчників до плаценти.
Недостатність кровопостачання плодового яйця (Первинна плацентарна недостатність). Причинипервинної плацентарної недостатності різноманітні, клініка - типова: загроза або переривання вагітності.
При гістологічному дослідженні виявляють порушення розвитку ворсин хоріона, гіпоплазію плаценти, поверхневу імплантацію плідного яйця, відсутністьналежних гестаційний-них перетворень в судинах децидуальної оболонки, тобто ознаки недостатності першої хвилі інвазії трофобласта.
Гістологічні ознаки цього процесу діагностуються з 3 тижнів до кінця I триместру вагітності, тобто весь періодембріогенезу і плацентації.
Причинами порушення першої хвилі інвазії трофобласта є:
Гиперандрогения. Причиною мимовільного аборту все частіше стає гиперандрогения.
Виявити цю патологію можна на підставі анамнезу, об'єктивного огляду,виявлення підвищеного рівня 17-КС, ДГЕА (дегідроепіан-дростерона) і тестостерону. азлічают гиперандрогению наднирковозалозної, яєчникового та змішаного генезу.
При зборі анамнезу слід звернути увагу на:
При огляді пацієнтки слід врахувати наявність:
При обстеженні має місце підвищення рівня 17-КС,ДГЕА, що характерно для гиперандрогении наднирковозалозної та змішаного типу та підвищення вмісту тестостерону (яєчникова форма гіперандрогенії).
При змішаній формі гіперандрогенії її клінічні симптоми можуть бути слабо виражені, а підвищення рівня 17-КС,ДГЕА і тестостерону різним: на верхній межі норми, кілька або значно вище нормальних значень.
Слід оцінювати зміст плацентарних маркерів (ХГ, Е3 АФП, А-А). Беручи до уваги ризик передачі гена гиперандрогении плоду, доцільнопровести біопсію хоріона (9-10 тижнів), амніоцентез (16 тижнів). При виявленні у плода жіночої статі гена гиперандрогении лікування дексаметазоном проводять до кінця вагітності щоб уникнути вирилизации новонародженої. Для плоду чоловічої статі гиперандрогения може не порушувати йогорозвитку, тому лікування проводять тільки до 16 тижнів гестації.
Лікування загрозливого викидня при гіперандрогенії наднирковозалозної та змішаного походження. Призначають дексаметазон по 25-5 мг /добу в залежності від рівня в сечі 17-КС і ДГЕА,клінічного перебігу вагітності та стану шийки матки.
При гіперандрогенії яєчникового генезу лікування проводять до 36-37 тиж вагітності. Дозу препарату коригують залежно від даних вмісту в сечі тестостерону, 17-КС і ДГЕА і знижують її поступовокожні 2-3 дні на У4 таблетки. Слід враховувати, що при застосуванні кортикостероїдних гормонів під час вагітності знижується імунний захист до бактеріально-вірусної інфекції. Досить часто симптому гиперандрогении супроводжує гіпофункція щитовидної залози, щоє необхідним показанням для консультації ендокринолога.
Класифікація
По патогенезу та клінічним перебігом мимовільний аборт поділяється на:
Загрозливий мимовільний аборт
ост і розвиток плідного яйця (ембріона, плода) не порушено, але є фактори ризику переривання вагітності.
Клінічні симптоми:
Для виключення гіпердіагностики загрозливого аборту слід оцінювати і інші об'єктивні дані:
Повторна оцінка товщиникомірного простору повинна бути проведена в 11-14 тиж.
При нормальному каріотипі або відмову пацієнтки від інвазивної діагностичної процедури проводять динамічне ехографіческое спостереження.
При виявленні хромосомних аномалій або важких пороківрозвитку слід запропонувати переривання вагітності за медичними показаннями. Слід врахувати, що в 50% набряк зникає до 18-20-му тижні вагітності, тому розширення комірцевого простору - це тільки показання до більш поглибленого комплексного обстеження.
Лікування загрозливого мимовільного аборту. Тактика повинна бути спрямована на збереження вагітності.
Розпочатий викидень
ост ірозвиток плідного яйця (ембріона, плода) або екстраембріональних структур порушені. Є ознаки розпочатого вигнання продукту зачаття.
Клінічні симптоми:
Ехографічні ознаки патології ембріона (плодового яйця):
Ехографінескіе ознаки патології екстраембріональних структур:
Ехографінескіе ознаки патології провізорних органів:
Наявність у вагітної із загрозливим мимовільним викиднем трьох і більше ультразвукових маркерів невиношування вказують на порушення розвитку плідного яйця, несумісні з подальшим прогресуваннямвагітності.
Найбільш значущими ознаками для прогнозування результату вагітності є гіпоплазія амніону і гіпоплазія хоріону (чутливість 94%).
Гормональні ознаки переривання вагітності в даний час для діагностики використовують рідко.
Найбільш значущими є:
Лікування. Якщо відсутня кровотеча і немає сумніву в діагнозі, вискоблювання матки не обов'язково. Доцільно провести протизапальне лікування.
Аборт в ходу
Основними клінічними ознаками є маткова кровотеча (іноді дуже сильне), відкриття шийки і внутрішнього зіва, повна відшарування плодового яйця і наявність його в шийці матки.
Лікування - Вишкрібання матки з наступним протизапальною лікуванням.
При наявності резус-негативної приналежності крові після аборту в перші 24-48 год жінці вводять антирезус-D-імуноглобулін для профілактики сенсибілізації. Неодмінною умовою є відсутність в крові анти-резусних антитіл.
Повний аборт
Повний аборт - повне вигнання продукту зачаття з матки.
Лікування - Видалення вмісту порожнини матки (вишкрібання, вакуум-аспірація).
Неповний аборт
Неповний аборт - часткове вигнання продукту зачаття через розкриту шийку матки.
Симптоми:
Лікування. Видалення залишків плодового яйця.
Не здійснений аборт
Не здійснений аборт - затримка в матці загиблого плодового яйця за відсутності ознак вигнання продукту зачаття.
Клініка. Спочатку були всі ознаки вагітності, які поступово зникли. Стійка аменорея. Періодично можуть мати місце невеликі мажучі кров'янисті виділення. Дані ехографії підтверджують наявність мертвого плоду (іноді - багатопліддя).
Лікування. Евакуація вмісту матки. Слід врахувати, що тривале перебування плоду в матці викликає розвиток ДВС-синдрому. Вискоблювання матки може ускладнитися важким матковою кровотечею.
© При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове