Головна » Здоров'я від А до Я » Радіологія » Ефективність візуалізації і рентабельність

Ефективність візуалізації і рентабельність

Сучасна візуалізація коштує дуже дорого. За деякими даними, значне подорожчання охорони здоров'я в Західній Європі за останні10 років приблизно наполовину належить за рахунок нових технологій візуалізації. Цьому сприяють недостатня інформація про їх ефективному застосуванні і нерозуміння того, що витрати на них тільки тоді виправдані, коли приводять до скорочення смертності тазахворюваності, збереженню працездатності, поліпшенню якості життя. Згідно того ж джерела, в 20-50% випадків нові технології використовуються нераціонально. Оскільки розраховувати на вкладення таких коштів при склалася в Украні економічної ситуації недоводиться, раціональне використання наявного потенціалу візуалізації набуває особливого значення. Для цього потрібно:

  • звести до мінімуму помилки у виборі методів;
  • виключити необов'язкові дослідження, які не впливають на тактику лікуванняхворих і з цієї точки зору є не більш ніж формальними;
  • максимально раціоналізувати використання дорогих високоінформативних діагностичних зображень.
  • Важливий критерій застосування того чи іншого методу (комплексу методів) дляскринінгу або як стандартного діагностичного тесту -. ефективність щодо витрат (рентабельність). Цей критерій сильно "змазаним" в умовах нашого формально безкоштовної охорони здоров'я. Саме це дає деяким лікарям можливість застосовуватидорогі методи там, де вони абсолютно неефективні. Тим часом, наприклад, М А не використовується в Японії для масового скринінгу аневризми церебральних артерій аж ніяк не через нестачу апаратури, а тому що такий скринінг визнаний, за результатами спеціальнихдосліджень, нерентабельним: вимагаючи великих витрат, дуже мало відбивається на смертності від аневризм і частоті важких церебральних ускладнень.

    ентабельность нерівнозначна простий економії коштів без урахування ефективності. Не обов'язково йти від більшдешевих методів до більш дорогим. Первинне користування дорогого методу виправдано, якщо більш дешеві неінформативні, і, щоб встановити діагноз, після них все одно доведеться звертатися до дорогих. Точно так же дорогий метод може бути рентабельним, замінюючище дорожчий без істотної втрати діагностичної інформації. Наприклад, рентабельність застосування М Т як єдиного, вичерпного всі можливості візуалізації методу обгрунтовують на Заході скороченням часу обстеження і загальних витрат на нього зарахунок відмови від інших діагностичних зображень.

    Використання КТ і М Т як первинних методів візуалізації.

    КТ М Т
    Головний мозок *Гормонально-активні пухлини гіпофіза **
    Гормонально-активні пухлини надниркових залоз і підшлункової залози Черевна порожнина *** Спинний мозок

    * Хворим із захворюванням головного мозку повинна бути відданаперевагу при записі на КТ і М Т, так як інші методи неінформативні або інвазивних, наприклад ангіографія .

    ** З контрастуванням, особливо при підозрі на пролактином і АКТГ-продукує аденому гіпофіза .

    *** Приумови, що УЗД свідомо неефективно внаслідок особливостей пацієнта або важкодоступній для нього локалізації передбачуваного поразки .

    Питання, які має вирішити лікар при застосуванні діагностичних зображень.

    Чи необхідна в даному випадку візуалізація, щоб визначити тактику лікування?

    Зокрема, викликає сумніви необхідність діагностичних зображень при захворюваннях, які виліковуються спонтанно або поступаються консервативної терапії протягом1 -2 тижнів (гострі респіраторні інфекції, значна частина випадків поперекових болів, Тендіноз і т.д.).

    Який її метод повинен використовуватися як первинний?

    Серед помилок вибору первинного методу виділяються дві протилежні групи.

    Використання традиційних методів, головним чином рентгенографії, там, де вони неінформативні або малоінформативні. Це відображає стійкість вироблених стереотипів у лікарському мисленні, необізнаність з сучасними можливостями візуалізації та частково -малодоступність високоінформативних методів. Приклад: призначення рентгенографії черепа при підозрюваної внутрішньочерепної гіпертензії (у цьому випадку показана офтальмоскопія, а потім КТ або М Т).

    Протилежна крайність - невиправдане призначення дорогихі дефіцитних КТ і М Т як первинних досліджень, наприклад КТ грудного відділу хребта для виявлення або виключення метастазів раку (показана сцинтиграфія).

    Чи потрібні додаткові методи візуалізації і які з них найбільш інформативні в данійклінічної ситуації? Уточнення природи виявлених первинним методом патологічних змін ставить лікаря перед наступним вибором:

  • застосування додаткових методів візуалізації,
  • біопсія,
  • динамічне спостереження.
  • Вибір залежить від стану хворого, перспектив лікування та доступності різних методів візуалізації. Якщо уточнення природи ураження вплине на вибір лікування, то в сумнівних випадках необхідна біопсія. Але якщо незалежно від характеру поразкиагресивне лікування неможливе (хворі похилого віку, з загальними захворюваннями, вказівками на генералізацію пухлини), то слід обмежитися спостереженням.

    Додаткові методи візуалізації призначають суворо за показаннями. Не-хідно чіткопоставити завдання перед дослідженням і переконатися в тому, чи здатне воно вирішити цю задачу. Це особливо відноситься до дорогих високоінформативним методам і потенційно небезпечним дослідженням, які не повинні застосовуватися тільки для встановлення діагнозу, якщо цене спричинить за собою змін лікувальної тактики.

    Візуалізація повинна відповідати обсягу та рівню реально здійсненних в кожному випадку лікувальних заходів. Немає сенсу в складних і дорогих діагностичних дослідженнях, якщо отримується з їх допомогою інформаціязалишається незатребуваною і не використовується для планування і здійснення лікувальних впливів.

    . ігельман, зачіпаючи в книзі "Як уникнути лікарських помилок" питання методології діагнозу, пише: "Перш ніж стати на шлях великомасштабногообстеження, потрібно зробити крок назад і запитати себе, чи вплинуть його результати на подальше лікування ". Помилкове переконання лікарів у необхідності використовувати всі доступні методи діагностики, не рахуючись з їх можливостями і межами, призводить до дублюваннядіагностичної інформації (наприклад, призначення хворому з дифузним ураженням печінки УЗД, сцинтиграфії та КТ). Воістину "рішення, що обстеження пора завершувати, одне з найважчих" (. Ігельман).

    3. При виборі методів візуалізації слідкеруватися їх чутливістю і специфічністю. ассмотрім ці показники на прикладі розпізнавання пошаровими методами метастазів раку в лімфатичні вузли, яке засноване на збільшенні їх розмірів. Однак цей критерій не є абсолютно достовірним.

    Метастатичне ураження лімфатичних вузлів не завжди супроводжується їх збільшенням, і такі метастази не будуть виявлені жодним з пошарових методів. Припустимо, що з зазначеною метою досліджено даним методом хворих раком з подальшоюпатоморфологічної верифікацією, а результати інтерпретовані "ідеальним фахівцем", що дозволяє віднести всі помилки за рахунок самого методу. Приймемо як прикордонного розміру між нормальними і метастатичними лімфатичними вузлами 5 мм. Тоді будутьаспознани майже всі уражені лімфовузли - наприклад, у 95 з 100 хворих патоморфологічні доведеними метастазами. Ці 95 випадків - істинно-позитивні результати дослідження, а 5 випадків з нерозпізнаними метастазами - помилково-негативні результати. Ставленнякількості хворих з істинно-позитивними діагнозами до загальної кількості хворих з підтвердженим діагнозом (тобто до суми істинно-позитивних та псевдонегативних діагнозів) - це. чутливість. методу.

    У нашому прикладі чутливістьдорівнює 95/100 - 95%. Але її ще недостатньо для характеристики методу. Поряд з правильно розпізнаними метастазами цей дигнозов буде помилково встановлено при нормальних лімфатичних вузлах, запальних змінах в них і реактивної гіперплазії, якщо розміри такихвузлів виявляться більше 5 мм. Припустимо, у 30 хворих з діагностованим метастатичним ураженням лімфатичних вузлів патоморфологічні в них не виявлена ??ракова тканина. Ці 30 випадків складуть хибнопозитивні результати. У решти 20 хворих з розмірамилімфатичних вузлів менше 5 мм негативний висновок підтвердилося патоморфологічні (істинно-негативні результати).

    Матриця прийняття діагностичних рішень

    Категорія рішення діагноз захворювання
    Позитивні діагнози Істинно-позитивні +. +.
    Помилково-позитивні +. -
    Негативні діагнози Істинно-негативні - -
    Помилково-негативні - +.

    Специфічність показує, яку частину становлять істинно-негативні діагнози від загальної кількості хворих з відкинутими при патоморфологічної перевірці метастазами в лімфатичні вузли (від суми хибнопозитивних і істинно-негативних діагнозів). У нашому прикладі це 20/50 тобто 40%. Таким чином, при обраному критерії ми отримали дуже високу чутливість методу і дуже низьку специфічність.

    Показано, що лімфатичні вузли розміром 15 мм і більше у хворих на рак практично завжди вражені метастазами. Прийнявши за критерій злоякісності цей розмір, ми отримаємо дуже високу специфічність, близьку до 100%. Іншими словами, висновки про метастатичному ураженні лімфовузлів будуть в цьому випадку високодостоверним. Проте різко знизиться чутливість (до 30% і менше): більшість метастазів в лімфатичні вузли виявляться нерозпізнаними.

    Тим самим чутливість показує ступінь достовірності, з якою негативні результати методу дозволяють відкинути те чи інше захворювання. Специфічність ж показує, наскільки можна довіряти діагнозу того чи іншого захворювання, встановленому на основі даного критерію. Висока чутливість і низька специфічність означають, що слід надавати значення тільки негативних результатів методу. При низькій чутливості і високої специфічності, навпаки, цінні тільки позитивні результати. Як ми бачили, чутливість та специфічність знаходяться в зворотних співвідношеннях: підвищення однієї веде до зменшення іншої.

    Ще один показник - точність - об'єднує в собі і чутливість та специфічність. Це частка правильних висновків (істинно-позитивні + істинно-негативні) від загальної кількості даних висновків. У нашому прикладі досліджено 150 хворих, і у 115 з них дано правильні висновки (95 істинно-позитивних та 20 істинно-негативних результатів). Таким чином, точність становить 115/150 - 766%.

    Недоліки цих показників: точність в значній мірі залежить від поширеності даного захворювання або його прояви в досліджуваному контингенті хворих; чутливість та специфічність багато в чому визначаються кваліфікацією лікаря, інтерпретує зображення, і т.д. Тим не менш, вони об'ектівізіруют порівняння діагностичних можливостей різних методів і використовуються в подальшому викладі.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове