Головна » Гіди по здоров'ю » Хвороби серця » Випотной перикардит

Випотной перикардит

Випотной перикардит - синоніми і схожі ключові слова:

перикардіальний випіт, околосердечная сумка, скупчення рідини в порожнині перикарда, перикардит, тампонада серця, перикардіоцентез, перікардіоскопія, злоякісний перикардіальний випіт, лейкемія, лімфома, ідіопатичні випоти, тріада Бека при тампонаді серця, гіпотензія, приглушені тони серця, вибухне яремних вен, парадоксальний пульс , шум тертя перикарда, гепатоюгулярний рефлюкс, симптом Юерта (Еварт), гепатоспленомегалія, ціаноз, гідроперикард, застійна серцева недостатність, захворювання клапанів серця, медіастинальної лімфома, хвороба Ходжкіна, метастатичний рак молочної залози, бактеріальний перикардіальний випіт, вірусний перикардіальний випіт, туберкульозний перикардіальний випіт , паразитичний перикардіальний випіт, ВІЛ-асоційований перикардіальний випіт, перикардіальний випіт грибкового походження, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, системна склеродермія, васкуліти, уремія, постперікардіотоміческого синдром, хілезний перикардит, мікседема, перикардіальний випіт, індукований впливом радіації.

Вступ

Базисна інформація: Перикардіальний випіт є наявність ненормального кількості та /або характеру рідини в порожнині перикарда. Він може бути викликаний різними місцевими і системними розладами або може бути ідіопатичним. Випотной перикардит може бути гострим або хронічним, період його розвитку дуже сильно впливає на симптоми пацієнта. Лікування може варіювати, воно спрямоване й на видалення рідини з порожнини перикарда, і на усунення або полегшення його причини, яка зазвичай визначається з аналізу випотной рідини і кореляції з супутніми захворюваннями.

Патофізіологія: У порожнині перикарда зазвичай знаходиться 15-50 мл рідини, яка служить мастилом між вісцеральним і парієтальних листками перикарда. Вважається, що ця рідина виробляється вісцеральним листком перикарда і являє собою ультрафільтрату плазми. Рівень загального білка в ній зазвичай низький, хоча концентрація альбуміну в перикардіальної рідини підвищена через її низьку молекулярної маси.

Причина аномальної продукції рідини залежить від етіології процесу, але зазвичай це відбувається внаслідок пошкодження або крововиливу в перикард, тобто виникає перикардит. Транссудат утворюється через обструкції дренажу рідини, який здійснюється через лімфатичні протоки. Ексудат виникає внаслідок запалення, інфікування, злоякісного або аутоімунного процесу в перикарді.

Клінічні прояви випітного перикардиту залежать від ступеня накопичення рідини в навколосерцевої сумці. Швидке скупчення перикардіальної рідини може викликати підвищення тиску всередині перикарда при невеликій кількості рідини, такому як 80мл, а при повільному прогресуванні випітного процесу об'єм рідини може досягати 2 літрів і не викликати жодних симптомів.

Зустрічальність:

  • Епідеміологія випітного перикардиту оцінювалася в кількох великих дослідженнях. Випіт в порожнині перикарда виявлявся при проведенні 3,4% аутопсії. Невелика кількість випотной рідини часто буває безсимптомним.
  • Високий рівень зустрічальності випітного перикардиту пов'язаний з певними захворюваннями. Метастази в порожнину перикарда спостерігаються у 21% хворих на рак. Найбільш часто це пухлини легень (37% злоякісних випотів), молочної залози (22%) і лейкемія /лімфома (17%). ВІЛ-інфіковані пацієнти зі СНІДом або без нього знаходяться в групі підвищеного ризику: 41-87% мають безсимптомний випіт і 13% страждають від випоту середнього ступеня тяжкості або важкою.

    Смертність /захворюваність: Залежить від етіології та супутніх захворювань

  • Ідіопатичні випоти звичайно добре переносяться більшістю пацієнтів. Приблизно у 50% пацієнтів великі і хронічні випоти були безсимптомними протягом тривалого періоду спостереження.
  • Випотной перикардит є основною причиною смерті 86% ракових хворих з симптоматичними випоту.
  • Рівень виживання ВІЛ-інфікованих пацієнтів з симптоматичним випітним перикардитом становить 36% за 6месяцев і 19% за 1 рік.
  • Расів відмінності:

  • В літературі немає інформації про істотну різницю в захворюваності у представників різних рас.
  • Пацієнти зі СНІДом та випітним перикардитом частіше належать до європеоїдної раси.
  • Пол:

  • Схильність, пов'язана з підлогою, відсутня.
  • Вік:

  • Зустрічається у всіх вікових групах.
  • Найчастіше зустрічається на четвертому чи п'ятому десятилітті життя; у ВІЛ-інфікованих пацієнтів - в більш молодому віці.
  • Клінічні ознаки

    Історія хвороби:

  • Серцево-судинні симптоми
  • Біль, відчуття здавлення, дискомфорту в грудній клітці: перикардіальна біль може виникати, коли людина сідає, нагинається вперед і посилюватиметься в положенні лежачи на спині
  • Запаморочення, синкопе (непритомність)
  • Почуття серцебиття

  • Симптоми з боку дихальної системи: кашель, задишка, захриплість
  • Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту: гикавка
  • Неврологічні симптоми: занепокоєння, відчуття тривоги, сплутаність свідомості
  • Дані об'єктивного обстеження:

  • Серцево-судинна система
  • Класична тріада Бека при тампонаді серця (гіпотензія, приглушені тони серця, набряклі шийні вени)
  • Парадоксальний пульс: погіршення респіраторної функції викликає коливання системного артеріального тиску, при цьому систолічний артеріальний тиск на вдиху зменшується більш ніж на 10 мм. рт.ст., що відображає зниження серцевого викиду під час вдиху.
  • Шум тертя плеври: найбільш важливий об'єктивний ознака гострого перикардиту може складатися з 3 компонентів протягом одного серцевого циклу: дзвінкого, дряпає і скрипучого. Іноді він може вислуховуватися тільки при фіксації тиску між діафрагмою і стетоскопом, прикладеним до грудної клітки в області лівої нижньої межі грудини. Шум тертя перикарда найчастіше вислуховується під час видиху у вертикальному положенні тіла і при нахилі вперед.
  • Збільшення пульсового тиску
  • Тахікардія
  • Гепатоюгулярний рефлюкс: може спостерігатися при натисканні в околопупковой області. Підвищення тиску в яремних венах більше ніж на 3 см водного стовпа більш ніж на 30 секунд є ознакою підвищеного центрального тиску. Короткочасне підвищення тиску в яремних венах може спостерігатися в нормі.
  • Респіраторная система
  • Тахіпное
  • Ослаблення дихання (внаслідок випоту в плевральну порожнину)
  • Симптом Юерта (Еварт) - тупість при перкусії нижче кута лівої лопатки через стискання лівої легені перикардіальним випотом.
  • Шлунково-кишкова система - гепатоспленомегалія
  • Кінцівки
  • Ослаблення периферичного пульсу
  • Набряки
  • Ціаноз
  • Причини:

  • Інфекційні
  • Вірусні (вірус Коксакі, гепатити А і В, ВІЛ)
  • Гнійні (пневмококи, стрептококи, стафілококи, представники родів Neisseria і Legionella)
  • Туберкульоз
  • Грибкові (гістоплазмоз, кокцидіоїдомікоз, Candida)
  • Інші інфекції (сифіліс, протозойні, паразитарні)
  • Неінфекційні
  • Гострий ідіопатичний
  • Уремія
  • Новоутворення
  • Первинні пухлини (доброякісні або злоякісні, мезотеліома)
  • Метастатичні пухлини перикарда (первинні пухлини: в легенях, молочній залозі, лімфома, лейкемія)
  • Мікседема
  • Гострий інфаркт міокарда
  • Внаслідок отриманого радіаційного опромінення
  • Расслоеніе аорти (з протіканням в навколосерцеву сумку)
  • Травма
  • Холестерин
  • Хілезний перикардит
  • Сімейна середземноморська лихоманка
  • Хвороба Уіппла
  • Саркоїдоз
  • Пов'язані з гиперсенсибилизацией або аутоімунними процесами
  • Ревматіческая лихоманка
  • Системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, склеродермія, гостра ревматична лихоманка, гранулематоз Вегенера)
  • Зумовлені дією лікарських препаратів (наприклад, прокаїнамідом, гідралазином, ізоніазидом, міноксіділом, фентоїн, антикоагулянтами, метізергідом)
  • Внаслідок травми серця.
  • ЗАХВОРЮВАННЯ, з кото? Ими НЕОБХІДНО П? Овід Діффі? ЕНЦІАЦІЮ

  • Тампонада серця
  • Дилятаційнукардіоміопатія
  • Ішемія міокарда
  • Гострий перикардит
  • Констриктивному перикардит
  • Констриктивному-випотной перикардит
  • Уремічний перикардит
  • Кардіогенний набряк легенів
  • Емболія легеневої артерії
  • Обстеження

    Лабораторні обстеження:

  • Рівень електролітів - метаболічні зміни (наприклад, при нирковій недостатності)
  • Клінічний аналіз крові - визначення кількості лейкоцитів для виявлення інфекційного процесу; цитопенії, як ознак наявності хронічних захворювань (наприклад, раку, ВІЛ)
  • Серцевих ферментів: при гострому перикардиті рівень тропоніну підвищений мінімально при відсутності підвищення рівня креатинкінази. Мабуть, це відбувається внаслідок залучення епікарда в запальний процес. Тим не менш, підвищений рівень тропоніну може привести до неправильного встановлення діагнозу гострого перикардиту, що можна розцінити як інфаркт міокарда, але у більшості пацієнтів з підвищеним рівнем тропоніну і гострим перикардитом відсутні зміни на коронарної Ангіограма. Рівень тропоніну при гострому перикардиті зазвичай повертається до нормальних показників протягом 1-2 тижнів і не погіршує прогноз захворювання
  • Тиреотропний гормон - його визначають для виявлення гіпотиреозу
  • Антитіла до рикетсіями - якщо є підстави підозрювати хвороба, що передається кліщами
  • Ревматоідний фактор, комплекси імуноглобулінів, антинуклеарних антитіла і рівень комплементу (який може бути знижений) - при підозрі наявності ревматичного захворювання
  • Аналіз перикардіальної рідини - рутинний аналіз
  • Рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ), загального білка - при ексудативному випоті в плевральну порожнину допомагає відрізнити ексудат від транссудату
  • Співвідношення загального білка в рідині та сироватці крові> 0.5
  • Співвідношення ЛДГ рідини та сироватки крові> 0.6
  • Рівень ЛДГ перевищує дві третини верхньої межі норми для рівня ЛДГ в сироватці крові
  • Інші показники, що вказують на ексудат - питома вага> 1.015, рівень загального білка> 3.0мг/дл, ЛДГ> 300Ед/дл, співвідношення глюкози рідини та сироватки крові <1
  • Підрахунок клітини - підвищений рівень лейкоцитів (тобто> 10000) з переважанням нейтрофілів дає підставу припустити бактеріальне чи ревматичне походження випоту, хоча це не є достовірним показником
  • Фарбування по Граму - специфічний, але нечутливий показник бактеріальної інфекції
  • Культивування - виявляє й ідентифікує інфекційний чинник
  • Гематокрит рідини при отриманні кровянистого аспірату - гематокрит геморагічної рідини зазвичай значно нижче, ніж певний одночасно гематокрит периферичної крові
  • Перикардіальної рідина - спеціальні тести
  • Вірусні культури
  • Рівень аденозіндезамінази; полімеразна ланцюгова реакція (ПЦ?); Вирощування культури мікобактерій туберкульозу; взяття мазків для виявлення кислотостійких мікроорганізмів при підозрі на туберкульозну інфекцію, особливо у пацієнтів з ВІЛ
  • Точний діагноз туберкульозного перикардиту встановлюється на підставі виявлення туберкульозної бацили в перикардіальної рідини або на гістологічної секції перикарда. Припустити туберкульозний перикардит можна при доведеній іншої локалізації туберкульозу при неможливості визначити іншу причину перикардиту, лімфоцитарному характер ексудату з підвищеним рівнем аденозіндезамінази та /або при адекватному відповіді на пробне протитуберкульозну хіміотерапію.
  • Дослідження з візуалізацією:

  • Рентгенографія грудної клітини.
  • Виявлення збільшення серцевої тіні (так зване пляшкове серце), потовщення жирового шару перикарда (див.? Ісунок1).
  • У третини пацієнтів одночасно виявляється плевральний випіт.
  • Рентгенографія не може повністю підтвердити або спростувати діагноз випітного перикардиту.
  • Ехокардіограма
  • Є «золотим стандартом» серед неінвазивних методів обстеження (див.? Ісунок2).
  • Випіт в порожнину перикарда візуалізується як ехо-негативне простір між вісцеральним і парієтальних листками перикарда (див.? Ісунок3). Спочатку випіт збирається в задній частині через розтяжності задньо-бокових відділів перикарда. Випоти великих обсягів характеризуються надлишковим пересуванням по околосердечной сумці. У важких випадках може виникати діастолічний колапс правого передсердя і правого шлуночка (а у пацієнтів з гіповолемією - лівого передсердя і лівого шлуночка), що є ознакою починається тампонади серця (див. Тампонада серця).
  • Перикардіальний випіт великого обсягу на Ехокардіограма визначається як потовщення більше ніж на 1см, яке оточує серце з усіх сторін. Невеликі випоти - менше 1 см, часто локалізовані і зазвичай позаду серця.
  • Ехокардіограма може давати хибно-позитивний результат при випоті в плевральну порожнину, потовщенні перикарда, збільшення жирового прошарку перикарда (особливо передньої жирової подушки епікарда), ателектазі і патологічних змінах в середостінні.
  • Якщо у пацієнта візуалізується випіт у порожнині перикарда від нижньої до среднезадней частини грудної клітки або у пацієнта проведення звичайної Ехокардіограма технічно утруднено, або є необхідність отримання додаткової інформації, то може знадобитися проведення додаткової ехокардіографії.
  • Чрезпищеводная ехокардіографія (ЧПЕ): вона необхідна для визначення локалізованих випотів.

  • Комп'ютерна томографія.
  • Дає можливість визначити структуру рідини і виявити рідина в такій невеликій кількості, як 50мл.
  • Дає менше помилково-позитивних результатів, ніж ехокардіографія.
  • Проблемні моменти: пацієнтів необхідно доставити до комп'ютерного томографа, що може бути складним через нестабільного стану пацієнта.
  • М? Т.
  • Може визначити перикардіальну рідину в невеликому обсязі, такому як 30мл.
  • Може допомогти відрізнити геморагічний випіт від негеморрагических.
  • Її проведення може бути більш складним, ніж КТ і вимагає більш тривалого перебування пацієнта в сканері.
  • І М? Т, і КТ мають більше переваг у порівнянні з ехокардіограму у визначенні локалізованих перикардіальних випотів і потовщень перикарда
  • Інші методи обстеження:

  • ЕКГ.
  • На ранньому етапі розвитку гострого перикардиту на ЕКГ зазвичай визначається дифузний підйом сегмента ST у поєднанні з депресією PR. Підйом сегмента ST зазвичай присутня у всіх відведеннях, крім aVR, але при постінфарктному міокардиті зміни можуть бути більш локалізовані. У класичному варіанті зміни на ЕКГ при гострому перикардиті проходить 4 послідовні стадії: стадія I, дифузний підйом сегмента ST і депресія сегмента PR; стадія II, нормалізація сегментів ST і PR; стадія III, поширена інверсія зубця T; і стадія IV, нормалізація зубця T .
  • У пацієнтів з уремічний перикардитом зазвичай відсутня типові зміни на ЕКГ.
  • Проведені маніпуляції:

  • Перикардіоцентез.
  • Ця процедура проводиться як з діагностичною, так і з лікувальною метою. Проведення її під контролем ехокардіографії знижує ймовірність необхідності надання невідкладної допомоги.
  • Показання до неї включають в себе загрозу зриву гемодинаміки (тобто тампонаду серця), підозра на інфекційне походження перикардиту і його невідому етіологію.
  • Використовується голка 16-го калібру довжиною не менше 5 см з коротким зрізом для мінімізації ризику ускладнень і забезпечення адекватного перикардіального дренажу. Перевага віддається системі з розміщенням катетера вище голки.
  • У разі кров'янистого характеру аспірату для виключення знаходження голки в порожнині шлуночка проводять контрастну ехокардіографію з використанням перемішаного сольового розчину.
  • Для запобігання пунктирування міокарда можливе приєднання електродів ЕКГ до голки для проведення перикардіоцентезу. У цьому випадку на моніторі буде відображатися електрична активність, що виникає при контакті голки з міокардом передсердь або шлуночків. Правда, ці зміни можуть мати відстрочений характер і давати неправдиву інформацію про безпечне положенні голки, проведення цієї маніпуляції повинно грунтуватися на відчутті контакту з міокардом, отриманому аспірату і впевненості лікаря у своїх клінічних навичках.
  • Ускладненнями перикардіоцентезу є: прокол шлуночка, аритмія, пневмоторакс, розрив міокарда та /або коронарної артерії і інфікування.
  • У пацієнтів з раком рівень повторного накопичення рідини протягом 90 днів становить 90%.
  • Балона перикардіотомію
  • Під контролем рентгеноскопії в порожнині перикарда розміщується катетер, який при роздуванні балона створює канал для пасажу рідини в плевральну порожнину, де її реабсорбція проходить більш швидко.
  • Може застосовуватися при повторних випотах.
  • Склерозування перикарда.
  • Для перикардіального склерозування використовують кілька склерозирующих агентів з різним рівнем ефективності (наприклад, тетрациклін, доксициклін, циспластина, 5-фторурацил).
  • Перикардіальний катетер може бути залишений на місці введення для повторного введення речовин при необхідності, аж до повного розсмоктування рідини.
  • Ускладненнями можуть бути: сильно виражений біль, передсердна аритмія, лихоманка і інфікування.
  • Рівень ефективності за 30-ти денний період становить 91%.
  • Перікардіоскопія.
  • Проведення цієї процедури не завжди можливо.
  • Вона може підвищити діагностичну чутливість у випадку невідомого походження випоту. Перікардіоскопія дозволяє візуалізувати перикард і проводити його пункцію.
  • Лікування

    Медична допомога: у початковій стадії спрямована на визначення причини виникнення випітного перикардиту.

  • Аспірин /нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)
  • У більшості випадків гострий ідіопатичний або вірусний перикардит самі локалізується і відповідають на лікування аспірином (650мг) або іншим НПЗП.
  • Перевага віддається аспірину при лікуванні перикардиту, що виник після інфаркту міокарда, тому що інші НПЗП можуть перешкоджати відновленню міокарда.
  • Пацієнтам, що страждають на ішемічну хворобу серця, слід уникати призначення індометацину.
  • Колхіцин: результати нещодавно проведеного Дослідження щодо застосування колхицина при гострому перикардиті (COPE) підтримують підхід з рутинним призначенням колхіцину. У цьому рандомізованому відкритому дослідженні брали участь 120 пацієнтів з першим епізодом гострого перикардиту (ідіопатичного, гострого, постперікардіотоміческого синдрому і при системних захворюваннях сполучної тканини), проводилося порівняння монотерапії аспірином та терапії аспірином в поєднанні з колхіцином (1-2мг в перший день, з подальшим застосуванням в дозі 0,5-1мг /д протягом 3 місяців). Колхіцин полегшував симптоми за 72 години (11,7% проти 36,7%; P = 0.03) і знижував рівень повторного накопичення рідини за період 18 місяців (10,7% проти 36,7%; P = 0.004; 5 потребували лікування ). Колхіцин був скасований у 5 пацієнтів через що виникла діареї. Інших побічних ефектів відмічено не було. Суттєвим є те, що ні в кого з 120 пацієнтів не виникла тампонада серця, і не було прогресування процесу до розвитку констрікціонного перикардиту.
  • Стероїди
  • Застосування стероїдів в ранньому періоді розвитку гострого перикардиту асоціюється з підвищеним ризиком повтору випотівання після поступового зниження дози.
  • У дослідженні COPE стероїди використовувалися в якості незалежного фактора ризику рецидиву (коефіцієнт ймовірності = 4,3). Тим не менш, результати оглядового дослідження вказують на те, що використання стероїдів збільшує ймовірність рецидиву у пацієнтів, які отримують колхіцин.
  • Системні стероїди повинні призначатися лише пацієнтам з рецидивуючим перикардитом, резистентним до лікування НПЗП і колхіцином, або при необхідності лікування основного запального захворювання. Якщо було прийнято рішення про призначення стероїдів, то застосовуватися має ефективна доза (1-1,5 мг /кг преднізолону) протягом, принаймні, одного місяця перед поступовим зниженням дози.
  • Інтраперікардіальное введення стероїдів показало хороший ефект при гострому перикардиті, збільшуючи ймовірність виникнення рецидиву, що може бути ускладненням при застосуванні системних стероїдів, але інвазивний характер процедури обмежує її використання.
  • Підтримання гемодинаміки
  • Пацієнти з випотом в порожнині перикарда і наявної або загрозливою тампонадою можуть зажадати надання невідкладної допомоги. Більшість пацієнтів для лікування або запобігання виникнення тампонади потребують перикардіоцентезі. Тим не менш, лікування повинно підбиратися суто індивідуально.
  • У пацієнтів, для яких було прийнято рішення відкласти проведення перикардіоцентезу, особливо тих, у кого є загроза виникнення тампонади, може використовуватися моніторування гемодинаміки за допомогою балонного катетера, флотірующего в легеневій артерії. Контроль гемодинаміки також показаний після проведення перикардіоцентезу для оцінювання повторного скупчення рідини і виявлення лежить в основі захворювання констрикции. Однак введення катетера в легеневу артерію не повинно затримувати початок необхідного лікування у хворих, що знаходяться в критичному стані.
  • При зриві гемодинамічних показників в якості реанімаційного заходу може застосовуватися внутрішньовенне введення рідких середовищ.
  • Пацієнтам з тампонадою, що знаходяться в критичному стані, можна вводити внутрішньовенно препарати з позитивним ефектом (добутамін, допамін), але в обмеженій кількості, і вони не повинні замінювати чи затримувати проведення перикардіоцентезу.
  • Антибіотики
  • У пацієнтів з гнійним перикардитом екстрений перикардіальний дренаж повинен в обов'язковому порядку поєднуватися з проведенням внутрішньовенної антибактеріальної терапії (наприклад, ванкоміцин 1г 2 рази /добу, цефтриаксон 1-2г 2 рази /добу і ціпрфлоксацін 400мг/день). Промивання урокіназою або стрептокіназою з використанням великих катетерів може зробити більш рідким гнійний ексудат, але перевага віддається відкритого хірургічного дренування.
  • Початкова терапія туберкульозного перикардиту повинна включати в себе ізоніазид 300мг/суткі, рифампіцин 600мг/суткі, піразинамід 15-30мг/кг/суткі і етамбутол 15-25мг/кг/суткі. Також призначається преднізолон 1-2мг/кг/суткі на 5-7 днів з поступовим зниженням дози до повної відміни через 6-8 тижнів. Необхідно також визначення чутливості до лікарських препаратів. Питання про ефективність додаткового застосування кортикостероїдів для зменшення смертності та зниження рівня прогресування констриктивний процесів залишається спірним. Оптимальним лікуванням констриктивного перикардиту залишається висічення перикарда. Вибір моменту для хірургічного втручання також залишається спірним, але багато експертів рекомендують пробне медикаментозне лікування некальціфіцірованного констриктивного перикардиту і перикардектомії у не відповідали на лікування після 4-8 тижнів протитуберкульозної хіміотерапії.
  • Антинеопластичні терапія (наприклад, системна хіміотерапія, опромінення) в поєднанні з перикардіоцентез показала позитивний ефект у зменшенні кількості рецидивів злоякісних випотів в порожнину перикарда.
  • Комбінація кортикостероїдів з НПЗЗ може бути ефективною при аутоімунних процесах.
  • Хірургічне лікування:

  • Подмечевідний перикардіальний розріз з перікардіостоміей.
  • Ця процедура асоціюється з низьким рівнем травматизму, смертності та рецидивування.
  • Може проводитися під місцевою анестезією.
  • Може мати меншу ефективність, якщо випіт локалізована.
  • Може замінити перикардіоцентез в якості початкової терапії стабільного перикардіального випоту.

  • Результати останніх досліджень показали, що ця маніпуляція може бути більш безпечною і ефективною у зменшенні рівня рецидивування порівняно з перикардіоцентез. Однак перикардіоцентез піддавалися тільки пацієнти з нестабільною гемодинамікою, і змін в рівні загальної виживаності відзначено не було.
  • Торакотомія.
  • Вона повинна залишатися в резерві для пацієнтів, консервативне лікування яких не дало результатів.
  • Торакотомія дозволяє створювати плевроперікардіальние «вікно», яке забезпечує більшу візуалізацію перикарда.
  • Процедура торакотомии проходить під загальною анестезією, це дає більший рівень травматизму і смертності, ніж подмечевідний доступ.
  • Торакальна хірургія з відео-контролем.
  • Торакальна хірургія з відеоконтролем дає можливість резецировать більш широкий ділянку перикарда, ніж при подмечевідном доступі, без такого рівня травматизації, як при торакотомія.
  • Хірург може створити плевроперікардіальние «вікно» і зайнятися патологією плеври, яка особливо часто зустрічається у пацієнтів із злоякісними випоту.
  • Єдиним недоліком цієї методики є необхідність застосування загального наркозу з вентиляцією одного легкого, що може бути складним у пацієнтів з важкою супутньою патологією.
  • Середня стернотомія.
  • Це процедура резерву для пацієнтів з констриктивному перикардитом.
  • Високий рівень постоператівной летальності (5-15%).
  • Консультації:

  • До лікування пацієнтів з випітним перикардитом повинен залучатися кардіолог.
  • При лікуванні рецидивів або ускладнених випадків застосовується кардіоторакальних хірургія (див. Хірургічне лікування).
  • Лікарські препарати

    Аутоімунний випотной перикардит може відповісти на терапію протизапальними препаратами. В принципі вибір медикаментів залежить від тяжкості симптомів у конкретного пацієнта, переносимості та побічних ефектів лікарських препаратів.

    Група препаратів: Нестероїдні протизапальні препарати - Частіше застосовуються у пацієнтів з активним негеморрагических перикардитом з або без перикардіального випоту. НПЗП мають знеболюючі, протизапальні та жарознижуючі властивості. Механізм їх дії при перикардиті точно не встановлено, але передбачається, що НПЗП можуть інгібувати активність циклооксигенази та синтез простагландинів. Також мають значення й інші їхні властивості, такі як пригнічення синтезу лейкотрієнів, вивільнення лізосомальних ферментів, активність ліпоксигенази, агрегації нейтрофілів і різних функцій клітинної мембрани.

    Група препаратів: Кортикостероїди - Мають протизапальні властивості і глибокі й різноманітні метаболічні ефекти. Кортикостероїди модифікують імунну відповідь організму на різні подразники.

    Подальше спостереження у лікаря

    Подальше стаціонарне лікування:

  • Пацієнти з вираженими симптомами або наявністю тампонади серця потребують надання невідкладної допомоги та негайної госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.
  • Перикардіальний катетер (якщо він був поставлений) повинен був видалений протягом 24-48 годин для запобігання розвитку інфекційних ускладнень.
  • Пацієнти з вираженими сімптомамідолжни залишатися в стаціонарі до закінчення відповідного лікування та /або дозволу симптомів.
  • Подальше амбулаторне лікування:

  • Пацієнтам необхідно розповісти про симптоми наростання перикардіального випоту і оглядати їх щоразу при появі цих симптомів.
  • Показання для проведення ехокардіографії після постановки діагнозу включають в себе:
  • Подальше візуалізаційні обстеження проводиться для оцінки рецидиву /констрикции: повторні дослідження можуть проводитися для отримання відповіді на специфічні клінічні питання.
  • Наявність великої або швидко накопичується випоту (для виявлення ранніх ознак тампонади серця).
  • Вибір відділення:

  • Пацієнти з вираженими симптомами (кандидати на хірургічне лікування) повинні отримувати лікування в установі, в якому можливе проведення кардіохірургічного втручання.
  • Ускладнення:

  • Тампонада серця
  • Може привести до важкого зриву гемодинамічних показників і смерті
  • Виникає після зрівнювання тиску в правому передсерді під час діастоли
  • Лікується збільшенням об'єму циркулюючої крові (невеликі обсяги кристалоїдів або колоїдів можуть поліпшити стан особливо у гіповолемічних пацієнтів) і терміновим проведенням перикардіального дренування. По можливості необхідно уникати вентиляції з позитивним тиском, тому що вона зменшує венозний відтік і серцевий викид. Невеликий ефект можуть давати вазопресорні препарати.
  • Хронічний випотной перикардит
  • Випоти, що зберігаються більше 6 місяців
  • Зазвичай добре переносяться
  • Прогноз:

  • У більшості пацієнтів з гострим перикардитом після одужання не виникають залишкові явища. Провісниками поганого результату можуть бути: підвищення температури вище 38 ° C; симптоми; розвиток процесу протягом декількох тижнів у поєднанні з імуносупресією; травматичний перикардит; перикардит у пацієнтів, що приймають пероральні антикоагулянти; перикардіальний випіт великих обсягів (ехонегатівние простір> 20мм або ознаки тампонади) або відсутність відповіді на лікування НПЗП. В останньому дослідженні брали участь 300 пацієнтів з гострим перикардитом, у 254 (85%) з них не було будь-яких чинників високого ризику і серйозних ускладнень. 221 (87%) з цих пацієнтів з низьким рівнем ризику отримували амбулаторне лікування, а інші 13% були госпіталізовані, коли не була отримана відповідь на лікування аспірином.
  • Серед пацієнтів з симптоматичним випітним перикардитом, викликаним ВІЛ /СНІДом або раком, спостерігаються високі рівні летальності в короткі терміни.
  • Інше

    Медичні /юридичні підводні камені:

  • Нездатність поставити діагноз випітного перикардиту в якості основного або вторинного може привести до швидкого погіршення стану і смерті внаслідок тампонади серця.
  • Пацієнти з вірусною кардіоміопатією, особливо в активній фазі, можуть мати подібну клінічну картину зі збільшенням серця, яке можна виявити на рентгенографії грудної клітини. Проведення ехокардіографії дозволяє чітко розмежувати збільшення камер серця і випотной перикардит.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове