Головна » Здорове життя » Жіноче здоров'я » Вагітність і пологи » Ускладнення II триместру вагітності: Штучний аборт

Ускладнення II триместру вагітності: Штучний аборт

Переривання вагітності після 14-го тижня гестації становить від 10 до 15% від числа всіх штучних абортів.

Виділяють п'ять основних методів переривання вагітності в пізні терміни:

  • застосування простагландинів (інтраамніального, екстраамніальное, парентеральне, піхвове);
  • амніоінфузія гіперосмолярних розчинів (в основному 20% розчинухлориду натрію);
  • дилатація і евакуація (до 16 тижнів вагітності);
  • гістеротомія (абдомінальний або вагінальна);
  • комбіновані методи.
  • Всі ці методи зазнають динамічний розвиток з урахуванням досягнень науки і практики, у мірувпровадження в медицину результатів медико-технічного прогресу. Кожен з них досить ефективний, але ні один не може вважатися оптимальним у зв'язку з низкою протипоказань і частою можливістю серйозних ускладнень.

    Основною тенденцією в розробціметодів переривання вагітності в II триместрі є забезпечення необхідних умов їх максимальної безпеки, обмеження оперативних втручань, прагнення до розумного консерватизму. Багато в чому цим вимогам відповідає неінвазивне (не пов'язане зманіпуляціями на матці і плодових оболонках) застосування простагландинів.

    Фармакологічні особливості синтетичних аналогів простагландинів, що володіють набагато більшою ефективністю і тривалістю дії, ніж їх природні попередники,дозволили розробити інші способи їх введення - пероральний, внутрішньом'язово, вагінальний, інтрацервікальний. Їх перевагами є технічна простота при введенні, можливість переривання вагітності при будь-якому терміні незалежно від збереження цілісностіплодових оболонок, відсутність ризику передозування і, як наслідок, зниження частоти серйозних ускладнень. Разом з тим використання тільки місцевих способів введення простагландинів (інтрацервікального, вагінального) включає часті, повторні введення препаратів,що може викликати побічні дії.

    Для зниження частоти побічних реакцій і укорочення часу індукції аборту часто використовують комбінацію загального та місцевого шляхів введення простагландинів.

    У II триместрі вагітності оптимальним варіантомштучного аборту є метод, при якому аборт максимально наближений за течією до родового акту, не пов'язаний з маніпуляціями на матці. Такий метод називають: неінвазивний керований аборт в II триместрі вагітності. Умовно він може бутипозначений як «безпечний» аборт.

    Попереднє обстеження (амбулаторне) включає:

  • збір анамнестичних даних;
  • бімануальногодослідження на гінекологічному кріслі з оглядом шийки матки в дзеркалах;
  • вагінальні мазки наступінь чистоти;
  • клінічний аналіз крові і сечі;
  • визначення групи крові та резус-фактора;
  • дослідження крові на ВІЛ, реакцію Вассермана, гепатити В і С;
  • гемостазіограми;
  • УЗД матки і плода (визначення терміну вагітності, наявностісерцебиття плода, локалізації плаценти);
  • огляд терапевтом, при необхідності консультації інших фахівців.
  • У стаціонарі для успішного проведення «безпечного» аборту необхідне забезпечення двох етапів:

  • підготовка(Дозрівання) шийки матки;
  • порушення скорочувальної діяльності матки.
  • Переривання вагітності в II триместрі вимагає достатнього розширення шийки матки для безперешкодної евакуації плода. З метою підготовки шийки матки можуть бутивикористані вводяться вагінально або інтрацервікально простагландини, гідрофільні розширювачі.

    У фізіологічних умовах природний простагландин Е2 (динопростон) продукується в шийці матки в кінці вагітності і на початку пологів. Викликаючи минущіструктурні зміни в сполучної тканини, він має місцеву дію і сприяє «дозріванню» шийки матки. Як правило, дозріванню шийки матки при місцевому використанні простагландинів не супроводжують скорочення маткової мускулатури, однак імовірністьпочатку сутичок не виключена.

    Місцево (вагінально, інтрацервікально) можуть бути використані наступні простагландини.

    Гемепрост - є аналогом простагландину Е1 використовується тільки у вигляді вагінальних свічок по 1 мг, надає дію протягом 3 - 6 год, алешвидкість вивільнення в значній мірі залежить від наповнювача. Побічні шлунково-кишкові ефекти нечасті і нерізко виражені (нудота, діарея).

    Метиловий ефір карбопроста - є аналогом простагландину F2a, доступного клініцистам. Препарат приблизнов 20 разів сильніше його природного попередника і біологічну дію препарату триває 3-6 ч. При місцевому введенні використовується в дозі 15 мг у вигляді вагінальних свічок. Метиловий ефір карбопроста викликає більше побічних ефектів з боку шлунково-кишковоготракту, ніж аналоги простагландину Е.

    Менепрост - є аналогом простагландину Е2 використовується в дозі 45 мг у вигляді вагінального гелю. Побічні ефекти виражені відносно слабо.

    Динопростон (природний простагландин Е2) застосовують у вигляді таблеток длявагінального введення, що містять 20 мг цієї речовини або гелів на полідекстрановой або силіконовій основі. При місцевому використанні вплив простагландину на гладку мускулатуру травного тракту, периферичних судин та бронхів виражено слабо.

    Протипоказаннями для місцевого застосування простагландинів є неможливість переривання вагітності через природні родові шляхи, вагінальні кровотечі невстановленого генезу при вагітності, підвищена чутливість до простагландинів або іншимкомпонентам даних препаратів.

    Ефективність загальної дії простагландинів може бути також значно збільшена шляхом їх спільного використання з гідрофільними розширювачами. В якості останніх в акушерсько-гінекологічній практицізнайшли застосування натуральні (готуються з водоростей Laminaria digita або Laminaria japonica) і синтетичні ламінарії (полімерні сполуки полівінілового спирту (ламіцель, мероцел) і гідрогельние полімери (ділапан). Всі зазначені розширювачі мають гідрофільністю і,розбухаючи в поперечнику, розширюються із застосуванням радіальної сили. Крім того, перебування ламінарії в шийковому каналі стимулює синтез простагландинів у тканинах шийки матки і супроводжується підвищенням концентрації ендогенних простагландинів у сироватці крові. Важливозазначити, що після розбухання натуральні ламінарії залишаються незмінними по довжині на відміну від синтетичних ламінарій, які коротшають і нерідко піддаються фрагментації при видаленні. Природні ламінарії збільшують діаметр шийки матки в 3-5 разів протягом4-12 ч. Більш швидка швидкість набухання синтетичних ламінарій обумовлює частіше, в порівнянні з природними ламінаріями, поява спастичних болів при їх знаходженні в шийковому каналі.

    Ламіцель робиться з губчатого полімеру полівінілалкоголя,просоченого сульфатом магнію та сформованого у вигляді циліндричних тампонів діаметром 3-5 мм і довжиною 75 мм. Такий тампон збільшується в діаметрі при абсорбції рідини з шийки матки і при цьому надає відносно слабкий тиск на неї, оскільки залишаєтьсявідносно м'яким. Він стимулює коллагенолітіческую активність в шийці матки і збільшує чутливість її тканин до простагландину Е2.

    Ділапан являє собою тонкий пластиковий стрижень, покритий гідрофільним полімером поліакрілнітріла. Віннабухає більш швидко і розширює шийку матки більш ефективно, ніж інші гідрофільні розширювачі, відкриваючи її з 5 до 12 мм протягом 2-4 ч. Діє головним чином механічним шляхом. Ділапан легко вводиться і легко видаляється, але якщо він залишається в шийці матки понад 4 год,тал неподібні стиснення може перешкоджати його видалення.

    Попереднє вагінальне або інтрацервікальное введення гелів, що містять простагландин Е2 або гідрофільних розширювачів є простим, атравматичний і фізіологічним способом підготовки шийкиматки в ході пізнього штучного аборту. Технічно правильне застосування зазначених коштів дозволяє забезпечити процес підготовки шийки матки з мінімальною небезпекою розвитку скорочувальної діяльності матки при «незрілої» шийки.

    Підготовку шийкиматки починають за 12 год до порушення скоротливої ??діяльності (напередодні ввечері, приблизно в 18 год). Проводять піхвове дослідження для визначення величини, форми і положення матки; враховують дані УЗД статевих органів. Для інтрацервікального введенняпростагландинів пацієнтку після спорожнення сечового міхура укладають на гінекологічне крісло, шкіру зовнішніх статевих органів обробляють дезінфікуючим розчином. За допомогою ложкоподібні дзеркала і підйомника оголюють шийку матки, щипцями Мюзе захоплюють їїпередню губу. Провідник спеціального дозованого шприца з гелем поступальними рухами вводять в шийного каналу до плодових оболонок і потім, кілька відступивши від них і повільно витягуючи шприц, вводять гель, який повинен розташуватися в шийковому каналі.

    Підготовка пацієнтки для введення гідрофільних розширювачів аналогічна. Останні беруть із упаковки з дотриманням умов стерильності і вводять в шийного каналу, притримуючи передню губу шийки матки щипцями Мюзе. При м'якої шийці матки (у народжували жінок) длябільш ефективного впливу доцільно інтрацервікально ввести 2-3 ламінарії. Для фіксації ламінарій в шийковому каналі їх зовнішні кінці фіксують ватним тампоном, загорнутим в марлеву серветку. Ефективність підготовки («дозрівання») шийки матки за допомогоюпростагландинів або гідрофільних розширювачів визначають за шкалою Бернхілла в модифікації вітчизняних авторів.

    Для порушення скорочувальної діяльності матки застосовують синтетичні аналоги простагландинів - наладор-500 (сульпростона, похіднепростагландину Е2) або простін 15 /М (похідне простагландину F2a). Через 12 годин після підготовки шийки матки (зазвичай в 6 годин ранку) з метою порушення скорочувальної діяльності матки внутрішньом'язово починають вводити препарати простагландинів - наладор-500 в дозі 500 мкг кожні 4 годабо простін 15 /М в дозі 250 мкг кожні 2 ч. Середня кількість ін'єкцій наладора-500 необхідних для повного аборту, становить 2-3 простіна 15 /М - 4-5.

    При встановленні регулярної скорочувальної діяльності призначають спазмолітичні і аналгетичну препарати. Придостатньому розкритті шийки матки (з урахуванням строку вагітності) виконують амніотомія.

    Після викидня виробляють інструментальну ревізію порожнини матки. Знеболювання операції (внутрішньовенна анестезія) здійснюється анестезіологом.

    Як у процесі аборту,так і після його виробництва здійснюється динамічне спостереження за станом жінки (загальний статус, пульс, артеріальний тиск, стан матки, кількість кров'янистих виділень).

    У разі відсутності ефекту від переривання вагітності (викидень невідбувається протягом 24 годин від початку введення простагландинів) на наступний день необхідно повторити весь курс в повному обсязі. В залежності від клінічної ситуації можливе повторення тільки одного етапу - порушення скорочувальної діяльності матки.

    На 2-йдень після аборту проводять клінічний аналіз крові та ультразвукове сканування матки. При відсутності ускладнень жінку виписують додому під нагляд лікаря жіночої консультації. Профілактичне застосування антибіотиків визначається показаннями. З метоюпридушення можливої ??лактації (при початкових ознаках лактостаза) призначають парлодел (бромокриптин) по 25 мг 2 рази на добу протягом 14 днів. Протипоказаннями для «безпечного» аборту можуть з'явитися важкі соматичні захворювання, при яких застосуваннявикористовуваних для переривання вагітності препаратів не рекомендовано, а також індивідуальна непереносимість останніх пацієнткою.

    Загальна ефективність методу (переривання вагітності в межах 12 годин від початку введення контрактільних засобів) є високою істановить 95%. При підготовці шийки матки ламінаріями або гелями, що містять простагландини, побічних реакцій звичайно не спостерігається. При системному введенні простагландинів можуть розвинутися характерні для їх дії побічні явища - нудота, блювання, діарея, якіспостерігаються у кожної третьої пацієнтки.

    Метод двоетапного переривання вагітності в II триместрі дозволяє зробити аборт керованим, оскільки більше 85% викиднів у пацієнток відбувається в денний час. При цьому методі виявляється клінічне схожістьштучного пізнього аборту і мимовільних пологів.

    Додатковим підтвердженням останнього положення з'явилися результати нашого дослідження вмісту гормонів - Е2 ПЛ, кортизолу, 17-оксипрогестерона - в периферичної крові жінок,проведені в динаміці пізнього штучного «безпечного» аборту. При зіставленні отриманих результатів із зміною рівня цих же гормонів під час фізіологічних пологів виявлено їх подібний характер в ході обох процесів. Як і пологи, процес штучногоконсервативного переривання вагітності характеризується поступовим зниженням вмісту Е2 та ПЛ і збільшенням рівнів кортизолу та 17-оксипрогестерона в крові, що досягають найбільшою мірою вираженості до моменту експульсіі плода. При цьому початкові гормональнізміни, аналогічні тим, які з'являються в кінці доношеній вагітності, в ході консервативного пізнього аборту виникали на стадії підготовки шийки матки.

    Зазначене схожість гормональних параметрів дозволяє підтвердити «безпека» застосовуваногометоду штучного двоетапного пізнього аборту, що поряд з такими його характеристиками, як технічна простота виконання, неінвазивний, висока ефективність, можливість управління ходом процесу забезпечує найбільш щадне вплив на організмжінки при необхідності завершення вагітності у II триместрі.

    Для індукції аборту в II триместрі вагітності можливе використання антіпрогестагенов. В якості останнього найбільш часто застосовують міфепристон - 19-норстероидов, який специфічноблокує рецептори прогестерону і глюкокортикостероїдів. Він активний при пероральному введенні, і пікові рівні його вмісту в плазмі крові досягаються менш ніж через 2 години після прийому. Період його напіввиведення з плазми крові дорівнює 24-48 ч. Скорочення маткизростає протягом 12 годин після введення препарату і досягає максимуму приблизно через 36 ч.

    Володіючи високою спорідненістю до рецепторів прогестерону, міфепристон діє як його антагоніст. Антіпрогестероновим ефект даного препарату обумовлений якпридушенням біосинтезу прогестерону, так і блокуванням дії останнього на рівні рецепторів. Блокада рецепторів прогестерону призводить до руйнування материнських капілярів в децидуальної оболонці, синтезу простагландинів в епітелії децидуальної залоз іпригнічення простагландиндегидрогеназы. Зрослі в результаті цього концентрації ендогенних простагландинів індукують скорочення матки. В результаті підвищується спонтанна маткова активність, а чутливість міометрія до утеротоніческім речовин зростаєприблизно в 5 разів. Блокада рецепторів глюкокортикостероїдів швидко компенсується збільшенням продукції АКТГ і збільшенням секреції глюкокортикостероїдів надпочечниками.

    Міфепрістон використовують як засіб індукції аборту в II триместрі вагітності вкомбінації з синтетичними аналогами простагландинів. Думки щодо його ефективної дози при подібному використанні неоднозначні. Найчастіше міфепристон призначають у дозі від 200 мг до 600 мг за 24-48 год до введення простагландинів. Використання простагландинів можебути місцевим (вагінальні таблетки, свічки, інтрацервікальние аплікації) або системним (внутрішньом'язово, внутрішньовенний способи).

    Таке поєднання препаратів дозволяє значно зменшити час індукції аборту, знизити частоту шлунково-кишкових розладів, атакож дозу вводяться простагландинів.

    Інтраамніального введення гіперосмолярних розчинів (Головним чином 20% розчину хлориду натрію) отримало широке поширення для переривання вагітності в пізні терміни. Принцип методу полягає взаміщенні певної кількості амніотичної рідини сольовим розчином, після чого розвивається скорочувальна активність матки і відбувається викидень. Використовують різні методики виконання амніоцентезу: трансабдомінальні, вагінальний або трансвагінальний(Через передній або задній звід піхви), цервікальний або трансцервікальної (по каналу шийки матки). В даний час перевагу віддають амніоцентезу через передню черевну стінку і рідше через передній звід піхви. Доцільно застосування візуальногоультразвукового контролю при виробництві амніоцентезу. Це дозволяє в значній мірі підвищити його ефективність і знизити ризик виникнення різних ускладнень.

    Переривання вагітності необхідно проводити тільки в умовах стаціонару, в малійопераційної з дотриманням усіх правил асептики і антисептики. Доцільно використовувати стандартні голки з мандреном. При трансабдомінальне амниоцентезе жінці надають помірне положення Тренделенбурга (щоб уникнути травмування кишечника голкою). Місцепункції варіює в залежності від терміну вагітності. При виробництві амниоцентеза вагінальним шляхом вагітну укладають на гінекологічне крісло. Голку вводять в складку біля місця прикріплення передньої стінки (склепіння) піхви до шийки матки, пункцію роблятьпаралельно шийковому каналу. При попаданні голки в порожнину амніону (після вилучення Мандрена) з'являється амніотична рідина. Перед вливанням доцільно аспірувати амніотичну рідину в таких кількостях: при терміні вагітності до 20 тижнів -150 мл, 21-24 тиж - 200мл, 25-28 тиж - 250 мл. Ці показники є умовними, оскільки відома значна варіабельність кількості вод у різних жінок при одному і тому ж терміні вагітності.

    Інтраамніального введення 20% розчину натрію хлориду слід проводити повільно вкількості на 30-50 мл менше, ніж було евакуйовано навколоплідних вод.

    Латентний період від моменту інсталяції розчину до появи перейм коливається в середньому від 17 до 21 ч. У більшості жінок (90 - 95%) викидень відбувається в межах 24-36 ч.

    Однак цей метод,незважаючи на високу ефективність, має серйозні недоліки, зумовлені гиперосмолярностью розчину, що підвищує ймовірність таких ускладнень, як запальні захворювання придатків і матки, ДВС-синдром, гиперосмолярная кома. Амніоінфузія як методманіпуляції на плодовому яйці пов'язана з ризиком інфікування.

    Інтраамніального введення хлориду натрію протипоказано у соматично обтяжених хворих (важкі серцево-судинні захворювання, хвороби нирок), при гіпертензивних станах і пізніх токсикозахвагітної, наявності рубця на матці після перенесеної раніше операції, передлежанні плаценти, що не розвивається вагітності.

    Відсоток ускладнень при перериванні вагітності в II триместрі за допомогою інтраамніального введення гіпертонічного розчину хлоридунатрію коливається в межах від 17 до 218%.

    Для попередження побічних явищ та ускладнень, які спостерігаються при перериванні вагітності методом інтраамніального введення гіпертонічного розчину хлориду натрію, необхідні:

  • строгий облікпротипоказань;
  • ретельне обстеження і відповідна підготовка жінки до операції;
  • використання місцевої новокаїнової анестезії;
  • технічно грамотне виконання операції лікарями, що освоїли даний метод, з обов'язковою подальшоюінструментальної ревізією порожнини матки;
  • виробництво операції в оптимальні терміни вагітності.
  • З урахуванням здатності простагландинів вести себе як місцеві (тканинні) гормони був запропонований внутрішньоматковий (екстра-або інтраамніального) методвведення простагландинів груп Е і F2? та їх синтетичних аналогів. Найбільш ефективним є інтраамніального введення простагландинів. Обстеження, підготовка хворий і техніка трансабдомінального амниоцентеза ті ж, що і при інтраамніального введеннягіпертонічного розчину хлориду натрію. Найчастіше простагландини вводять одноразово у відносно великих дозах (препарати простагландину F2a 40-50 мг). Протягом 24 годин після їх введення вагітність переривається в 75-90% випадків. Тривалість аборту в середньомустановить 18-25 ч. Якщо в зазначений час викидень не відбувся, через день інтраамніального введення простагландин F2a повторюють у тій же дозі.

    Цей метод має ряд переваг в порівнянні з інтраамніального введенням гіпертонічного розчину хлориду натрію:викидень відбувається швидше, попадання простагландинів в тканини не викликає некрозу, не потрібно евакуації амніотичної рідини, препарат вводять в невеликому обсязі (до 10 мл), не спостерігається кровотеч, обумовлених гипофибриногенемией.

    Та обставина, щопри інтраамніального способі введення простагландинів скорочувальна діяльність матки розвивається швидше і відповідно швидше відбувається викидень, визначає ряд недоліків зазначеного методу. Частота травм тканин родових шляхів, ранній розрив плодових оболонокі излитие вод при введенні простагландинів відзначаються частіше в порівнянні з використанням гіпертонічного розчину хлориду натрію. Крім цього, даний метод, як і будь-який інший інвазивний, пов'язаний з ризиком інфікування.

    З побічних явищ і ускладнень призастосуванні простагландинів відзначені нудота, блювання, діарея, головний біль, бронхоспазм, вазомоторні розлади, епілептиформні судоми; частота їх не перевищує 2-3%. Протипоказаннями до застосування простагландинів можуть служити підвищена чутливість до них,гострі запальні процеси геніталій. Слід дотримуватися обережності при наявності астми, глаукоми, гіпертензії, серцево-судинних захворювань, а також вказівок на епілепсію.

    Ще порівняно недавно хірургічне розширення шийки матки іінструментальна ревізія порожнини матки (дилатація і евакуація) розглядалися як занадто складні і ризиковані маніпуляції після 12-го тижня вагітності. Однак при термінах вагітності 13-16 тижнів важче виконати амніоцентез і інтраамніального введенняпрепаратів. У ці терміни вагітності найбільш безпечним вважається метод дилатації та евакуації. Даний метод являє собою комбіноване застосування дилатації, вакуум-аспірації і спеціальних хірургічних щипців для спорожнення матки. Хірургічний аборт в IIтриместрі вагітності повинен проводитися тільки в умовах стаціонару досвідченим лікарем. Операція включає два етапи - розширення каналу шийки матки і видалення плідного яйця. Вся процедура може здійснюватися протягом 2 або 3 днів залежно від застосованої методикидилатації. Одномоментне розширення шийного каналу та евакуацію вмісту порожнини матки виробляють під внутрішньовенним знеболенням; іноді після попередньо застосованої дилатації місцева анестезія і введення знеболюючих препаратів бувають достатніми длязабезпечення необхідної аналгезії.

    Перед процедурою виробляють бімануальногодослідження. Жінку вкладають на операційному столі в положенні для гінекологічних операцій. Шийку матки після антисептичної обробки зовнішніх статевих органів і піхвиоголюють у дзеркалах. Передню губу шийки матки беруть на кульові щипці і зводять до області входу в піхві. При цьому кут між тілом і шийкою матки значно зменшується. Потім маточним зондом визначають довжину порожнини матки і напрямок для введеннярозширювачів. Тільки після цього починають розширювати шийку матки послідовним введенням розширювачів Хегар. асшіреніе каналу шийки матки повинно бути достатнім для видалення плодового яйця. Плодове яйце видаляють за допомогою спеціальних щипців для спорожнення матки,потім проводять вискоблювання порожнини матки кюреткою з обов'язковим вишкрібанням області трубних кутів. Аборт може супроводжуватися значною кровотечею, але після спорожнення матка скорочується і кровотеча припиняється. Під час контрольноговискоблювання матки при зіткненні кюретки з її стінками чується характерний «хрускіт», що свідчить про повне спорожнення матки.

    Мале кесарів розтин довгий час вважалося найбільш ефективним методом переривання вагітності в пізнітерміни. Однак гістеротомія дає найвищий відсоток серйозних ускладнень в порівнянні з будь-яким іншим методом, навіть при сучасному рівні оперативної техніки. У зв'язку з цим гістеротомію слід проводити тільки у випадках необхідності швидкого спорожненняпорожнини матки при наявності протипоказань або відсутність умов для піхвового розродження (важка екстрагенітальна патологія, передлежання плаценти).

    В даний час при проведенні малого кесарева перетину передню черевну стінку зазвичай розкриваютьпоперечним надлобковим розрізом по Пфанненштилю і рідше поздовжнім розрізом між лобком і пупком. убец після поперечного розрізу більш міцний, рідко ускладнюється післяопераційними грижами, косметичні. Після операції спостерігається менша реакція очеревини; хворіраніше встають, що сприяє попередженню тромбофлебіту та інших ускладнень.

    Поперечний розріз дугоподібної форми довжиною 12-15 см проводять по надлобковой складці. ассекают шкіру і підшкірну жирову клітковину. Оголений апоневроз розсікають дугоподібнимрозрізом на 3-4 см вище розрізу шкіри. Після розтину або тупого розшарування апоневроза його верхній і нижній край тупим і гострим шляхом отслаивают від прямих м'язів живота вгору і вниз до лобка. Таке відносно високий (над лобком) розсічення апоневроза сприяєзбільшення доступу до матки і полегшує витяг плода з матки.

    Прямі м'язи живота роз'єднують за допомогою пальців в поздовжньому напрямку. Потім розкривають очеревину і оголюють матку. При цьому оцінюють розміри доступу для подальшого вилучення плоду з матки.Матку розкривають, її вміст видаляють і на закінчення матку і черевну порожнину зашивають. Операція при відповідній обстановці і умови неважка, але все ж це чревосеченіе і необхідні чіткі показання для її виробництва.

    Вагінальнимкесаревим розтином називається операція, при якій матка розкривається per vaginum, причому шийного каналу розширюється за рахунок розсічення нижнього маткового сегмента. В даний час піхвове кесарів розтин не застосовують.

    При деяких акушерських ситуаціяхпереривання вагітності в II триместрі представляє особливі труднощі. До таких відноситься повна відсутність амніотичної рідини, що виключає можливість використання найбільш поширеного способу інтраамніального інфузій. Часто в таких випадках основнимметодом переривання вагітності стає мале кесарів розтин. Однак дана операція травматична, нерідко пов'язана з різними ускладненнями. Оперативне втручання збільшує час перебування жінки в стаціонарі та негативно впливає на її фізичний іморальний стан. Крім того, відсутність амніотичної рідини, як правило, є наслідком вад розвитку сечовидільної системи плода, ізольованого або в поєднанні з іншими вадами (аномаліями) його розвитку.

    Тому проведення хірургічноговтручання в цих випадках недоцільно. убец на матці у такої жінки, яка має підвищений ризик повторного виникнення подібної патології у потомстві і в зв'язку з цим нерідко потребує проведення внутрішньоматкових діагностичних процедур при такійвагітності, якщо така настане в результаті виниклих ускладнень, створює значні труднощі або навіть унеможливлює їх проведення.

    У Наукових Центрах акушерства, гінекології та перинатології запропонований досить ефективний і безпечний спосіб переривання вагітності в II триместрі при відсутності амніотичної рідини з використанням послідовного інтраамніального введення ізотонічного розчину хлориду натрію і простагландину. Даний спосіб переривання вагітності здійснюєтьсянаступним чином.

  • В асептичних умовах під контролем УЗД проводять трансабдомінальні амніоцентез з урахуванням розташування живого плода і плаценти (між ними).
  • Дуже повільно під візуальним контролем на екрані ультразвукового апарату інтрамніальновводять ізотонічний розчин хлориду натрію; поетапно виробляють аспірацію частини введеного розчину в шприц з подальшою внутрішньоматкової інсталяцією.
  • Після створення достатньої порожнини під контролем УЗД інтраамніального вводяться ензапрост (препаратипростагландину F2a).
  • Пункційну голку з мандреном витягають. Процедуру проводять стаціонарно в умовах малої операційної. Кількість внутріматочно вводиться ізотонічного розчину хлориду натрію коливається від 15 до 35 мл, в середньому становить 20 мл; ензапроствводять в кількості 40-50 мл. Після процедури пацієнтка знаходиться протягом 2 год у передопераційної під наглядом медичного персоналу. Середня тривалість аборту при даному способі переривання вагітності складає 11-13 ч. Описаний метод є технічнопростим, доступним і економічним, відрізняється малої хворобливістю при проведенні, високою ефективністю і безпекою.
  • Особливий розділ в практиці виконання пізніх абортів становить переривання вагітності при внутрішньоутробної смерті плода.

    Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в антенатальної охорони плоду, в ряді випадків під впливом різних несприятливих факторів настає внутрішньоутробна смерть плоду. Пов'язане з цим емоційну напругу жінки, обумовлене свідомістюнаявності мертвого плоду в матці, тимчасове виключення менструальної і репродуктивної функції, що спостерігаються іноді явища інтоксикації визначають необхідність раціональних методів терапії не відбувся викидня. Спроби переривання вагітності консервативнимиметодами нерідко доводиться повторювати, тривале ж перебування померлого плоду в матці може привести до серйозних ускладнень (емболія навколоплідними водами, кровотечі на грунті гіпофібриногенемії і гіпотонії, інфекція).

    Мимовільне вигнання мертвогоплода в II триместрі вагітності спостерігається рідко, тому у більшості таких пацієнток необхідно проводити родовозбуждение. Порушення скорочувальної активності матки при мертвому плоді пов'язане зі значними труднощами, зумовленими інертністю матки.

    При терміні вагітності більше 12 тижнів гормональний фон виявляється вкрай несприятливим для виникнення скорочувальної діяльності матки, у зв'язку з чим чутливість матки до окситоцину знижена. Це веде за собою необхідність введення значних дозцього гормону. Крім того, наявність в матці мертвого, часто мацерірованного плода, знижує рефлекторне вивільнення окситоцину з гіпофіза матері. Це пояснює необхідність використання великих доз екзогенного окситоцину з метою порушення скорочувальноїактивності матки при внутрішньоутробної смерті плода.

    Для переривання вагітності понад 12 тижнів налагоджують крапельне внутрішньовенне введення 400 мл 5% розчину глюкози - по 25 крапель /хв (схема Б. Л. Гуртового). У флакон з розчином глюкози додають 10 ОДокситоцину, легким поколачиванием домагаються змішування розчинів. Після введення перших 100 мл (залишилось 300 мл) в ампулу додають 10 ОД окситоцину; після введення другої 100 мл (залишилось 200 мл) - ще 10 ОД окситоцину. Після введення третьої порції в кількості 100 мл в решту 100мл додається 5 ОД окситоцину. Після закінчення введення першого флакона до системи приєднують заздалегідь заготовлений другий флакон - 400 мл 5% розчину глюкози + 10 ОД окситоцину.

    Подальше додавання окситоцину виробляють в тих же дозах і з тими ж інтервалами, як і при використанні першої ампули. Сумарна доза 1 флакона - 35 ОД окситоцину, в день вводять до 70 ОД окситоцину. Дотримання постійної швидкості введення 5% розчину глюкози з окситоцином істотно полегшує використання методу. Наростання концентрації досягається не зміною числа крапель, а поетапним додаванням окситоцину в розчин глюкози.

    Введення розчину починають вранці (в 6-7 год), тривалість введення двох флаконів становить близько 6-7 ч. При встановленні регулярних переймів слід використовувати спазмолітичні і аналгетичну кошти. В процесі введення окситоцину щогодини підраховують частоту пульсу і вимірюють артеріальний тиск. Якщо викидень (пологи) в 1-у добу не відбувся, через добу вранці повторюють введення окситоцину з глюкозою в описаному порядку і в тих же дозах, що і в 1-й день.

    Метод внутрішньовенного крапельного введення великих доз окситоцину має високу ефективність, меншою, в порівнянні з іншими методами, тривалістю і меншим числом ускладнень. Він забезпечує досить високу контрактільную активність матки і її стійке тонічна напруга. Це попереджає одне з найбільш грізних ускладнень при даній патології - масивна кровотеча, обумовлене гіпотонією матки та вторинної гіпофібриногенемії.

    Протипоказаннями до застосування внутрішньовенного введення великих доз окситоцину є хронічні захворювання нирок і серця, гіпертонічна хвороба.

    В останні роки для розширення каналу шийки матки, крім зазначених (за винятком малого кесарева перетину) методах переривання вагітності, у II триместрі широко використовують як ламінарії, так і простагландінсодержащіе гелі (інтрацервікальное введення). Їх застосування сприяє більш швидкому і дбайливому розширенню шийкового каналу і обумовлює скорочення загальної тривалості пізнього штучного аборту.

    Ні в якому разі не слід пропагувати аборт як метод планування сім'ї. Попередження небажаної вагітності завжди має залишатися пріоритетним завданням, і слід робити все можливе, щоб усунути необхідність аборту.

    Однак вдосконалення існуючих, а також розробка і впровадження в практику нових методів переривання вагітності в II триместрі сприятиме зменшенню несприятливого впливу медичного аборту на репродуктивну функцію жінки.





    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове