Гонорея - cимптоми хвороби, профілактика і лікування, причини захворювання, діагностика

Гонорея - інфекційнезахворювання, що викликається гонококом (Neisseria gonorrhoeae), з переважним ураженням сечостатевих органів. За даними ВООЗ, щорічно захворювання реєструється у 200 млн осіб. Перенесена гонорея нерідко стає причиною як жіночої, так і чоловічого безпліддя.

Гонокок являє собою парний коки (диплококков) бобовидной форми, не офарблює по Граму, розташовується обов'язково внутрішньоклітинно (в цитоплазмі лейкоцитів). Гонококки високочутливі до факторівзовнішнього середовища: гинуть при температурі вище 55 С, при висиханні, обробці розчинами антисептиків, під впливом прямих сонячних променів. Гонокок зберігає життєздатність у свіжому гное до висихання. У зв'язку з цим зараження відбувається в основному статевим шляхом (відінфікованого партнера). Контагиозность інфекції для жінок складає 50-70%, для чоловіків - 25-50%. Набагато рідше буває зараження побутовим шляхом (через брудну білизну, рушники, мочалки), в основному у дівчаток. Можливість внутрішньоутробного інфікування залишається спірною.Гонокок нерухомий, не утворює спор, за допомогою тонких трубчастих ниток (пили) закріплюється на поверхні епітеліальних клітин, сперматозоїдів, еритроцитів. Зовні гонококи покриті капсулоподібної субстанцією, що утрудняє їх перетравлення. Збудник можепроживати всередині лейкоцитів, трихомонад, епітеліальних клітин (незавершений фагоцитоз), що ускладнює лікування. При неадекватному лікуванні можуть утворюватися L-форми гонококів різної величини і забарвлення. Вони нечутливі до препаратів, що викликав їх утворення,антитіл і комплементу в результаті втрати частини антигенних властивостей. Персистенція L-форм ускладнює діагностику та лікування, сприяє виживанню інфекції в організмі. У зв'язку з широким використанням антибіотиків з'явилося безліч штамів гонокока,виробляють фермент р-лактамазу і відповідно стійких до дії антибіотиків, що містять бета-лактамні кільце.

Гонококки вражають переважно відділи сечостатевої системи, вистелені циліндричним епітелієм - слизову оболонкуцервікального каналу, маткових труб, уретри, парауретральних і великі вестибулярні залози. При генитально-ораль-них контактах можуть розвиватися гонорейний фарингіт, тонзиліт і стоматит, при генитально-анальних - гонорейний проктит. При попаданні інфекції наслизову оболонку очей, в тому числі і при проходженні плода через інфіковані родові шляхи, з'являються ознаки гонорейного кон'юнктивіту.

Стінка піхви, покрита багатошаровим плоским епітелієм, стійка до гонококковой інфекції. Однак, якщоепітелій стоншується або стає пухким, можливий розвиток гонорейного вагініту (при вагітності, у дівчаток і у жінок в постменопаузі).

Гонококки швидко фіксуються на поверхні епітеліальних клітин за допомогою пілей, а потім проникають в глиб клітин,в міжклітинні щілини і підепітеліальному простір, викликаючи деструкцію епітелію і запальну реакцію.

Гонорейна інфекція поширюється частіше по протягу (каналикулярно) з нижніх відділів сечостатевої системи у верхні. Просуванню нерідкосприяють адгезія гонокока до поверхні сперматозоїдів і ентеробіоз всередині трихомонад, які є активними переносниками інфекції.

Іноді гонококи потрапляють в кров'яне русло (зазвичай вони гинуть через бактерицидних властивостей сироватки), приводячи догенералізації інфекції і появі екстрагенітальних вогнищ ураження, в першу чергу ураження суглобів. еже розвиваються гонорейний ендокардит і менінгіт.

У відповідь на впровадження гонорейної інфекції в організмі виробляються антитіла, але імунітет прицьому не розвивається. Людина може заражатися і хворіти гонореєю багато разів. Це пояснюється антигенної варіабельністю гонокока.

Інкубаційний період гонореї коливається від 3 до 15 днів, рідше до 1 міс.

Класифікація. За основу прийнята класифікація гонореї, викладена у Міжнародній статистичної класифікації хвороб X перегляду 1999 р. (розділ А.54):

Ця класифікація близька до наведеної в методичних матеріалах «Діагностика, лікування та профілактика ЗПСШ» (1997):

До гонореї нижніх відділів сечостатевої системи відносять ураження уретри, парауретральних залоз, залозпередодня піхви, слизової оболонки цервікального каналу, піхви, до гонореї верхніх відділів сечостатевої системи (висхідній) - ураження матки, придатків і очеревини.

За класифікацією 1993 р., в основу якої покладено тривалість і вираженістьклінічних симптомів захворювання, розрізняють свіжу гонорею (тривалість до 2 міс), яка поділяється на гостру, підгостру, торпидную (малосимптомно або безсимптомну з мізерним ексудатом, в якому виявляються гонококи) і хронічну гонорею(Тривалість більше 2 міс або невстановленої давності). Хронічна гонорея може протікати із загостреннями.

Можливо гонококконосітельство, коли збудник не викликає появи ексудату і суб'єктивних розладів немає.

Гонорея нижнього відділу сечостатевої системи часто буває бессимптомной. Виражені прояви хвороби включають в себе дизуричні явища, свербіж і печіння в піхву, гноевідние слівкообразние виділення з цервікального каналу. Приогляді виявляють гіперемію і набряклість гирла уретри і цервікального каналу.

Гонорея верхнього відділу (висхідна) зазвичай викликає порушення загального стану, скарги на болі внизу живота, підвищення температури до 39 ° С, нудоту, іноді блювання, озноб, рідкий стілець,прискорене і хворобливе сечовипускання, порушення менструального циклу. аспространенію інфекції за межі внутрішнього зіву сприяють артіфіціальние втручання - аборти, вискоблювання слизової оболонки матки, зондування порожнини матки, взяття аспіратуендометрія, біопсія шийки матки, введення внутрішньоматкових контрацептивів. Гострого висхідному запального процесу нерідко передують менструація, пологи. При об'єктивному дослідженні відзначаються гнійні або сукровично-гнійні виділення з цервікального каналу,збільшена, болюча, м'якої консистенції матка (при ендоміометрит), набряклі болючі придатки (при сальпингоофорите), болючість при пальпації живота, симптоми подразнення очеревини (при перитоніті). Гострий запальний процес в придатках маткинерідко ускладнюється розвитком тубооваріальних запальних утворень аж до абсцесів (особливо при виникненні захворювання у жінки, що використовує внутрішньоматковий контрацептив).

анее в літературі описувалися характерні симптоми висхіднійгонореї: кров'яні виділення зі статевих шляхів, двобічне ураження придатків матки, зв'язок захворювання з менструацією, родами, абортами, внутрішньоматковими втручаннями, швидкий ефект терапії зі зниженням рівня лейкоцитів у крові і температури тіла при підвищенійШОЕ. В даний час гонорейний процес не має цих типових клінічних ознак, оскільки майже у всіх спостереженнях виявляється мікст-інфекція. Змішана інфекція подовжує інкубаційний період, сприяє більш частого рецидивування, ускладнюєдіагностику і лікування.

Хронизация запального процесу призводить до порушення менструального циклу, розвитку спайкового процесу в малому тазі, що може привести до безпліддя, позаматкової вагітності, невиношування вагітності, синдрому хронічнихтазових болів.

Гонорейний проктит частіше залишається безсимптомним, але іноді супроводжується свербінням, печіння в ділянці анального отвору, хворобливістю при дефекації, тенезмами.

До клінічних проявів гонореї у вагітних відносять цервіцит абовагініт, передчасне розкриття плодових оболонок, лихоманку під час або після пологів, септичний аборт. їдко гонококова інфекція при вагітності протікає у вигляді сальпінгіту (тільки в I триместрі).

Основними методами лабораторної діагностики гонореї є бактеріоскопічне і бактеріологічний, спрямовані на виявлення збудника. Матеріал для бактеріоскопічного дослідження наносять на два предметних скла тонким шаром. Після висушування іфіксації препарати забарвлюють метиленовим синім (перше скло) і по Граму (друге скло). Гонокок ідентифікують по парності, внутрішньоклітинного розташування і грамнегативних. У зв'язку з високою мінливістю під впливом навколишнього середовища гонокок не завжди можнавиявити при бактеріоскопії, її чутливість та специфічність состаачяют 45-80 і 38% відповідно. Для виявлення стертих і безсимптомних форм гонореї, а також інфекції у дітей та вагітних, більше підходить бактеріологічний метод. Посів матеріалу проводять наштучні поживні середовища. При забрудненні матеріалу супутньої флорою виділення гонокока стає скрутним, тому використовують селективні середовища з додаванням антибіотиків. При неможливості провести посів негайно матеріал поміщають втранспортну середу. Виросли на живильному середовищі культури піддають мікроскопії, визначають їх властивості та чутливість до антибіотиків. Чутливість культурального методу 90-100%, специфічність - 98%. Матеріал для мікроскопії та посіву беруть ложечкою Фолькмана абобактеріологічної петлею з цервікального каналу, піхви, уретри. З прямої кишки беруть зіскрібок або змиви ізотонічним розчином хлориду натрію.

Інші методи лабораторної діагностики гонореї (імунофлюоресцентний, імуноферментний, ДНК-діагностика)використовують рідко.

Лікуванню підлягають статеві партнери при виявленні гонококів бактеріоскопічний або культуральним методом. Основне місце належить антибіотикотерапії, при цьому слід враховувати зростанняштамів гонокока, стійких до сучасних антибіотиків. Причиною неефективності лікування може служити здатність гонокока утворювати L-форми, виробляти бета-лактамазу, зберігатиметься всередині клітин. Лікування призначають з урахуванням форми захворювання, локалізаціїзапального процесу, ускладнень, супутньої інфекції, чутливості збудника до антибіотиків.

Етіотропне лікування свіжої гонореї нижніх відділів сечостатевої системи без ускладнень полягає в призначенні одного з таких антибіотиків (екомендаціі ВООЗ, Європейське керівництво, ЦНІКВІ, 2001):

Альтернативні схеми:

Фторхінолони протипоказані дітям і підліткам до 14років, вагітним і годуючим груддю. Альтернативні схеми вимагають постійного контролю чутливості гонокока. Часте поєднання гонореї з хламідійною інфекцією вимагає ретельної діагностики і лікування цієї інфекції.

Для етіотропного лікування гонореїнижніх відділів сечостатевої системи з ускладненнями і гонореї верхніх відділів та органів малого таза пропонують (екомендаціі ВООЗ, Європейське керівництво, ЦНІКВІ, 2001):

Після зникнення гострих симптомів запального процесу лікування можна продовжити наступними препаратами:

На час лікування виключаються алкоголь і статеві контакти. У період диспансерного спостереження настійно рекомендується використовувати презерватив.

При неефективностіантибіотикотерапії призначають інший антибіотик з урахуванням чутливості збудника. При змішаній інфекції слід вибирати препарат, дозу і тривалість його застосування з урахуванням виділеної флори. Після закінчення лікування антибактеріальними препаратамидоцільно призначати еубіотики інтравагінально (лактобактерин, біфідумбактерин, ацилакт).

З метою профілактики супутньої хламідійної інфекції до схем лікування слід додавати один з антибіотиків:

При асоціації гонореї з трихомоніазом обов'язково призначають антипротозойні препарати (метронідазол, тинідазол, орнідазол).

Лікування неускладненій гонореї увагітних здійснюється на будь-якому терміні і полягає в призначенні антибіотиків, які не впливають на плід:

Протипоказані тетрацикліни,фторхінолони, аміноглікозиди.

При хоріонамніоніт вагітну госпіталізують і внутрішньовенно вводять пеніцилін по 20 млн ОД /добу до зникнення симптоматики або ампіцилін 05 г внутрішньом'язово 4 рази на день протягом 7 днів.

Лікування гонореї у дітейзводиться до призначення тих же антибіотиків, що у вагітних: цефтриаксон 125 мг внутрішньом'язово однократно при масі тіла не більше 45 кг або спектиномицин 40 мг /кг, не більше 20 г, внутрішньом'язово одноразово. При масі тіла більше 45 кг препарати застосовують за схемами для дорослих.Новонародженим вводять цефтріаксон 50 мг /кг внутрішньом'язово одноразово (максимально 125 мг).

При свіжої гострої гонореї нижніх відділів сечостатевої системи досить етіотропного лікування. У випадках торпидного або хронічного перебігу захворювання, при відсутностісимптоматики лікування антибіотиками рекомендується доповнити імунотерапії, фізіотерапією, місцевою терапією.

Місцева терапія включає в себе інстиляції лікарських препаратів (1-2% розчину протарголу, 05% розчину нітрату срібла) в уретру, піхву,мікроклізми з настоєм ромашки (1 столова ложка на склянку води).

Фізіотерапію застосовують при відсутності гострого запального процесу у вигляді УВЧ-терапії, магнітотерапії, індуктотермії, електрофорезу і фонофорез лікарських речовин, лазеротерапії,ультрафіолетових променів.

Імунотерапія гонореї підрозділяється на специфічну (гонококова вакцина) і неспецифічну (пирогенал, продігіозан, аутогемотерапія). Імунотерапія проводиться або після стихання гострих явищ на тлі триваючоїантибіотикотерапії, або до початку лікування антибіотиками при підгострому, торпидном або хронічному перебігу. Дітям до 3 років імунотерапія не показана. В цілому використання імуномодулюючих засобів при гонореї в даний час обмежений і має бути строгообгрунтованим.

При гострих формах висхідній гонореї комплекс лікувальних заходів включає в себе госпіталізацію, постільний режим, гіпотермію гіпогастральной області (міхур з льодом), інфузійну терапію, гіпосенсибілізацію (антигістамінні препарати).Для дезінтоксикації та покращення реологічних властивостей крові призначають низькомолекулярні декстрани (гемодез, реополіглюкін або їх аналоги), ізотонічні розчини глюкози або хлориду натрію, глюкозо-новокаїнову суміш, розчин «Трисоль» та ін

При гостромусальпінгіт і пельвіоперитоніт проводять консервативне лікування. При відсутності ефекту комплексної протизапальної терапії протягом 24-48 год, наростанні клінічних симптомів гострого запального процесу показана лапароскопія, при якій можливірозтин, санація і дренування гнійного вогнища. При клінічній картині дифузного або розлитого перитоніту потрібна екстрена оперативна лапаратомия. Обсяг операції залежить від віку хворої, репродуктивного анамнезу, вираженості деструктивних змін ворганах малого таза.

Критерії излеченности застосовують для визначення ефективності проведеної терапії.

За рекомендаціями ЦНІКВІ (2001) критеріями излеченности гонореї (через 7-10 днів після закінчення терапії) служать зникнення симптомівзахворювання і елімінація гонококів з уретри, цервікального каналу і прямої кишки за даними бактеріоскопії. Можливе проведення комбінованої провокації, при якій мазки беруть через 24 48 і 72 год і роблять посів виділень через 2 або 3 діб. Провокацію підрозділяють нафізіологічну (менструація), хімічну (змазування уретри 1-2% розчином нітрату срібла, цервікального каналу 2-5% розчином нітрату срібла), біологічну (внутрішньом'язове введення гоновакцини в дозі 500 млн мікробних тіл), фізичну (індуктотермія), аліментарну(Гостра, солона їжа, алкоголь). Комбінована провокація є поєднанням всіх видів провокацій.

Друге контрольне дослідження проводять в дні найближчої менструації. Воно полягає в бактеріоскопії виділень з уретри, цервікального каналу і прямої кишки, взятого 3 рази з інтервалом 24 ч.

При третьому контрольному обстеженні (після закінчення менструації) роблять комбіновану провокацію, після чого виробляють бактеріоскопічне (через 24 48 і 72 год) і бактеріологічне (через 2 або 3 діб) дослідження. При відсутності гонококів пацієнтку знімають з обліку.

Поряд з цим доцільно провести серологічні реакції на сифіліс, ВІЛ, гепатит В і С (до лікування і через 3 місяці після його закінчення).

Багато фахівців в даний час оскаржують доцільність провокацій і багаторазових контрольних обстежень і пропонують скоротити терміни спостереження за жінками після повноцінного лікування гонококковой інфекції, оскільки при високій ефективності сучасних препаратів втрачається клінічний і економічний сенс рутинних заходів.

Згідно Європейському керівництву (2001) рекомендується принаймні один контрольний огляд після закінчення лікування з метою визначення адекватності терапії, симптомів гонореї і виявлення партнерів. Лабораторний контроль проводять тільки у випадках триваючого захворювання, при можливості повторного зараження або стійкості збудника.

До обстеження та лікування привертають статевих партнерів, якщо статевий контакт стався за 30 днів до появи симптомів захворювання, а також осіб, що були в тісному побутовому контакті з хворою. При бессимптомной гонореї обстежують статевих партнерів, що мали контакт протягом 60 днів до встановлення діагнозу. Обстеженню підлягають діти матерів, хворих гонореєю, а також дівчинки при виявленні гонореї у осіб, які здійснюють догляд за ними. Хворий персонал до роботи не допускається.

Профілактика полягає у своєчасному виявленні та адекватному лікуванні хворих гонореєю. З цією метою проводять профілактичні огляди, особливо працівників дитячих закладів, їдалень. Обов'язковому обстеженню підлягають вагітні, котрі стали на облік в жіночій консультації або які звернулися для переривання вагітності. Особиста профілактика зводиться до дотримання особистої гігієни, виключення випадкових статевих зв'язків, використання презерватива. Профілактика гонореї у новонароджених проводиться відразу після народження: в кон'юнктивальний мішок закапують 1-2 краплі 30% розчину сульфацила натрію.