Головна » Гіди по здоров'ю » Хвороби артерій, вен і лімфатичних судин » Гострі тромбози глибоких вен нижніх кінцівок

Гострі тромбози глибоких вен нижніх кінцівок

Тромбози глибоких вен нижніх кінцівок частіше розвиваються у хворих похилого віку, що страждають серцево-судинними захворюваннями, цукровим діабетом, ожирінням, у літніх і онкологічних хворих. Тромбози часто з'являються при важкій травмі, травматичних і тривалих операціях, у вагітних жінок до і після пологів. Вони можуть ускладнювати перебіг інфекційних і гнійних захворювань. Зазначені стану є факторами ризику тромбоемболічних ускладнень.

Етіологія і патогенез. У розвитку тромбозів вен важливу роль відіграє зміна ендотелію судин на ураженій кінцівці. Пошкодження ендотелію супроводжується виділенням інтерлейкінів, фактору агрегації тромбоцитів, який активує тромбоцити і коагуляційний каскад. Поверхня ендотелію набуває підвищеної тромбогенностью і адгезивність. Зазначені фактори призводять до утворення тромбів. Формуванню тромбу сприяє тканинний тромбопластин, який в надмірній кількості надходить з пошкоджених тканин у кровоносне русло.

У більшості випадків (89%) тромб бере початок в суральних венозних синусах - порівняно великих, сліпо закінчуються порожнинах в литкових м'язах, які відкриваються в глибокі вени гомілки. Суральние синуси пасивно заповнюються кров'ю при розслабленні литкових м'язів і спорожняються при їх скороченні (м'язово-венозна помпа). Коли пацієнт лежить без рухів, з притиснутими до операційного столу або до ліжка литкових м'язах, в зазначених синусах виникає застій крові, що сприяє формуванню тромбів. Цьому сприяє зміна коагулююча властивостей крові під впливом оперативної травми і змін стінок вен. У оперованих хворих тромбообразующіх-вання в глибоких венах гомілки в більшості випадків починається вже на операційному столі.

Тромби, що локалізуються в синусах і дрібних венах гомілки, частіше (до 80%) піддаються спонтанному лізису, і лише у 20% хворих вони поширюються на вени стегна і вище. Протягом 6 місяців у 70% хворих з флеботромбозом глибоких вен кінцівок прохідність венозних стовбурів відновлюється, однак у 44% спостерігається пошкодження судин, що живлять стінку вени, грубі фібринозні зміни стінок і неспроможність клапанів глибоких і коммунікантних вен. Глибокі вени перетворюються в трубки, нездатні перешкоджати зворотному кровотоку. Внаслідок цього значно підвищується тиск у венах гомілки, розвивається хронічна венозна недостатність.

У онкологічних хворих, як правило, є гіперкоагуляція, значно збільшує ризик тромбоутворення. При злоякісних пухлинах нирок пухлинна тканина подібно тромбу поширюється по просвіту ниркової вени в супраренальний відділ нижньої порожнистої вени і повністю або частково перекриває її просвіт. Пухлинний "тромб" може розростатися аж до правого передсердя.

Клінічна картина і діагностика. Клінічна картина тромбозу глибоких вен гомілки протягом 1-2 діб часто буває стертою. Загальний стан хворих залишається задовільним, відзначаються незначні болі в литкових м'язах, що посилюються при рухах, невеликий набряк нижньої третини гомілки, хворобливість литкових м'язів при пальпації. Одним з характерних ознак тромбозу глибоких вен гомілки є болі в литкових м'язах при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса) або при компресії середньої третини гомілки манжеткою сфігмоманометра, в яку повільно нагнітають повітря. У той час як у здорових людей підвищення тиску в манжетці до 150-180 мм рт. ст. не викликає ні ¬ яких больових відчуттів, хворі з тромбозами глибоких вен починають відчувати різкий біль в литкових м'язах вже при невеликому збільшенні тиску.

Клінічна картина стає різко вираженою, коли тромбируются-ся всі три парні глибокі вени гомілки. Це супроводжується різким болем, почуттям розпирання, напруги, набряком гомілки, нерідко поєднується з ціанозом шкірних покривів і підвищенням температури тіла.

При тромбозі, поширюється на стегнову вену, з'являється набряк стегна, який ніколи не буває значною, якщо не блокується гирлі глибокої вени стегна, що має багату мережу анастомозів з гілками стегнової вени. Пальпація по ходу тромбірованной вени болюча. При поєднанні тромбозу стегнової і підколінної вен іноді виникають набряклість, болі, обмеження рухів в колінному суглобі. Распространеніе процесу на проксимальний відрізок стегнової вени (вище гирла глибокої вени стегна) супроводжується збільшенням обсягу всієї ураженої кінцівки, посиленням болю, ціанозом шкірних покривів.

При ілеофеморальном тромбозі хворих турбують болі по передньо-внутрішньої поверхні стегна, в литкових м'язах, іноді в паховій області. Кінцівка збільшується в об'ємі, набряк поширюється від стопи до пахової складки, іноді переходить на сідницю. Забарвлення кінцівки варіює від блідої до ціанотичний. При пальпації визначається болючість по ходу магістральних вен на стегні і в паховій області. Через 3-4 дні від початку захворювання набряк трохи зменшується і з'являється посилений малюнок шкірних вен, зумовлений утрудненням відтоку крові по глибоких венах.

Іноді захворювання починається раптово з гострих пульсуючих болів в кінцівки, її похолодання і оніміння, як при артеріальній емболії. Швидко наростає набряк, рухи пальців стопи стають обмеженими, знижуються чутливість і шкірні температура дистальних сегментів кінцівки, слабшає або зникає пульсація артерій стопи. Цю форму ілеофемо-рального тромбозу. Називають "псевдоемболіческой", або білою больовий флегмазія-ів (phlegmasia alba dolens), вона виникає при поєднанні тромбозу глибоких вен з вираженим спазмом артерій хворої кінцівки.

При поширеному тромбозі всіх глибоких вен нижньої кінцівки і таза кінцівка різко збільшується в об'ємі, стає набряклою, щільною. Шкіра набуває фіолетову або майже чорне забарвлення. На ній з'являються пухирі з серозної або геморагічної рідиною. Ця клінічна форма носить назву синьою больовий флегмазії (phlegmasia coerulea dolens). Для неї характерні сильні рвуть болі, відсутність пульсації периферичних артерій. У важких випадках розвиваються шок, венозна гангрена кінцівки.

Висхідний тромбоз нижньої порожнистої вени є ускладненням тромбозу магістральних вен таза. Набряк і ціаноз захоплюють при цьому здорову кінцівку і поширюються на нижню половину тулуба. Болі в поперековій і гіпогастральной областях супроводжуються захисним напругою м'язів передньої черевної стінки.

Діагностика гострих тромбозів магістральних вен нижніх кінцівок грунтується на даних клінічної картини захворювання. Найбільш простим і безпечним методом виявлення флеботромбозом є ультразвукове дуплексне сканування. З його допомогою вдається "побачити" просвіт нижньої порожнистої, клубових, стегнових, підколінних вен і вен гомілки, уточнити ступінь звуження просвіту вени, його тип (оклюзивний, неокклюзівнимхарактером), визначити протяжність тромбу і його рухливість (флотірующій тромб). Тромбірованних вена стає ригідній, нестисливої, діаметр її збільшений, в просвіті можна візуалізувати внутрішньосудинне включення (тромботичні маси). При окклюзівном тромбозі кровотік в просвіті вени відсутня, при неокклюзівнимхарактером тромбозі можна спостерігати, як контрастну речовину обтікає тромб по вузьких, що збереглися ділянкам просвіту вени. При флотірующій тромбі наголошується неповна фіксація тромбу до стінки вени, помітні руху верхівки тромбу в такт диханню.

Ультразвукове дуплексне сканування використовують для диференціації ілеофеморальном венозного тромбозу від набряків нижньої кінцівки іншої етіології (лімфедема, здавлення вен пухлинами, запальними інфільтратами).

Флебографії належить вирішальне значення в діагностиці флотірующіх (неокклюзівнимхарактером) тромбів, особливо у випадках, коли при дуплексному скануванні не вдається чітко візуалізувати верхівку тромбу.

Основними рентгенологічними ознаками гострого тромбозу являють ¬ ся відсутність контрастування або "ампутація" магістральних вен, наявність дефектів наповнення в просвіті судини. Остання ознака свідчить про неокклюзірующего тромбозі. Видимі тонкі шари контрастної речовини, оточуючі тромб і видимі навколо нього смужки, називають симптомом "залізничних рейок". Виступаюча верхівка тромбу може плавати над поверхнею окклюзірованной сегмента або розповсюджуватися в просвіт неокклюзірованной вени. Непрямими ознаками непрохідності клубових вен, що виявляються при дистальній флебографії, вважають розширення глибоких вен гомілки, підколінної і стегнової вен, тривалу затримку в них контрастної речовини. Характер патологічного процесу, що перешкоджає венозному відтоку з вен гомілки і стегна, визначають за допомогою проксимальної (тазової) флебографії.

Замість традиційної рентгеноконтрастной флебографії в складних для диференціальної діагностики випадках може бути використана магнітно-резонансна флебографія. Тромботичні маси при неокклюзівнимхарактером тромбозі на MP-флебограмма виглядають як дефекти наповнення на фоні яскравого сигналу від рухомої крові. При тромбі, оклюзуюче просвіт вени, MP-сигнал від венозного сегмента, вимкненого з кровообігу, відсутня.

Лікування. Зазвичай використовують консервативне, значно рідше оперативне лікування. При неповноцінному лікуванні тромбозу глибоких вен майже у 50% хворих може виникнути емболія легеневих артерій протягом тримісячного періоду. Адекватне лікування гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок антикоагулянтами зменшує ризик розповсюдження тромбу і емболії легеневої артерії до 5% і менше.

Для більшості хворих методом вибору в лікуванні тромбозу глибоких вен і емболії легеневої артерії є болюсне (одноразове) внутрішньовенне введення 5000 ОД гепарину з подальшим внутрішньовенним крапельним (або за допомогою інфузомата) введенням гепарину зі швидкістю 1000-1200 ОД /ч. У загальній складності для адекватної гепаринотерапии за добу вводять до 30 000-40 000 ОД, щоб збільшити активований частковий тромбопластиновий час в 1,5 рази і більше від вихідного рівня. При цих умовах ризик рецидиву тромбозу глибоких вен зменшується до 2% і менше. Внутрішньовенну гепаринотерапії в такому обсязі продовжують 7-10 днів. Протягом останніх 4-5 днів цього періоду додають непрямі антикоагулянти на строк до 3 міс. Замість звичайного гепарину в цій схемі лікування може бути використаний низькомолекулярний гепарин, який вводять підшкірно 1-2 рази на добу. Висока ефективність цього методу лікування підтверджена численними рандомізованими клінічними дослідженнями в ряді медичних центрів.

Комплексне консервативне лікування поєднують з ранньої активізацією хворих. Ножний кінець ліжка доцільно підняти під кутом 15 - 20. Постільний режим показаний пацієнтам тільки в початковій стадії захворювання при наявності болей і набряку ураженої кінцівки. Після стихання болів і зменшення набряку доцільно призначити комплекс спеціальних гімнастичних вправ, що поліпшують венозний відтік. Заняття проводять під контролем методиста лікувальної фізкультури.

Питання про активізацію хворих з підвищеним ризиком розвитку тромбоемболії слід вирішувати вкрай обережно. До цієї групи відносять осіб з попередніми емболіческімі ускладненнями, хворих з ізольованим тромбозом стегнової-підколінного сегмента праворуч, а також пацієнтів з ілеофеморальном венозним тромбозом.

Тромбектомія з глибоких вен за допомогою катетера Фогарті знаходить обмежене застосування в свя ¬ зи з великою частотою повторних тромбозів і тромбоемболії. Застосування її можливо лише в перші 4-7 діб від моменту виникнення тромбозу, поки не сталася щільна фіксація тромбу до стінок вени. Тромбоз магістральних вен частіше носить висхідний характер. Він бере початок у венах гомілки, з яких видалити тромб неможливо. Тому після тромбектоміі з великих вен часто розвиваються ранні післяопераційні ретромбози. Шунтуючі операції не набули поширення у зв'язку зі складністю їх виконання і частими тромбозами шунтів.

З метою профілактики тромбоемболії легеневої артерії раніше часто в нижньої порожнистої вени встановлювали самофіксуються кава-фільтри, які мають форму парасольки з отворами для проходження крові. Фільтр встановлювали в інфраренальном сегменті нижньої порожнистої вени шляхом черезшкірного введення спеціального пристрою, в якому кава-фільтр знаходиться в згорнутому стані. Провідник разом з кава-фільтром може бути введений через яремну вену або стегнову вену контралатеральной боку. Протиемболічних функція фільтра може бути порушена скупченням фрагментів тромба.в отворах фільтра або внаслідок відриву верхівки тромбу, здатного викликати оклюзію нижньої порожнистої вени нижче кава-фільтра. Разрастаніе тромбу вище фільтра не спостерігається, внаслідок того що потужний кровоток з ниркових вен не дає утворитися тромбу над фільтром.

При неможливості імплантації кава-фільтра, за показаннями, виробляли пликация нижньої порожнистої вени. При цій процедурі нижче ниркових вен стінка порожнистої вени прошивається рідко розташованими (через одну скріпку) металевими скріпками або спеціальним пристроєм. Показання до установки кава-фільтра або пликации в даний час обмежені в зв'язку з небезпекою тромбозу порожнистої вени нижче фільтра. Установка кава-фільтрів більш виправдана для профілактики повторних емболії гілок легеневої артерії і при флотірующій тромбі, що створює реальну загрозу масивної тромбоемболії легеневої артерії.

Включення в лікарську терапію тромболітичних препаратів практично неможливо у зв'язку з великим числом обмежень і вкрай високою небезпекою кровотечі в найближчому післяопераційному періоді. Менше 10% хворих з важким ілеофеморальном тромбозом могли б бути кандидатами на тромболітичної терапії. Порівняльне рандомізоване дослідження показало, що частота розвитку хронічної венозної недостатності у хворих, які лікувалися гепарином, не відрізняється від такої у лікованих тромболітичними препаратами.

Профілактика. Попередження тромбозів глибоких вен має велике значення, оскільки позбавляє хворих від таких грізних ускладнень цього захворювання, як тромбоемболія легеневої артерії, посттромбофлебітичний синдром. Необхідність проведення профілактики тромбозів особливо велика у пацієнтів з високим ризиком: в осіб похилого віку, у хворих з онкологічними і важкими серцево-судинними захворюваннями; при ожирінні, при важких травматичних операціях. Профілактика флеботромбозом особливо показана у перерахованої категорії хворих при гінекологічних, онкологічних і травматологічних операцій.

Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на запобігання венозного стазу, прискорення кровотоку в глибоких венах за допомогою бинтування ніг еластичними бинтами, усунення гіперкоагуляції, зниження агрегаційної активності тромбоцитів відповідними препаратами.

Пасивна профілактика передбачає бинтування нижніх кінцівок (до колінних суглобів) спеціальними еластичними бинтами до оперативного втручання, відразу після надходження в стаціонар. Сдавление поверхневих вен бинтами прискорює кровообіг в глибоких венах, перешкоджає утворенню дрібних тромбів в суральних синусах литкових м'язів. Пацієнту пропонується бути активним, можливо більше рухатися. Антикоагулянтні препарати до операції не застосовують. Еластичні бинти зберігаються на ногах під час операції і протягом 3-4 тижнів після операції. Пасивна профілактика показана при низького ступеня ризику.

У деяких установах під час операції або відразу після неї застосовують интермиттирующую хвилеподібну пневматичну компресію гомілок і стегон за допомогою спеціальних апаратів з надувними манжетками, які надягають на ноги. Почергове скорочення манжет спочатку на гомілки, потім на стегні прискорює кровообіг в глибоких венах, перешкоджає застою крові у венах гомілки, попереджає тромбоутворення.

Активна профілактика заснована на застосуванні антікоагу ¬ лянтов прямої дії в поєднанні з методом пасивної профілактики. У всіх групах ризику профілактику слід починати до операції, так як тромбоз глибоких вен більш ніж в 50% починається вже на операційному столі. Першу дозу звичайного нефракційного гепарину або низькомолекулярного фракціонованого гепарину рекомендується вводити за 2 год до початку операції і продовжувати після операції під контролем визначення величини часткового тромбопластинового часу.

При помірному ризику флеботромбоз хворим вводять один раз в день 20 мг фракціонованого низькомолекулярного гепарину (фраксипарин, фрагмін тощо) або 5000 ОД звичайного гепарину 2-3 рази на добу. При високому ризику дозу препаратів збільшують у два рази. Гепаринотерапії продовжують протягом 7-10 днів, потім переходять на непрямі антикоагулянти. Поряд з гепарином під час операції і протягом декількох днів після неї вводять препарати, що поліпшують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію (реополіглюкін, поліглюкін), антиагреганти (куран-тил, трентал та інші). Усунення венозного стазу після операції досягається не тільки накладенням еластичних бинтів, але і ранніми фізичними вправами, раннім вставанням з ліжка, переведенням хворого на загальний режим. Еластичну компресію гомілок і стоп за допомогою еластичних бинтів або панчох необхідно продовжувати протягом 2-3 тижнів після операції. Комбінований спосіб профілактики дозволяє звести до мінімуму ризик емболії легеневої артерії.




© При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове