Головна » Гіди по здоров'ю » Хвороби щитовидної залози » Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, базедова хвороба)

Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, базедова хвороба)

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) - генетично детерміноване аутоімунне захворювання, обумовлене стійким патологічним підвищенням продукції тиреоїдних гормонів дифузно збільшеною щитовидною залозою під впливом специфічних тиреоидстимулирующих аутоантитіл з подальшим порушенням функціонального стану різних органів і систем, в першу чергу серцево-судинної і центральної нервової системи.

Захворювання частіше виникає у жінок 20-50 років (співвідношення числа хворих чоловіків і жінок становить 1-2:10). Серед захворювань, що протікають із синдромом тиреотоксикозу, на частку ДТЗ доводиться до 80% спостережень.

Етіологія і патогенез. Важливе значення у розвитку хвороби надають спадкової схильності. Це підтверджується тим, що у 15% хворих ДТЗ є родичі з тим же захворюванням і близько 50% родичів мають циркулюючі тиреоїдні аутоантитіла. Найчастіше ДТЗ поєднується з носійство антигенів гістосумісності HLA-B8, HLA-Dw3, HLA-DR3 і HLA-DQ1.

Переважання жінок серед хворих ДТЗ пов'язано з частими нейроендокринними перебудовами жіночого організму (вагітність, лактація, менструальний період, пременопауза). Факторами вважають також пубертатний період, невротичну конституцію, нейроциркуляторну дистонію, що протікає з вираженими вегетативними проявами.

Захворювання провокується психічною травмою, гострими і хронічними інфекційними захворюваннями (грип, ангіна, ревматизм, туберкульоз тощо), захворюваннями ГІПОТАЛАМОГІПОФІЗАРНИЕ області, черепно-мозковою травмою, енцефалітом, вагітністю, прийомом великих доз йоду, підвищеною інсоляцією та ін

Вважають, що ТТГ-рецептори тиреоцитов є первинними аутоантигенами при цьому захворюванні. Вроджена недостатність антиген-специфічних Т-супресорів, що пригнічують в нормальних умовах "заборонені" клони Т-лімфоцитів, сприяє їх виживанню і проліферації. "Заборонені" клони Т-лімфоцитів взаємодіють з органоспецифічних антигеном щитовидної залози. В результаті цього процесу в імунологічну реакцію втягуються В-лімфоцити, відповідальні за освіту аутоантитіл. За участю Т-хелперів (помічників) В-лімфоцити і плазматичні клітини продукують тиреоидстимулирующих імуноглобуліни (органоспецифічні аутоантитіла). Тиреоидстимулирующих аутоантитіл;! (Аутоантитіла до ТТГ-рецептора) взаємодіють з рецепторами фолікулярного епітелію, надаючи на функцію щитовидної залози стимулюючу дію, подібну до дії ТТГ, тобто активізують аденілатциклазу і стимулюють утворення цАМФ. Це призводить до збільшення маси щитовидної залози, її васкуляризації і надлишкової продукції тиреоїдних гормонів.

Своєрідним тригером зазначених аутоімунних реакцій можуть служити деякі віруси, мікоплазма, Yersinia enterocolitica, які ініціюють утворення антитіл до ТТГ-рецептора.

У розвитку клінічної картини захворювання має значення і підвищення чутливості адренорецепторів до катехоламінів. Певне значення в патогенезі захворювання, очевидно, має порушення метаболізму тиреоїдних гормонів у печінці, нирках, м'язах.

Надлишкова продукція тиреоїдних гормонів, підвищена чутливість до них периферичних тканин приводять до активізації катаболізму білків, що може супроводжуватися негативним азотистим балансом.

Надлишок тиреоїдних гормонів веде до уповільнення переходу вуглеводів в жири, перешкоджає накопиченню їх в організмі. Поряд з цим посилюється мобілізація жиру з депо для покриття енергетичних витрат. Знижується маса тіла хворого.

Підвищений рівень тиреоїдних гормонів зумовлює порушення водно-сольового обміну (збільшується виділення води, хлориду натрію, кальцію, фосфору, меншою мірою калію, в сироватці крові підвищується вміст магнію).

Надлишок тиреоїдних гормонів та продуктів їх метаболізму, змінюючи окисне фосфорилювання, призводить до порушення накопичення енергії в клітині, що є однією з причин м'язової слабкості і субфебрилітету (в походженні останнього мають місце і центральні механізми - порушення гіпоталамічних центрів).

Клінічна картина і діагностика. Патогенез клінічних симптомів зумовлений головним чином впливом надлишку тиреоїдних гормонів на різні органи і системи організму. Складність і численність факторів, що беруть участь у розвитку патологічних змін щитоподібної залози, обумовлюють і різноманітність клінічних проявів тіреоток ¬ сикоза. Слід пам'ятати, що суб'єктивно загальний стан пацієнта з син ¬ Дромом тиреотоксикозу не відповідає об'єктивним порушень функ ¬ ций органів і систем, які набагато серйозніше, ніж може здатися при первинному огляді.

При обстеженні пацієнтів з тиреотоксикозом зазвичай констатують, що щитовидна залоза збільшена за рахунок обох часток і перешийка, еластичної консистенції, безболісна, рухома при ковтанні. При пальпації часто виявляється характерне "дзижчання" залози, що є наслідком збільшеного кровопостачання.

При аналізі скарг та результатів об'єктивного дослідження вдається виділити ряд клінічних синдромів. Найбільш характерна тріада симптомів: зоб, екзофтальм, тахікардія. Безліч симптомів і систем можна згрупувати в певні синдроми.

Синдром ураження серцево-судинної системи характеризується тахікардією, постійної синусової або постійної миготливої ??тахиаритмией, пароксизмальної миготливої ??тахиаритмией на тлі синусової тахікардії або нормального синусового ритму, що супроводжуються екстрасистолією; високим пульсовим тиском; розвитком дисгормональной міокардіодистрофії ("тiреотоксичне серце"), недостатністю кровообігу.

При синдромі ураження центральної і периферичної нервової сис теми відзначаються хаотична, непродуктивна діяльність, підвищена збудливість, зниження концентрації уваги, плаксивість, швидка стомлюваність, розлад сну, тремор усього тіла (симптом "телеграфного стовпа") і особливо пальців рук (симптом Марі), підвищена пітливість, почервоніння обличчя, стійкий червоний дермографізм, підвищення сухожильних рефлексів.

Очні симптоми. Причиною розвитку очних симптомів вважають посилення тонусу м'язових волокон очного яблука і верхньої повіки внаслідок порушення вегетативної іннервації під впливом надлишку Т3 і Т4 в крові. При огляді виділяють характерні симптоми:

  • симптом Штельвага - рідкісне миготіння століття;
  • симптом Грефе - відставання верхнього століття від райдужної оболонки при фіксації погляду на повільно переміщується вниз предметі, при цьому між верхнім століттям і райдужною оболонкою залишається біла смужка склери;
  • симптом Кохера - аналогічний симптому Грефе, але при фіксації погляду на повільно переміщуваний вгору предметі, в зв'язку з чим між нижнім століттям і райдужною оболонкою залишається біла смужка склери;
  • симптом Дальримпля (екзофтальм) - розширення очної щілини з появою білої смужки склери між райдужною оболонкою і верхнім століттям;
  • симптом Мебіуса - втрата здатності фіксіроватьвзгляд на близькій відстані: внаслідок слабкості призводять очних м'язів фіксовані на близько розташованому предметі очні яблука розходяться і займають вихідне положення;
  • симптом Жоффруа - відсутність наморшіванія лоба при погляді вгору;
  • симптом Боткіна - швидкоплинне широке розкриття очних щілин при фіксації погляду;
  • симптом? озенбаха - дрібний тремор закритих століття;
  • симптом? епнева-Мелехова - гнівний погляд.
  • Перераховані очні симптоми необхідно диференціювати від аутоімунної офтальмопатії

    Синдром катаболічних порушень проявляється схудненням на тлі підвищеного апетиту, субфебрилітетом, міопатію, іноді остеопорозом.

    Синдром ураження органів травлення. Напади болю в животі, блювота, нестійкий стілець зі схильністю до проносів, іноді пожовтіння шкіри, що пов'язано з порушенням функції печінки (аж до розвитку тиреотоксичного гепатиту) та ін

    Синдром ектодермальних порушень - Характерне розшарування і підвищена ламкість нігтів, ламкість, випадання волосся та ін

    Синдром ураження інших залоз внутрішньої секреції також нерідко спостерігається при токсичному зобі. Для нього характерні порушення функції надниркових залоз, які призводять до зниження судинного тонусу, появі пігментації навколо очей (симптом Еллінека); дисфункція яєчників з порушенням менструального циклу аж до аменореї, розвитком фіброзно-кістозної мастопатії, іноді з галактореєю; у чоловіків може розвинутися гінекомастія.

    Можуть спостерігатися порушення толерантності до глюкози, підвищений розпад антидіуретичного гормону (обумовлює надмірну спрагу і збільшення діурезу).

    Поразка наднирників або розвиток цукрового діабету при ДТЗ обумовлені не тільки тиреотоксикозом, але можуть розвинутися і в результаті поєднання ДТЗ з іншими аутоімунними захворюваннями.

    Виділяють наступні ступені тяжкості тиреотоксикозу:

  • легка - частота серцевих скорочень 80 -100 в 1 хв, немає миготливої ??аритмії, різкого схуднення, слабкий тремор рук, працездатність знижена незначно;
  • середня - частота серцевих скорочень 100-120 за 1 хв, збільшення пульсового тиску, немає миготливої ??аритмії, схуднення до 20% від початкової маси тіла, виражений тремор, працездатність знижена;
  • важка - частота серцевих скорочень понад 120 в 1 хв, миготлива аритмія, тиреотоксический психоз, тиреогенний надниркова недостатність, дистрофічні зміни паренхіматозних органів, маса тіла різко знижена (до кахексії), працездатність втрачена.
  • При УЗД відзначається дифузне збільшення щитовидної залози, паренхіма помірно гіпоехогенна, однорідної структури, контури чіткі. Характерно значно підвищений кровопостачання тканини залози.

    Сканування щитовидної залози дозволяє виявити дифузне підвищене накопичення? ФП всієї тканиною залози.

    У крові виявляють високий рівень Т3 і Т4, при цьому рівень ТТГ (визначається високочутливими методами) знижений або не визначається. У більшості хворих виявляють тиреоидстимулирующих аутоантитела (антитіла до ТТГ-рецептора).

    Мінімальний діагностичний алгоритм обстеження при ДТЗ включає аналіз скарг та клінічних симптомів, УЗД в поєднанні з тонкоголкової біопсією, гормональне дослідження крові, визначення рівня антитіл до ТТГ-рецептора.

    Захворювання, що супроводжують дифузний токсичний зоб. Очні симптоми при ДТЗ слід диференціювати від аутоімунної офтальмопатії (АОП). АОП - поразка періорбітальний тканин аутоімунного генезу, клінічно проявляється порушеннями окорухових м'язів, трофічними розладами і нерідко екзофтальм. В даний час розцінюється як самостійне аутоімунне захворювання. АОП зустрічається приблизно у 40-50% і більше хворих ДТЗ, частіше у чоловіків.

    Вважають, що на початкових етапах захворювання основну роль грають антигенспецифических Т-лімфоцити. Одним з антигенів, до якого утворюються аутоантитіла при АОП, є ТТГ-рецептор.

    При АОП внаслідок інфільтрації тканин орбіти активованими цітокінпродуцірующімі лімфоцитами і подальшого відкладення кислих глікозаміногліканів, що продукуються фібробластами, розвиваються набряк і збільшення обсягу ретробульбарного клітковини, міозит і розростання сполучної тканини в екстраокулярних м'язах. Згодом інфільтрація і набряк переходять в фіброз, в результаті чого зміни очних м'язів стають незворотними.

    Хворих турбують болі в області очної орбіти, відчуття "піску в очах", сльозотеча, двоїння в очах, обмеження рухливості очних яблук. Характерно наявність кон'юнктивіту, кератиту з нахилом до виразки і розпаду рогівки.

    За вітчизняної класифікації виділяють три ступені АОП:

  • I - двоїння відсутня, припухлість повік, відчуття "піску в очах", сльозотеча;
  • II - з'являється двоїння, обмеження відведення очних яблук, парез погляду догори;
  • III - наявність загрозливих зору симптомів - неповне закриття очної щілини, виразка рогівки, стійка диплопія, різке обмеження рухливості очних яблук, ознаки атрофії зорового нерва.
  • Лікування АОП необхідно проводити спільно з офтальмологом. Основним завданням ендокринолога є тривале підтримання у пацієнта еутиреоїдного стану. Найбільш поширеним методом лікування АОП є призначення глюкокортикоїдних препаратів. Основним показанням до їх застосування є АОП II-III ступеня тяжкості. Призначають преднізолон (початкові дози 30-60 мг /добу) протягом 3-4 міс з поступовим зниженням дози. В інших випадках обмежуються застосуванням очних крапель або гелю з дексаметазоном, що знижують роздратування кон'юнктиви.

    Претібіальная мікседема (Аутоімунна дермопатія) зустрічається рідше, ніж АОП, - приблизно у 1-4% хворих дифузним токсичним зобом. Як правило, уражається шкіра передньої поверхні гомілки, вона стає набряклою, потовщеною, з виступаючими волосяними фолікулами, пурпурно-червоного кольору і нагадує кірку апельсина. Поразка часто супроводжується свербінням і еритемою.

    Акропатія - Характерні зміни м'яких і підлягають кісткових тканин в області кистей (фаланги пальців, кістки зап'ястя). На рентгенограмах виявляються поднадкостнічние зміни кісткової тканини, які виглядають як бульбашки мильної піни. Акропатія зустрічається рідко і зазвичай поєднується з претібіальной мікседемою.

    Лікування. При ДТЗ застосовують консервативне лікування:

    1) лікарську терапію (антитиреоїдну засоби, бета-адреноблокатори, транквілізатори і седативні засоби, препарати йоду та ін);

    2) радіоактивний йод (I131)

    3) хірургічне лікування - субтотальна резекція щитовидної залози.

    Консервативне лікування є кращим методом терапії дифузного токсичного зобу в Європі (в тому числі і в нашій країні). Патогенетичне лікування спрямоване на пригнічення внутрітіреоідного гормоногенеза, блокаду синтезу тіреоіцстімулірующіх аутоантитіл, периферичної конверсії Т4 в Т3. З цією метою широко застосовують тиреостатические препарати мерказоліл (метімазол, Тіамазол), пропілтіоураціл (пропіціл). В залежності від тяжкості тиреотоксикозу призначають мерказоліл по 10-60 мг /сут, пропіціл 100-400 мг /добу і більше. При застосуванні моносхеми зазначеними препаратами тактика лікування проводиться за принципом "блокуй і заміщай", тобто здійснюється блокада гормоногенеза мерказолілом до досягнення еутиреоїдного стану, після чого доза поступово знижується до підтримуючої - 5-10 мг /добу (блокада синтезу тіреоіцстімулірующіх антитіл) і додатково вводиться замісна терапія L-тироксином (25-50 мкг /добу). Курс лікування проводиться протягом 1-1,5 років (у дітей - 2 роки), під контролем рівня ТТГ, гормонів щитовидної залози, тіреоіцстімулірующіх антитіл кожні 3-4 міс.

    Лікування антитиреоїдну засобами доцільно поєднувати з бета-адреноблокаторами (анаприлін, обзидан, атенолол), що дозволяє швидше досягти клінічної ремісії. Бета-адреноблокатори показані хворим зі стійкою тахікардією, екстрасистолією, миготливої ??аритмії. Анаприлін призначають по 40-60 мг /добу, при необхідності доза може бути збільшена.

    При важкій формі захворювання, поєднанні з ендокринною офтальмопа-тіей, надниркової недостатністю призначають глюкокортікостероі-ди (преднізолон по 5-30 мг /добу та ін).

    Для стабілізації клітинних мембран, зменшення стимулюючої дії ТТГ і тиреоидстимулирующих антитіл, а також зниження вмісту Т3 і Т4 застосовують літію карбонат по 0,9-1,5 г /сут.

    Доцільно призначення транквілізаторів і седативних засобів.

    При підготовці хворих до операції використовують препарати йоду, які знижують біосинтез тиреоїдних гормонів, чутливість залози до впливу ТТГ, а також зменшують кровоточивість тканини щитовидної залози під час операції. Традиційно за 2-3 тижні до операції призначають розчин Люголя або розчин калію йодиду.

    За свідченнями використовують серцеві глікозиди (при недостатності кровообігу), діуретики (при недостатності кровообігу, офтальмопатії), анаболічні стероїди (при вираженому катаболічної синдромі).

    Останнім часом в лікуванні дифузного токсичного зобу, особливо при поєднанні його з офтальмопатією, ефективно застосовують плазмаферез.

    Лікування радіоактивним йодом (I131) засновано на здатності бета-променів викликати загибель фолікулярного епітелію щитовидної залози з подальшим заміщенням його сполучною тканиною. Цей вид лікування показаний при дифузному токсичному зобі з незворотними змінами внутрішніх органів або з важкими супутніми захворюваннями, значно збільшують ризик операції, похилий і старечий вік хворих; неефективність консервативної терапії у хворих старше 40 років з невеликим збільшенням щитовидної залози (I-II ступінь); рецидив дифузного токсичного зобу після хірургічного лікування. Категорична відмова пацієнта від операції також служить показанням до цього виду терапії.

    Застосування I131 протипоказано у молодому віці (до 40 років), при вагітності та лактації, вираженої лейкопенії.

    В деяких країнах (США) радіойодтерапією є методом вибору в лікуванні дифузного токсичного зобу у пацієнтів старше 25 років.

    Хірургічне лікування проводиться після спеціальної медикаментозної підготовки (тиреостатики, бета-адреноблокатори, препарати йоду, плазмаферез), метою якої є досягнення еутиреоїдного стану для профілактики тиреотоксичного кризу в найближчому післяопераційному періоді.

    Показання до хірургічного лікування: поєднання дифузного токсичного зобу з неопластичними процесами; великі розміри зоба з ознаками компресії навколишніх органів і анатомічних структур (незалежно від тяжкості тиреотоксикозу); тиреотоксикоз тяжкого ступеня; відсутність стійкого ефекту від консервативної терапії, рецидив захворювання; непереносимість тиреостатичних препаратів; загрудинное розташування зоба.

    Протипоказання до хірургічного лікування: дифузний токсичний зоб важкої форми з декомпенсацією функцій внутрішніх органів (недостатність кровообігу III ступеня, анасарка, асцит і т. п.), важкі супутні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи, психічні захворювання, а також неадекватна передопераційна підготовка.

    Обсяг операції - субтотальна резекція щитовидної залози з залишенням невеликої кількості тканини з кожної або з однієї сторони (сумарно 4-6 г). Не можна обійти увагою намітилася в останні роки в ряді зарубіжних країн тенденцію до виконання тиреоїдектомії, що повністю усуває ризик рецидиву тиреотоксикозу, при цьому подальший розвиток гіпотиреозу не вважається ускладненням операції.

    Післяопераційні ускладнення - кровотеча з утворенням гематоми (0,3-1%), парез або параліч голосових зв'язок в результаті пошкодження поворотного гортанного нерва (менше 5%), гіпопаратиреоз транзиторного чи постійного характеру (0,5-3%), тиреотоксический криз, гіпотиреоз, трахеомаляции.

    Трахеомаляции. При тривало існуючому зобі, особливо загрудинної, ретротрахеальние і позадіпіщеводном, внаслідок постійного тиску його на трахею відбуваються дегенеративні зміни в кільцях трахеї, їх витончення і розм'якшення - трахеомаляции. Після видалення зоба слідом за екстубаціі трахеї або в найближчому післяопераційному періоді може відбутися на вдиху зближення її стінок і звуження просвіту. Настає гостра асфіксія, здатна привести до загибелі хворого, якщо не виконати термінову трахеостомию. Зустрічається рідко.

    Тіреотоксіческій криз. У хворих з дифузним токсичним зобом, особливо при недостатній підготовці до операції, найбільш небезпечним ускладненням є тиреотоксический криз. Причини розвитку кризу недостатньо вивчені. До розвитку тиреотоксичного кризу можуть привести хірургічні втручання (на щитовидній залозі або на іншому органі при неповної компенсації тиреотоксикозу), гострі захворювання, інфекції, психічна травма, радіойодтерапією, різка відміна тиреостатиков та ін. Основну роль у механізмі розвитку криза відводять збільшення афінності (спорідненості) рецепторів до катехоламінів під впливом тригерній механізму, збільшення вільних форм Т3 і Т4, відносної надниркової недостатності.

    Тіреотоксіческій криз характеризується різким наростанням клінічних проявів дифузного токсичного зобу з прогресивним наруше ¬ ням функції ряду органів і систем, зокрема ЦНС, серцево-судинної, шлунково-кишкового тракту, гіпоталамо-гіпофйзарно-надниркової, а також печінки і нирок. Виражені психічне і рухове біс ¬ покойство аж до гострого психозу чи, навпаки, сонливість (рідше), дезорієнтація і навіть коматозний стан. Речь невиразна, утруднена. Характерно положення хворого з розведеними, зігнутими в ліктях і колінах руками і ногами ("поза жаби"). Відзначаються висока температура (до 40 ° С), задуха, біль в області серця, тахікардія (до 150 ударів в 1 хв), іноді миготлива аритмія. Шкіра гаряча, гіперемована, волога від профузного поту, відзначається гіперпігментація складок. Болі в животі супроводжуються нудотою, блювотою, діареєю, іноді жовтяницею (можливий розвиток клінічної картини помилкового "гострого живота"). Часто відзначається гепатомегалія, особливо при серцево-судинної недостатності. Виразність психоневрологічних симптомів тиреотоксичного кризу має і прогностичне значення, так як прогресуюча сплутаність свідомості, втрата орієнтації, загальмованість є провісниками тиреотоксической коми, майже завжди закінчується летально.

    Несприятливим прогностичним ознакою при тіреотоксіческом кризі служить також жовтяниця, поява якої вказує на загрозу розвитку гострої печінкової недостатності. Найнебезпечнішим ускладненням тиреотоксичного кризу є серцево-судинна недостатність (більше половини летальних результатів при тіреотоксіческом кризі пов'язано з розвитком гострої серцево-судинної недостатності). Дистрофія міокарда і різке зниження його функціональних резервів, що розвиваються при тиреотоксикозі, поглиблюються гіпоксією, вираженими метаболічними і мікроциркуляторних порушень. Летальність сягає 50%.

    Лікування проводиться в рамках спеціалізованого реанімаційного відділення. Комплексна терапія тиреотоксичного кризу, як правило, включає ряд препаратів.

  • Глюкокортикоїди - орієнтовно 50-100 мг (залежно від тя ¬ жерсті стану хворого) гідрокортизону гемисукцината вводять всередині ¬ венно крапельно або внутрішньом'язово через кожні 3-4 ч. Початкова доза - 100 мг - вводиться протягом 30 хв.
  • Тиреостатики - перевага віддається пропілтіоурацилом (400 - 800 мг /добу), який не тільки гальмує біосинтез тиреоїдних гормонів, але і перешкоджає конверсії Т4 в Т3. Також застосовують Мерказоліл 40-60 мг /сут.
  • Бета-адреноблокатори застосовують з обережністю у зв'язку з загрозою розвитку гострої серцево-судинної недостатності - анаприлін 1 - 2 мг повільно внутрішньовенно або 40-60 мг перорально кожні 4-6 ч.
  • Дезінтоксикаційна терапія і корекція водно-електролітних на ¬ рушень (обсяг внутрішньовенної інфузії 3-5 л на добу). Для корекції водно-електролітних порушень використовують полііонних розчини, розчини глюкози, реополіглюкін, гемодез під контролем кислотно-лужної рівноваги та рівня калію в крові. В якості методу екстракорпоральної де-токсикації доцільне застосування плазмаферезу.

    Седативна терапія - перевага віддається фенобарбіталу, який прискорює периферичний метаболізм і зв'язування Т4 з тироксинзв'язуючого глобуліном.

  • Корекція серцево-судинної недостатності: серцеві глікозиди в малих дозах і ін
  • Використовують також препарати йоду - розчин Люголя (30-40 крапель 3 - 4 рази на добу).

    Післяопераційний гіпотиреоз. Частота розвитку гіпотиреозу та рецидиву дифузного токсичного зобу залежить від тактики лікування. При консервативної терапії (тиреостатики тощо) частота розвитку гіпотиреозу дорівнює 3-5%, при хірургічному лікуванні - 20-40%, радіойодтерапією - близько 80%.

    Консервативне лікування супроводжується рецидивом дифузного токсичного зобу в 30-40% спостережень, хірургічне втручання - в 5-10%, радіойодтерапією - менше 5%.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове