Ехографіческое дослідження в II і III триместрах вагітності

Обов'язкові скринінгові дослідження в II і III триместрах виконують відповідно в 20-24 тижнів і 32-34тиж.

Основною метою цих досліджень є оцінка можливостей фетоплацентарної системи з точки зору забезпечення відповідних умов для розвитку вагітності та успішного її завершення.

Виходячи з поставленої мети в процесідослідження вирішують наступні завдання:

Після 37 тижнів доцільно проведеннядодаткового обстеження для уточнення положення та передлежання плода, оцінки його передбачуваної маси, функціональної оцінки стану плоду та виконання допплерографії.

Підтвердженням прогресуючої вагітності при УЗД в II і III триместрах євізуалізація серцебиття плоду і його рухової активності.

Для оцінки відповідності фетометріческіх показників гестационному терміну і виявлення затримки внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВП) в II і III триместрах зазвичай визначають: БП і ЛЗ голови плоду абодовжину її кола, межполушарной розмір мозочка, середній діаметр живота або довжину її кола, довжину стегнової, плечової і великогомілкової кісток, та інші біометричні показники.

На підставі фетометріческіх показників можливо обчисленняпередбачуваної маси і довжини плода.

Точність проведених вимірювань - один з найбільш важливих факторів ефективної діагностики. Основою ехографічної діагностики при уточненні терміну вагітності та виявленні ЗВП плода є зіставлення фетометріческіхпоказників з нормативними для даного терміну вагітності.

Зі збільшенням терміну вагітності зростає помилка у визначенні відповідності фетометріческіх показників передбачуваного терміну вагітності. Підвищити точність діагностики можливо шляхом проведеннядекількох вимірювань в динаміці розвитку вагітності з інтервалом 2-4 тижні.

В рамках діагностики ЗВП плода важливо визначити розміри його голови, так як при відставанні розвитку плоду його головний мозок продовжує збільшуватися, незважаючи на те що розвиток іншихчастин тіла сповільнюється. Однак при особливо тривалої і вираженої гіпоксії сповільнюється розвиток і головного мозку плода.

Слід встановити також і розміри живота плода. Це обумовлено тим, що при ЗВП відбувається їх відставання від відповідних нормативів зарахунок зменшення розмірів печінки і зниження товщини підшкірної жирової клітковини.

Обов'язковою є вимірювання і довжини кінцівок плода. Глибоке і тривале порушення кровопостачання плода супроводжується пригніченням росту епіфізів кісток, що призводить дозменшення їх довжини.

Для підвищення ефективності діагностики необхідно використовувати додаткові параметри при вимірюванні голови плода, тулуба (середній діаметр грудної клітки), кінцівок плода (довжина променевої та ліктьової кісток, ширина лопатки, довжина стопи).

При виявленні невідповідності фетометріческіх показників нормативним для даного терміну вагітності проводять додаткові виміри й обчислення співвідношень між окружністю голови і окружністю живота. Одним з критеріїв діагностики асиметричноїформи ЗВП вважають співвідношення довжини стегнової кістки до окружності живота, так як воно залишається незмінним після 22-24 тижнів при нормальному перебігу вагітності і складає в середньому 22 ± 2%.

Визначення передбачуваної маси плода в діагностиці ЗВП також має важливепрактичне значення. асчет передбачуваної маси плода здійснюють на підставі даних фетометрії. З цією метою запропоновано використання різних формул.

Ехографіческім ознакою симетричної форми ЗВП є пропорційне зменшення фетометріческіхпараметрів до рівня нижче індивідуальних коливань для даного терміну вагітності. Для діагностики цієї форми ЗВП плода необхідно знати справжній строк вагітності.

При симетричній формі ЗВП співвідношення довжини стегнової кістки до окружності живота та колаголови до окружності живота залишаються в межах нормативних індивідуальних коливань.

Для диференціальної діагностики симетричної форми ЗВП з конституціональної особливістю розвитку плода, яка отримала визначення «плід з малою масою для даного термінувагітності », проводять динамічне спостереження для визначення темпів росту плода.

Слід також враховувати, що ЗВП плода є одним з ознак наявної патології, яка супроводжується й іншими патологічними ознаками.

Наявність нормальнихтемпів росту плода при малих його розмірах, відсутність ознак ФПН і передумов для її розвитку свідчать про конституціональних особливості розвитку плода, що не є ознакою патології.

При асиметричній формі ЗВП плода основним діагностичнимознакою служить відставання розмірів тулуба плода від нормативних показників, характерних для даного терміну вагітності. Величина розмірів голови і кінцівок плода, як правило, відповідає нормативним значенням. При цьому відзначається підвищення співвідношеннядовжини стегнової кістки до окружності живота і окружності голови до окружності живота.

При доношеній вагітності на тлі тривало існуючої асиметричної ЗВП може спостерігатися зниження темпів зростання голови плода і довжини стегнової кістки.

Вцьому випадку рекомендується визначати передбачувану масу і довжину плода, а також здійснювати розрахунок М П з подальшим зіставленням отриманих даних з нормативними показниками для даного терміну вагітності.

В деяких випадках має місценепропорційне відставання фетометріческіх показників від нормативних значень. При цьому спостерігається переважне відставання розмірів тулуба плода, а розміри голови і кінцівок знижені в меншому ступені, що кваліфікується як «змішана форма ЗВП» ісупроводжується найбільш високою частотою несприятливих перинатальних наслідків.

Одночасно проводять оцінку анатомії плода для виявлення аномалій його розвитку, маркерів цих аномалій або інших видів поразок. При їх виявленні пацієнтку направляють длябільш поглибленої діагностики на другому рівні обстеження.

В оцінці характеру перебігу вагітності істотне значення має визначення обсягу навколоплідних вод, яке становить невід'ємну частину антенатального ультразвуковогодослідження і служить діагностичним тестом при виявленні вагітних групи високого ризику по розвитку перинатальної патології.

Джерелом навколоплідних вод є ультрафільтрату плазми крові матері, амниотические оболонки і нирки плода, які продукують600-800 мл сечі в добу (при доношеній вагітності). Обсяг амніотичної рідини зростає в міру розвитку вагітності і до її закінчення становить 800-1000 мл. При доношеній вагітності за 1 год відбувається обмін 500-600 мл вод. Повний обмін здійснюється протягом 3 ч. Крімамніону і хоріону, в обміні навколоплідних вод активну участь бере плід, який здатний заковтувати їх в обсязі до 20 мл в 1 ч.

Зменшення навколоплідних вод до 500 мл і менше (в кінці вагітності) вважають маловоддям, а збільшення понад 1500 мл - багатоводдя. Приінфекційному ураженні навколоплідних оболонок кількість навколоплідних вод зменшується через некрозу амниотического епітелію і плаценти. Протеолітичні ферменти, які утворюються у вогнищах запалення, призводять до ослаблення еластичності оболонок, їх пошкодження тачасткового розриву.

При атрофічною ураженні децидуальної оболонки внаслідок хронічного ендометриту, а також в результаті ендокринної патології, що призводить до недостатньої децідуалізацію ендометрія, децидуальної клітини в недостатній кількостіпродукують пролактин, що впливає на осмотичні процеси в стінці амніону, що і призводить зрештою до маловоддя.

Дизонтогенетична форма маловоддя спостерігається при гестозі та екстрагенітальних захворюваннях, що призводять до ФПН.

В результаті атрофіїворсин знижується резорбція води та блокується транспорт пролактину в амніотичну порожнину.

Причиною маловоддя є також зниження продукції сечі нирками плоду. Зменшенню кількості навколоплідних вод супроводжують агенезія нирок, їх двосторонняМультікістозная дисплазія, обструкція сечовивідних шляхів і ін

Зменшення обсягу навколоплідних вод часто поєднується з ЗВП плода і є несприятливим прогностичним ознакою з точки зору збільшення числа перинатальних втрат. При цілому рядіпатологічних станів під час вагітності має місце і багатоводдя.

До причин, які сприяють розвитку багатоводдя, відносять:

Є морфологічні дані про роль гіперпродукції амниотического епітелію у патогенезі багатоводдя. Значна извитость амніону свідчить про надмірну кількість активно-секретирующих амніоцітов. У деяких спостереженнях при багатоводді виявленопотовщення і ущільнення компактного шару, що призводить до блокування резорбції води.

В процесі дослідження фіксують не тільки сам факт аномального кількості навколоплідних вод, але і ступінь вираженості цієї патології, незважаючи на значний елементсуб'єктивності такої діагностики.

Оцінка обсягу навколоплідних вод при ехографічної дослідженні можлива шляхом визначення середнього діаметру довільно вибраних вільних просторів («кишень»), заповнених водами. Об'єм навколоплідних вод вважаютьнормальним, якщо середній діаметр «кишень» знаходиться в межах 2-8 см. Багатоводдя характеризується величиною «кишень» більше 8 см, а маловоддя - Менше 2 см. За виражене маловоддя приймають наявність вільного «кишені» розміром менше 1 см.

Важливимдіагностичним критерієм стану фетоплацентарного комплексу є визначення структури плаценти в зв'язку з тим, що її захисно-пристосувальні можливості грають важливу роль у взаєминах між організмом матері та плоду. Для кожного етапу розвиткуплаценти характерні певні адаптаційні реакції, що створюють оптимальні умови для розвитку плода.

Одним з ехографічних показників є оцінка ступеня зрілості плаценти.

Цей показник дозволяє оцінити структурні зміни в плацентів III триместрі вагітності. Зміни можуть носити фізіологічний характер і відповідати терміну вагітності або, навпаки, набувають патологічний характер.

На підставі ехографічної характеристики хориальной пластинки, паренхімиплаценти і базального шару в залежності від терміну вагітності виділяють чотири ступені зрілості плаценти: 0 I, II, III. При фізіологічному перебігу вагітності структурні зміни в плаценті відбуваються паралельно розвитку і дозрівання плоду.

При 0ступеня зрілості плаценти визначається пряма і рівна хоріальний пластинка. Паренхіма плаценти гомогенна, зниженою ехоплотності. Базальний шар не ідентифікується. Найчастіше 0 ступінь виявляється до 30 тижнів вагітності.

овний контур хориальной пластинкиобумовлений центральним розташуванням плодових судин в пухкої сполучної тканини без вибухне їх в субхоріальное простір. Гомогенність паренхіми є наслідком рідкісного розташування опорних і проміжних диференційованих ворсин в межворсінчатомпросторі, заповненому кров'ю. В 25-28 тижнів відбувається швидке зростання опорних ворсин і розгалуження проміжних диференційованих ворсин, збільшується сполучнотканинний компонент строми, що призводить до появи ехопозітівних структур в паренхімі плаценти ітрохи знижує її звукопровідність.

Для I ступеня зрілості характерна злегка хвиляста хоріальний пластинка з наявністю лінійних структур підвищеної ехоплотності. В субхоріальной зоні виявляються чергуються ділянки підвищеної та низькоїзвукопровідності з нечіткими контурами. У структурі паренхіми плаценти візуалізуються ехопозітівние включення різної форми. Базальний шар не ідентифікується. Ступінь I відзначається в основному в термін 30-32 тижнів.

Хвилеподібний характер хориальной пластинки інеоднорідність структури пояснюються наявністю в її складі великих плодових судин, вибухаючої в межворсінчатое простір. Наявність ехоплотності структур в субхоріальной зоні обумовлено великими опорними ворсинами і множинними відгалуженнями проміжних ітермінальних ворсин.

Картина паренхіми плаценти формується за рахунок наявності в цій зоні опорних ворсин III порядку, проміжних диференційованих і термінальних ворсин з достатньою васкуляризацією.

При II ступеня зрілості на хориальнойплатівці є поглиблення, що переходять в перпендикулярні лінійні ущільнення, не доходять до базального шару. Звукопровідність паренхіми плаценти знижується, в ній визначаються ехогенності включення у вигляді ліній, крапок і ком, які стають більшвираженими і численними; вздовж базального шару розташовуються лінійні ехогенності зони. Ступінь II в більшості спостережень виявляється в термін 34-36 тижнів, а в деяких випадках визначається і до 40 тижнів.

Вертикальні лінійні ущільнення поблизу хориальной пластинкиє відображенням ехосигналу від великих судин та їх гирл. ісунок паренхіми плаценти відображає розподіл ворсин з деяким зсувом їх у бік септ і урежением в утворюються центрах котиледонів. Ехографіческая картина зони ба-зальної пластинкиобумовлена ??широким шаром децидуальної оболонки, до складу якої входить фібриноїд. Від базальної пластинки починаються септи, що доходять тільки до серединної частини плаценти, не з'єднуючись з хориальной платівкою.

Для III ступеня зрілості характернимє наявність поглиблень в хориальной платівці, що переходять в перпендикулярні лінійні ущільнення, які доходять до базального шару. У паренхімі плаценти визначаються округлі ділянки підвищеної ехоплотності з ехоразреженіем в центрі, а також ущільненнянеправильної форми, що дають акустичну тінь. В області базального шару візуалізуються великі, частково злилися ехопозітівние зони. Ступінь III характерна для терміну доношеної вагітності (38-40 тижнів).

Ехографіческая картина перпендикулярних лінійнихущільнень, що виходять від хориальной пластинки, пояснюється зміщенням дрібних ворсин до периферії котиледонів за рахунок кровотоку з спіральних артерій. Утворені концентрації ворсин в цій зоні разом з септах, що йдуть від базальної пластинки в товщу плаценти, даютьехографіческій ефект «перегородок».

Виявляються ехонегатівние області округлої форми з рівними контурами, розташовані в паренхімі плаценти, являють собою центри котиледонів, які є ділянками розширеного межворсінчатого простору,заповненого кров'ю.

На розсіяних ділянках межворсінчатого фібриноїду, в базальному шарі і в складі септ відзначається наявність кальцифікати, що також знаходить своє відображення у вигляді ділянок підвищеної ехоплотності.

азлічние етапи дозрівання ворсин прифізіологічному перебігу вагітності відповідають певним ступенями зрілості плаценти, які виявляються при ехографічної дослідженні. Проте не слід повністю ототожнювати ехографічні картину тієї чи іншою мірою зрілості плаценти тільки зпевним етапом дозрівання ворсин, особливо якщо протягом вагітності набуває патологічний характер. При цьому ступінь зрілості плаценти може випереджати, відставати від передбачуваного терміну вагітності або бути з ним у відповідності незалежно відгістологічної зрілості ворсинчастого дерева.

У тих спостереженнях, де виявляють ЗВП плода, витончення плаценти і випередження ступеня її зрілості, морфологічне дослідження, як правило, не підтверджує прискореного дозрівання ворсин. На противагуехографічної картині в цих спостереженнях в основному виявляються різні варіанти незрілості ворсин, що свідчить про відставання їх розвитку.

Враховуючи відсутність можливості прижиттєвого морфологічного визначення зрілості ворсинчастого дерева,ехографічні картину слід оцінювати з позицій відповідності ступеня зрілості плаценти терміну вагітності і лише у зіставленні з клінічними даними.

Приблизно у 1/5 всіх жінок з фізіологічним перебігом доношеною вагітністю можевизначатися II ступінь зрілості плаценти. Такий стан можна розглядати як індивідуальну особливість розвитку даної вагітності за умови відсутності інших ознак ФПН. У всіх інших випадках виявлення на тлі доношеній вагітності II ступенязрілості плаценти необхідно розцінювати як ще один додатковий ознака ФПН.

Невідповідність ступеня зрілості плаценти терміну вагітності супроводжується високим ризиком розвитку перинатальних ускладнень, пов'язаних з гестозом, ЗВП, передчасними пологами,відшаруванням плаценти або іншою патологією.

Найбільш часто при ФПН відзначається випередження ступеня зрілості плаценти по відношенню гестаційного терміну. Така ситуація може бути пов'язана з більш частими явищами загрози переривання вагітності, передчаснимипологами, ЗВП плода та іншими порушеннями. Відставання ступеня зрілості плаценти від гестаційного терміну, яке зустрічається рідше, є менш сприятливим прогностичним ознакою, якому супроводжують важкі перинатальні наслідки. Найчастіше відставання ступенязрілості плоду від гестаційного терміну спостерігається у хворих з міомою матки, при изосерологической несумісності крові матері і плоду, при багатоплідній вагітності.

Виразність невідповідності ступеня зрілості плаценти гестаційному термінувагітності залежить від тривалості і тяжкості ФПН та супутньої патології.

Заслуговує уваги цілий ряд інших характеристик плаценти, які можуть мати патологічні ознаки: додаткові патологічні включення в структурі плаценти, їїтовщина і розташування.

При ультразвуковому скануванні виявляють картини кістозних змін, ознакою яких є ехонегатівние утворення різної величини.

Однак справжні кісти плаценти зустрічаються рідко. Великі кісти можутьсприяти розвитку атрофічних процесів в плаценті внаслідок здавлення навколишніх тканин, що несприятливо впливає на розвиток плода. Наявність множинних дрібних кіст також може негативно відбитися на функції плаценти.

У вагітних з гестозомпри резус-конфлікті, артеріальної гіпотонії або загрозу переривання вагітності нерідко спостерігається локальне розширення межворсінчатого простору. У ряді спостережень ці розширення можуть мати округлу форму. Найчастіше локальне розширення межворсінчатогопростору має неправильну форму з звитими краями і розташовується в субхоріальной або суббазальной зоні.

Ймовірно, це є наслідком захисно-пристосувальних реакцій на початкових етапах розвитку ускладнень.

Ультразвукова картина,нагадує кісти плаценти, може бути обумовлена ??розширенням судин плаценти, крововиливами, інфарктами, внутрішньосудинним тромбами або іншими дегенеративними змінами. Ці утворення мають більш гетерогенну структуру і нерівні контури.

Відкладеннясолей кальцію на ділянках межворсінчатого фібриноїду і в базальному шарі відносять до змін дистрофічного характеру. Ультразвукова картина при цьому характеризується наявністю включень підвищеної акустичної щільності різних розмірів.

Дрібні поодинокікістозні освіти, кальцифікати та зміни просвіту судин плаценти, що порушують функцію менше 15% ворсин, не надають вираженого негативного впливу на стан плода.

Інформацію про стан плаценти дозволяє отримати плацентометрії. Найчастішевизначають товщину плаценти, так як це вимірювання є найбільш точним і простим. Визначення площі та обсягу плаценти через складність методики не отримало широкого розповсюдження в діагностиці і використовується лише в окремих випадках.

Товщину плацентивимірюють у середній частині, в місці впадання пуповини. Отримані результати порівнюють з нормативними значеннями в залежності від терміну вагітності.

У процесі фізіологічного розвитку вагітності товщина плаценти продовжує збільшуватися до терміну 35-36 тижнів і вНадалі дещо зменшується, складаючи до часу пологів в середньому 34 см в парацентральной частини.

азмери плаценти можуть змінюватися в залежності від наявної патології, ступеня вираженості та тривалості процесу.

Збільшення товщини плаценти часто виявляється при изосерологической несумісності крові матері та плоду, цукровому діабеті, неімунного водянці плоду, наявності великого плода.

При загрозі переривання вагітності, гестозі, ЗВП плода, деяких вадах розвитку та маловоддя найчастішемає місце зменшення розмірів і витончення плаценти.

При виявленні потовщення або стоншування плаценти більш ніж на 05 см в порівнянні з індивідуальними коливаннями нормативних показників доцільно проведення додаткових досліджень, спрямованихна з'ясування причин цих змін.

асположеніе плаценти може чинити певний вплив на стан плода. Найбільш сприятливим є розташування плаценти на задній стінці матки, де маточне кровопостачання найбільш інтенсивно.

При низькомурозташуванні або передлежанні плаценти її функція порушується, що негативно впливає на розвиток плода. Це обумовлено тим, що характер васкуляризації нижніх відділів матки не забезпечує достатніх умов для адекватного МПК.

При низькому розташуванніплаценти в III триместрі вагітності її край визначається на відстані 5 см і менше від області внутрішнього зіву.

Про передлежанні плаценти свідчить виявлення плацентарної тканини в області внутрішнього зіву.

При виявленні аномалійрозташування плаценти слід проводити динамічне дослідження для контролю за її «міграцією».

Патологічні зміни матки (міома, рубець) в області розташування плаценти негативно впливають на її морфофункціональний стан.

При локалізаціїплаценти в проекції міоматозних вузлів відзначається загроза переривання вагітності, ФПН і ЗВП плода, що пов'язані з аномальними імплантацією і плацентацією, що приводять до неповноцінності плацентарної площадки і несприятливих умов для розвитку плода.

Наявністьміоматозних вузлів в зоні розташування плаценти тягне за собою недостатність другої хвилі інвазії цитотрофобласта, що призводить до часткової гестаційної перебудови міометральних сегментів спіральних артерій, атипової їх розподілу в зоніплацентарної площадки, слабкою децідуалізацію в плацентарного ложе матки і порушення розвитку ворсинчастого дерева. Ці патологічні зміни в свою чергу роблять негативний вплив на інтенсивність МПК і ФПК у зв'язку з підвищенням периферичного судинногоопору.

Наявність рубця на матці супроводжується розладами мікроциркуляції, іннервації і моторики передньої стінки матки, що сприяє порушенням МПК при розташуванні плаценти в цій галузі.

Структуру плаценти розцінюють яквідповідну її нормального стану в тому випадку, якщо ступінь її зрілості (відповідно до класифікації, запропонованої P. Grannum і співавт., 1979) і товщина відповідають терміну вагітності, розташування плаценти нормальне, патологія міометрія в зоні плацентації НЕвиявляється.

На другий рівень обстеження для уточнення характеру перебігу вагітності та оцінки порушень стану плода направляють пацієнток групи високого ризику, у яких в процесі клінічного та ехографічного обстеження виявлено:

Вагітну необхідно направляти на другий рівень обстеження з випискою з медичної карти і результатами раніше проведеної ультразвукової та біохімічної діагностики.

Комплексне обстеження на другому рівні включає ретельне ехографіческое дослідження плоду, доплерографію і колірне допплеровское картування, КТГ, за свідченнями інвазивної діагностики (аспірація ворсин хоріона, плацентоцентез, амніоцентез, кордоцентез) з подальшим генетичним аналізом отриманого матеріалу.

При виявленні або підтвердження вроджених вад розвитку, хромосомної або іншої спадкової хвороби у плода тактика ведення вагітності визначається консультативно. Консиліум повинен включати лікаря-генетика, лікаря ультразвукової діагностики, лікаря акушера-гінеколога і, за показаннями, лікарів інших спеціальностей. В процесі проведення консиліуму вагітну жінку інформують про виявлені порушення, можливих результатах вагітності, прогнозі для життя і здоров'я дитини. При наявності показань дають рекомендації про доцільність переривання вагітності.

Якщо пацієнтка приймає рішення про переривання вагітності, її направляють до відповідного акушерсько-гінекологічне установа для виконання даної операції.

У разі переривання вагітності в терміни до 12 тижнів вагітності, як правило, застосовують прямі методи генетичної діагностики. Якщо переривання вагітності проводять в II і III триместрах шляхом штучних передчасних пологів, то проводять патологоанатомічне дослідження плоду за загальноприйнятою методикою. Додатково використовують методи генетичного аналізу.

Подружній парі радять провести повторне генетичне консультування, на підставі результатів якого дають рекомендації з планування наступної вагітності.