Головна » Здорове життя » Жіноче здоров'я » Вагітність і пологи » Біохімічне і гормональне обстеження при вагітності

Біохімічне і гормональне обстеження при вагітності

Відповідно до сучасної концепції профілактики патології розвитку плода, одним з найбільш важливих аспектівданої проблеми є формування групи вагітних з високим ступенем ризику виникнення можливих порушень до виникнення у них клінічних симптомів. При цьому доцільно і найбільш ефективно використання масового обстеження жінок під часвагітності безпечними, стандартизованими, неінвазивними і доступними методами.

Комплексне динамічне дослідження ряду гормональних і біохімічних показників, починаючи з ранніх термінів вагітності, дозволяє отримати певне уявлення прохарактер порушень функції плаценти і плода, а також про ступінь їх тяжкості.

Зміна змісту тільки одного з досліджуваних показників не завжди може свідчити про наявність патології з боку фетоплацентарного комплексу.

Підтвердженням діагнозуможе служити тільки повторне виявлення змін концентрації не менш ніж двох субстанцій.

Гормональні та біохімічні дослідження можуть бути використані в якості компонента комплексної діагностики стану плаценти і плода поряд з іншими методами.

Показаннями для такої діагностики є: обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, ускладнення в I триместрі вагітності, ЗВП плода, гестоз, артеріальна гіпертензія і гіпотензія, патологія нирок, цукровий діабет, приношення вагітність, зниженняфункціональної активності плода, погіршення показників реактивності серцево-судинної системи плода за даними кардіотокографії, зниження кровотоку в системі мати - плацента - плід та ін

Метою комбінованого скринінгу в I і II триместрах вагітностіє визначення ризику наявності ряду патологічних порушень у розвитку вагітності, що включають:

  • дефект нервової трубки і передньої черевної стінки;
  • хромосомні аберації у плода, до яких насамперед належать трисомія 21-ї пари хромосом(Синдром Дауна) і трисомія 18-ї пари хромосом (синдром Едвардса);
  • акушерські ускладнення.
  • Одним із сучасних і інформативних методів діагностики, який відповідає всім вимогам, що пред'являються до скринінговим методів дослідження, єімуноферментний аналіз (ІФА) ряду показників сироватки крові вагітних жінок. До них відносять такі.

  • Хоріонічний гонадотропін (ХГ). При наявності хромосомних аберацій у плода рівень (?-субодиниці ХГ підвищується швидше, ніж рівень загального ХГ. У зв'язку зцим визначення ?-ХГ доцільно використовувати для дослідження в I триместрі вагітності. У II триместрі може бути використано визначення загального ХГ і вільної ?-субодиниці ХГ.
  • ?-фетопротеїну (АФП). При фізіологічній вагітності рівень АФП вматеринської крові поступово зростає. Значущим прийнято вважати підвищення рівня АФП в 25 рази і більше від середнього значення для конкретного терміну вагітності, що свідчить про високий ризик наявності цілого ряду вроджених порушень і ускладнень вагітності.При хромосомних абераціях, навпаки, спостерігається зниження рівня АФП. У міру збільшення терміну вагітності число хибнопозитивних результатів зростає, і після 23-го тижня визначення рівня АФП в крові скринінгового значення не має.
  • А-А(Асоційований з вагітністю протеїн-А плазми крові). Значна зміна даного показника вважається одним з кращих сироваткових маркерів I триместру, особливо для виявлення хромосомних аберацій. Для правильної інтерпретації результатів визначення А-Анеобхідна точна інформація про термін вагітності, так як рівень А-А дуже швидко зростає протягом I триместру вагітності.
  • Некон'югований (вільний) естріол (Е3). Рівень вільного естріолу досить чітко відображає стан фетоплацентарноїсистеми і, зокрема, його зниження або різке падіння вказує на патологічний стан плода.
  • Інгібін А. Є гетеродімерним гормоном білкової природи, який надає супрессірующего вплив на секрецію ФСГ гіпофізом. Під час вагітностісекретується жовтим тілом, плацентою і плодовими оболонками, а також організмом плоду. Рівень інгібіну А підвищується до 10 тижнів, потім знижується і залишається стабільним з 15-ї по 25-й тиждень, потім знову зростає до пікових значень перед пологами.
  • Поряд зсерологічними маркерами в I триместрі для скринінгу патологічних станів використовують вимірювання величини комірцевого простору у плода (NT) з допомогою УЗД. Найбільш доцільно подібне дослідження проводити у строки вагітності від 11-й до 13-го тижня, призначеннях куприка-тім'яної розміру ембріона від 45 до 84 мм. Величина комірцевого простору в цьому періоді не повинна перевищувати більше 3 мм.

    Надмірне підвищення значення величини комірцевого простору може мати місце як при трисомії 21-ї пари хромосом(Синдром Дауна) і трисомії 18-ї пари хромосом (синдром Едвардса), так і при анеуплоїдії - трисомії 13-ї пари хромосом (синдром Пато), а також аберації статевих хромосом XXY (синдром Клайнфелтера) і Х0 (синдром Тернера). Крім того, підвищені значення NT можуть мати місце принаявності ризику вродженого дефекту серця, а також при загрозі мимовільного переривання вагітності.

    Для отримання достовірних результатів дослідження необхідно дотримуватися цілий ряд умов взяття та зберігання зразків сироватки крові, постановки, розрахунку іінтерпретації отриманих результатів вимірювання активності маркерів.

    В кожному регіоні і в кожній лабораторії, яка проводить дослідження сироватки крові, необхідно визначення і постійне оновлення нормативних рівнів сироваткових маркерів, характерних длякожного тижня нормально протікає вагітності. Це дозволяє врахувати географічні, соціально-економічні, національні та інші особливості популяції, що проживає в даному регіоні, які можуть впливати на рівень маркерів.

    Для того щобкоректно порівнювати результати серологічних маркерів, які можуть сильно варіювати в різних лабораторіях, їх виражають у вигляді відношення (МОМ) значення (отриманого в процесі дослідження) досліджуваного показника до середнього рівня маркера (медіані значень),характерного для того ж терміну при нормально протікає вагітності.

    Термін вагітності на момент дослідження повинен бути строго вивірений. Помилка в оцінці терміну вагітності дасть неточні значення МОМ, а отже, неточну оцінку розрахункуризику по серологічним маркерами і УЗД-маркеру. У зв'язку з цим термін вагітності необхідно встановити якомога точніше.

    Рівні маркерів слабо корелюють один з одним, тому, комбінуючи всі показники, можна розрахувати індивідуальний ризик. Для скринінгудомагаються розрахунків із забезпеченням максимальної чутливості і специфічності, тобто 67-75% при 5% хибнопозитивних результатів.

    Дефект нервової трубки є одним з найбільш поширених морфологічних порушень. У цьому випадку більш ніж у половиніспостережень зустрічається аненцефалія, при якій череп плода представлений тільки його лицьовою частиною. Іншу половину випадків становить дефект замикання хребта, коли нервова пластинка залишається відкритою. Дефект нервової трубки може бути також закритий шкірою (spina bifidacystica). азлічают кілька типів такого дефекту: Міелоцеле, менінгоцеле і міеломенінгоцеле.

    Рівень АФП в сироватці крові матері є одним із маркерів дефекту нервової трубки. Діагностичне значення має підвищення рівня АФП в сироватці крові в 25 разищодо середнього значення (МОМ) для даного терміну вагітності. Як правило, при дефекті нервової трубки одночасно підвищується рівень АФП в сироватці крові та навколоплідних водах.

    В якості скринінгового тесту для виявлення дефекту нервової трубки рівеньАФП в сироватці крові визначають в 16-19 тижнів вагітності, що дозволяє виявити більше 70% подібних порушень. Доцільніше проводити тест на АФП з УЗД, що підвищує ймовірність виявлення дефекту нервової трубки до 90%.

    Однією з найбільш важливих завдань пренатальноїдіагностики є виявлення хромосомних аберацій у плода, найбільш значущими з яких є трисомія 21-ї пари хромосом (синдром Дауна) і трисомія 18-ї пари хромосом (синдром Едвардса). позов народження дитини з синдромом Дауна для всієї популяції становить всередньому 1:800 тоді як для жінок у віці 35 років цей ризик зростає до 1:380 і продовжує збільшуватися з віком.

    Можливість пренатального виявлення порушень розвитку плода заснована на взаємозв'язку між змінами концентрації досліджуваних сироватковихмаркерів і наявністю тієї чи іншої аномалії у плода.

    В I триместрі вагітності (з 8 до 13 тижнів) комбінований скринінговий тест включає визначення вільної ?-субодиниці ХГ, А-А (з 8 до 11 тижнів) і визначення товщини комірцевого простору (NT) з допомогою УЗД в 11-13тижнів вагітності.

    При вагітності, ускладненої синдромом Дауна, в I триместрі рівні А-А в середньому менше (приблизно половина від рівня при вагітності нормальним плодом), а величина комірного простору (NT) і (?-ХГ в середньому збільшені (приблизно в 2рази в порівнянні з нормою).

    Визначення тільки двох біохімічних маркерів без УЗД дозволяє виявити близько 60% плодів з синдромом Дауна (при рівні помилково-позитивних результатів 5%).

    У II триместрі вагітності для пренатального скринінгу синдрому Даунаі трисомії 18-ї пари хромосом доцільно використовувати квадро-тест з визначенням в материнській сироватці чотирьох маркерів - ?-фетопротеїну (АФП), некон'югірованного (вільного) Е3 інгібіна А і хоріонічного гонадотропіну (загальний ХГ). Тест виконують між 14-й і 18-йтижнем вагітності.

    При наявності у плода синдрому Дауна в крові жінок в II триместрі вагітності середній рівень АФП і некон'югірованного Е3 знижений, а середній рівень ХГ і інгібіна А в середньому в 2 рази вище значень цих маркерів при здоровому плоді ввідповідний термін вагітності.

    Отримані в процесі дослідження величини рівнів сироваткових маркерів використовують для розрахунку ймовірності наявності аномалій розвитку плоду. При розрахунку ступеня ризику обов'язково враховують як вік пацієнтки, так іпрогностичну цінність кожного з сироваткових маркерів.

    Одним з найбільш ефективних лабораторних методів виявлення синдрому Дауна і трисомії 18-ї пари хромосом, а також spina bifida й аненцефалії є інтегрований тест, який представляє собоюдвоетапний пренатальний скринінг.

    На першому етапі в пробі крові оцінюють рівень А-А (в 8-11 тижнів) і визначають величину комірного простору (NT) з 11 до 13 тижнів вагітності.

    На другому етапі з 16 до 22 тижнів вагітності в пробі крові визначають рівень АФП,некон'югірованного Е3 інгібіна А і ХГ.

    При скринінг-позитивних результатах для уточнення діагнозу доцільно виконання УЗД і амніоцентезу з наступним дослідженням навколоплідних вод.

    езультати інтегрального тесту не інтерпретуються, якщо немаєодного з двох зразків крові.

    Використання серологічних тестів в акушерській практиці дозволяє віднести пацієнтку в певну групу ризику по тій чи іншій патології. На жаль, тести не дають можливості виявити абсолютно всіх вагітних, у якихє ті чи інші ускладнення, які визначаються за допомогою цих тестів.

    Обидва тесту дозволяють розділити всіх обстежених пацієнток на дві групи згідно з їх ризику.

  • Скринінг-позитивна група. При використанні інтегрованоготесту приблизно 2% всіх обстежених жінок потрапляє в групу скринінг-позитивних по можливості наявності синдрому Дауна у плода. Інтегральний тест ідентифікує близько 90% плодів з синдромом Дауна. Хибнопозитивним тест буде приблизно в 2% результатів.
  • При використанні квадро-тесту позитивний результат, як правило, виявляється у 80% пацієнток при наявності у плода синдрому Дауна. Хибно позитивні результати при цьому будуть отримані в 7% спостережень.

    Якщо рівень АФП становить 25 МОМ або вище, результатінтерпретується як скринінг-позитивний по можливості наявності дефекту нервової трубки.

    Приблизно 1 з 67 жінок виявиться в скринінг-позитивної групі. Застосування квадро-тесту і інтегрального тесту дозволяє виявити 90% плодів з spina bifida і майже 100% - заненцефалія.

    Хибнопозитивним тест буде приблизно в 15% результатів для дефекту нервової трубки.

    Високий ризик для трисомії 18-ї пари хромосом в рамках застосування квадро-тесту і інтегрального тесту може бути оцінений з урахуванням вікувагітної та серологічних рівнів АФП, Е3 і ХГ. Тільки близько 03% жінок увійде в групу ризику по даній патології. Для трисомії 18-ї пари хромосом ймовірність її виявлення за допомогою квадро-тесту складає 60%, а для інтегрального тесту - 80%.

    При виявленніскринінг-позитивних результатів доцільно провести детальне УЗД і виконати цитогенетичне дослідження навколоплідних вод, отриманих за допомогою амніоцентезу.

    Зокрема, при підозрі на наявність синдрому Дауна за допомогою УЗД проводять пошукхарактерних морфологічних дефектів (вроджені пороки серця), а також ряду допоміжних ехографічних маркерів, до яких відносять вкорочення довжини кінцівок. Можуть також визначатися такі маркери, як підвищена ехогенність петель кишечника, піелектазія іін

    У тому випадку якщо результати обстеження підтверджують наявність ускладнення, за жінкою завжди залишається право вибору подальшого характеру ведення даної вагітності.

  • Скринінг-негативна група. Скринінг-негативний результатозначає, що ризик вагітності плодом з синдромом Дауна, дефектом нервової трубки або трисомії 18-ї пари хромосом нижче певної межі ризику. Це не виключає можливість вагітності з патологією плода.
  • На результати тестів впливають цілий рядфакторів, який необхідно враховувати при інтерпретації результатів діагностики.

    позов виникнення ускладнень при вагітності з віком збільшується. Отже, жінка старшого віку з більшою ймовірністю буде мати позитивний результатскринінгу. Цей фактор враховується в розрахунках. Але незалежно від віку ризик повинен бути все одно оцінений в сукупності з сироватковими маркерами. Серологічні рівні маркерів мають тенденцію до зниження у жінок з надмірною масою тіла і тенденцію до збільшення утендітних жінок.

    Рівень ХГ приблизно на 10% вище, а рівень Е3 приблизно на 10% нижче у жінок, що завагітніли в результаті ЕКЗ, в порівнянні з жінками, у яких вагітність наступила природним чином.

    У I і II триместрах серологічні рівні досліджуванихмаркерів підвищені при багатоплідній вагітності.

    У жінок з інсулінозалежний цукровий діабет рівень АФП знижений приблизно на 18%, а рівні Е3 і інгібіна А зменшені відповідно на 6 і 12%.

    Отже, внесок кожного маркера в оцінку ризику прицукровому діабеті та багатоплідної вагітності точно розрахувати неможливо. Таким чином, обидва ці стани є протипоказаннями для скринінгу вагітності плодом з синдромом Дауна.

    У разі кровотечі, яка виникла перед взяттям проби крові,можливе збільшення в сироватці змісту досліджуваних маркерів. У цьому випадку доцільно відкласти дослідження на 1 тиждень після зупинки кровотечі.

    Надмірне підвищення рівнів АФП і ХГ в сироватці крові, зафіксоване в II триместрі вагітності,збільшує ризик можливих ускладнень під час III триместру.

    Зокрема, підвищення рівня АФП взаємопов'язане з підвищеним ризиком подальшого виникнення гестозу, затримки розвитку плода, відшарування плаценти і передчасних пологів.

    Збільшення вмісту ХГв сироватці крові в II триместрі вагітності пов'язане з високим ризиком розвитку гестозу і смерті плода, відшарування плаценти.

    На початку вагітності розвиток ФПН часто супроводжується недостатньою функцією жовтого тіла, що в першу чергу характеризуєтьсязниженням ХГЧ і прогестерону.

    Одним з найбільш частих проявів ФПН є загроза переривання вагітності.

    В I триместрі вагітності діагностичне значення мають гормони білкового походження. Визначення ХГ і ПЛ є інформативним приендокринному генезі невиношування вагітності з первинним порушенням функції трофобласта. При почався викидень зниження рівня плацентарних гормонів відбувається вже незалежно від причини невиношування.

    У II і III триместрах вагітності розвиток ФПН частішевсього супроводжується патологічними морфофункціональними змінами плаценти, що призводить до зниження синтезу всіх гормонів фетоплацентарної системи. При цьому функціональний стан плаценти в більшій мірі впливає на рівень ПЛ і прогестерону, а станплода відбивається на виробленні естріолу.

    Характер морфофункціональних порушень фетоплацентарного комплексу в першу чергу залежить від ступеня вираженості ФПН і етіологічних чинників її розвитку.

    При легкому ступені гестоза порушення синтезу гормонівзустрічаються рідко. Для гестозу середній і особливо тяжкого ступеня характерно більш часте і виражене зниження ПЛ, Е3 і прогестерону.

    При наявності пієлонефриту, що протікає у вагітних без артеріальної гіпертензії та ниркової недостатності, середній рівень гормонів знаходиться в межах допустимих коливань (крайні значення нормальних показників), характерних для здорових вагітних. У хворих з хронічним пієлонефритом, який супроводжується нирковою гіпертензією, гестозом, затримкою розвитку плода, має місце знижений вміст ПЛ, Е3 і прогестерону. При важкій формі пієлонефриту і ниркової недостатності концентрація зазначених гормонів зростає на 50-100% внаслідок зниження видільної функції нирок.

    У вагітних з хронічним гломерулонефритом зниження гормональних показників спостерігається особливо часто, починаючи вже з 24-25 тиж. При цьому концентрація гормонів продовжує залишатися на низькому рівні до закінчення вагітності.

    При изосерологической несумісності крові матері і плоду без явищ ізосенсібілізаціі рівень гормонів не відрізняється від нормативних показників.

    Перебіг важких форм сенсибілізації з порушенням функції фетоплацентарної системи супроводжується зростанням рівня ПЛ в 15 - 2 рази відповідно до патологічним збільшенням маси плаценти і зниженням концентрації Е3 внаслідок страждання плода.

    Підвищення рівня ПЛ більш ніж на 30% в порівнянні з нормативним показником, характерним для даного терміну вагітності, є несприятливою ознакою, що вказує на важку форму гемолітичної хвороби.

    Схожа динаміка зміни рівня гормонів має місце у вагітних з цукровим діабетом.

    езультати гормональних досліджень в сукупності з даними інших методів діагностики використовуються для вироблення тактики ведення вагітної.

    При зниженні на 50% вмісту одного з гормонів в порівнянні з нормативними показниками слід госпіталізувати вагітну, провести поглиблене дослідження стану фетоплацентарної системи і відповідну терапію.

    Дострокове розродження в інтересах плода доцільно при наявності низького рівня гормону під час повторного дослідження або при одночасному зниженні на 50% двох-трьох показників.

    Зменшення концентрації гормонів на 70 - 80%, як правило, є ознакою важкого стану плода або його смерті.





    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове