Ішемія кишечника

Виділяють гостру і хронічну ішемію тонкої кишки. Чотирма основними причинами гострої ішемії кишечника вважають: емболію артерій брижі (25-30% спостережень), тромбоз брижових артерій (10-15%), тромбоз брижових вен (10%), неокклюзівнимхарактером мезентеріальних ішемію (50%).

У 90-95% випадків джерелом емболії є тромби в лівому передсерді, що утворюються при фібриляції передсердь, рідше - тромбоз лівого шлуночка, вегетації і тромби, що утворюються на уражених або протезувати клапанах серця, міграція фрагментів атероматозних бляшок в аорті. Причиною тромбозу брижових артерій є, як правило, атеросклероз вісцеральних гілок аорти, звуження їх просвіту. Зниження перфузії в мезентеріальних судинах в поєднанні зі зменшенням серцевого викиду призводить до неокклюзівнимхарактером мезентеріальні ішемії. Серцева недостатність на фоні аритмій і наслідки вазоконстрикторного дії на мезентеріальні кровотік серцевих глікозидів (вазопресин, пресорні аміни) можуть сприяти тромбозу брижових).

В результаті гострої ішемії кишечника і подальшої гіпоксії протягом 2-6 год розвивається необоротний некроз кишки.

Це зумовлює клінічну картину. Найчастіше на початку хвороби з'являється гострий біль у животі (пупкова область, правий верхній квадрант живота). На тлі ішемії стінки кишки з'являються бурхлива перистальтика і позиви на дефекацію. Тому в початковий період хворі відзначають нудоту, блювоту, діарею. Домішка крові в калі зазвичай з'являється через кілька годин після початку захворювання, коли виникає інфаркт слизової оболонки. Незважаючи на інтенсивну біль, напруження м'язів черевної стінки невелика або зовсім відсутній (до моменту перфорації кишки і розвитку перитоніту). Біль, яка не відповідає об'єктивній симптоматиці, є основоположним діагностичною ознакою гострої ішемії. Поява симптомів подразнення очеревини свідчить про некрозі всіх шарів стінки кишки і є поганим прогностичним ознакою. На початку захворювання температура тіла нормальна. З плином часу прогресують симптоми гіповолемії (скупчення рідини в "третьому" просторі), виникає метаболічний ацидоз, відзначають виражений лейкоцитоз (більше 20 тис.) і гемоконцентрацию, а також гиперамилаземию.

При оклюзійних формах гострої ішемії діагностичне значення мають дані селективної ангіографії в бічній проекції (виявляють порушення кровотоку, як правило, в 4-6 см від початку верхньої брижової артерії). Іноді для уточнення діагнозу вдаються до лапароскопії або експлоратівной лапаротомії.

Лікування. Протягом перших годин від початку гострої ішемії можна видалити тромб або ембол з подальшою реконструктивної операцією. При розвитку гангрени тонкої кишки виконують резекцію ураженої ділянки кишки. В післяопераційному періоді необхідно призначати антикоагулянти, препарати, що поліпшують реологічні властивості крові, вазодилататори.

Летальність при різних формах гострої мезентеріальні ішемії варіює від 50-60% до 90-100%.

Хронічну ішемію кишечника, як правило, викликає атеросклероз вісцеральних артерій, що вражає їх перші 4 см.? еже причиною характерного клінічного симптомокомплексу angina abdominalis є васкуліт. При цьому хворі скаржаться на переймоподібний біль в животі, як правило, виникає через 20-50 хвилин після їди, що локалізуються в епігастрії, иррадиирующую по всьому животі. Біль зменшується або минає після прийому аналгетиків, спазмолітиків, вазодилататорів. При прогресуванні захворювання виникає страх перед прийомом їжі, що призводить до схуднення. У початковому періоді захворювання відзначаються запори (через зменшення обсягу спожитої їжі) з подальшою зміною їх діареєю (через порушення всмоктування жирів).

При фізикальному дослідженні слід звернути увагу на низький систолічний шум у верхній половині живота (стетоскоп слід встановити на середину відстані між пупком і мечовидним відростком - в точку проекції верхньої брижової артерії).

Клінічно значущу оклюзію кишкових артерій (т. е. вимагає оперативного лікування) ідентифікують тільки "методом виключення", коли всебічне клінічне обстеження виключає будь-який інший генез хронічного болю в животі. За допомогою магнітно-резонансної томографії або селективної ангіографії знаходять критичний стеноз або повну оклюзію верхньої брижової артерії.

Хірургічне лікування зводиться до реконструктивної операції, спрямованої на відновлення нормального кровотоку в ураженій артерії (ендартеректомія, шунтування, анастомоз з аортою бік у бік, реимплантация судини після перев'язки його заснування, ретроградна васкуляризація). У 60-75% хворих протягом найближчих строків після операції стан поліпшується, болі зникають.