Аневризми аорти

Більшість аневризм аорти мають атеросклеротичний генез. Макроскопічно внутрішня поверхня атеросклеротичної аневризми представлена ??атероматозними бляшками, місцями виразками і кальцинований. Всередині порожнини аневризми пристеночно розташовуються ущільнені маси фібрину. Вони складають "тромботичну чашку". Відзначу ¬ ється поразка м'язової оболонки з дистрофією і некрозом еластичних і колагенових мембран, різке стоншення медії та адвентиції і потовщення інтими за рахунок атероматозних мас і бляшок - еластичний каркас стінки виявляється практично зруйнованим. Поступово накопичуючись і спресовувавши під тиском крові, тромботичні маси можуть майже повністю заповнити аневрізматіческій мішок, залишивши тільки вузький просвіт для струму крові. У зв'язку з погіршенням трофіки замість очікуваної організації "тромботичної чашки" виникає її некроз в місці прилягання до стінок аневризми, пошкоджується і сама стінка. Таким чином, відкладення фібрину призводять не до зміцнення, а до ослаблення стінки аневризми.

За морфологічною будовою стінки аневризми поділяють на справжні і несправжні.

Освіта справжніх аневризм пов'язано з ураженням судинної стінки різними патологічними процесами (атеросклероз, сифіліс і т. д.). При істинних аневризмах структура судинної стінки зберігається. Стінка неправдивих аневризм представлена ??рубцевої сполучної тканиною, що утворилася в процесі організації пульсуючої гематоми. Прикладами неправдивих аневризм служать травматична і післяопераційна аневризми.

За формою аневризми діляться на мішечкуваті і веретеноподібні. Для перших характерно локальне випинання стінки аорти, для других - дифузне розширення всьому колу аорти.

Патологічна фізіологія. При аневризмі відзначається різке уповільнення лінійної швидкості кровотоку в мішку, його турбулентність. В дистальне русло надходить лише близько 45% об'єму крові, що знаходиться в аневризмі. Механізм уповільнення кровотоку в аневризматическое мішку обумовлений тим, що основний потік крові, проходячи по аневризматическое порожнини, спрямовується вздовж стінок. Центральний потік при цьому сповільнюється внаслідок повернення крові, обумовленого турбулентністю кровотоку, наявністю тромботичних мас в аневризмі.

За клінічним перебігом прийнято виділяти неускладнені, ускладнені, расслаивающаяся аневризми. Найбільш частими ускладненнями аневризм є:

  • розрив аневрізматіческого мішка з профузним, що загрожують життю кровотечею та утворенням масивних гематом,
  • тромбоз аневризми, емболія артерій тромботическими масами,
  • інфікування аневризми з розвитком флегмони навколишніх тканин.
  • Аневризми грудної аорти. Частота їх, за даними патологоанатоміче-ських розтинів, варіює в межах 0,9-1,1%. Разлічают аневризми кореня аорти та її синусів (синусів Вальсальви), висхідної аорти, дуги аорти, низхідній аорти, торакоабдомінальної аневризми. Можливі поєднані ураження суміжних сегментів.

    Етіологія і патогенез. До розвитку аневризм наводять як вроджені захворювання (коарктація аорти, синдром Марфана, вроджена извитость дуги аорти), так і придбані (атеросклероз, сифіліс, синдром Така-су, ревматизм), а також травми грудної клітини. Аневризми можуть виникати і в області судинного шва після операцій на аорті.

    При аневризмі порушується нормальний кровотік в дистальному відділі аорти, зростає навантаження на лівий шлуночок і погіршується коронарний кровообіг. У деяких хворих виникає недостатність аортального клапана, що посилює тяжкість гемодинамічних порушень.

    Клінічна картина і діагностика залежать від локалізації аневризми та її розмірів. При невеликих аневризмах клінічних проявів може не бути.

    Для аневризм середнього і великого розміру характерні болі, обумовлені тиском на навколишні тканини і розтягуванням нервових сплетінь аорти. При аневризмах дуги аорти біль частіше локалізується в грудях і іррадіює в шию, плече і спину; при аневризмах висхідної аорти хворі відзначають біль за грудиною, а при аневризмах низхідній аорти - в межлопаточной області. Якщо аневризма здавлює верхню порожнисту вену, то виникає головний біль, набряк обличчя, ядуха. При великих аневризмах дуги і низхідної аорти виникає осиплість голосу (здавлення зворотного нерва); іноді з'являється дисфагія (здавлення стравоходу). Нерідко хворі скаржаться на задишку і кашель, пов'язані з тиском аневрізматіческого мішка на трахею і бронхи. Іноді виникає утруднення дихання, посилюється в горизонтальному положенні. При залученні в процес гілок дуги аорти можуть приєднатися симптоми хронічної недостатності кровопостачання головного мозку. При торакоабдомінальної аневризмах можливий розвиток синдрому черевної жаби (angina abdominalis).

    Огляд хворих виявляє одутлість, синюшність обличчя і шиї, набухання шийних вен внаслідок утруднення венозного відтоку. Пульсуюче випинання на передній поверхні грудної клітки буває обумовлено великою аневризмою, яка руйнує грудину і ребра. Сдавление шийного симпатичного стовбура проявляється синдромом Бернара-Горнера.

    При синдромі Марфана (аномалія розвитку сполучної тканини) хворі мають характерний зовнішній вигляд: високий зріст, вузьке обличчя, непропорційно довгі кінцівки і павукоподібні пальці, іноді виявляють кіфосколіоз, воронкоподібну грудну клітку. У 50% хворих є вивих або підвивих кришталика.

    При ураженні брахіоцефальних артерій спостерігають асиметрію пульсу і тиску на верхніх кінцівках, розширення меж судинного пучка вправо від грудини. Частим симптомом захворювання є систолічний шум, який при аневризмах висхідної аорти і дуги аорти вислуховується в другому міжребер'ї праворуч від грудини. Він обумовлений турбулентним характером кровотоку в порожнині аневрізматіческого мішка. При аневризмі, що поєднується з недостатністю аортального клапана, в третьому міжребер'ї зліва від грудини вислуховується сістолодіастоліческій шум.

    Рентгенологіческім ознакою аневризми грудної аорти є наявність гомогенного освіти з рівними чіткими контурами, невіддільне від тіні аорти і пульсуючого синхронно з нею. Аневризми висхідного і низхідного відділів аорти особливо добре простежуються в II косою проекції. При рентгенологічному дослідженні можна виявити також зсув аневризмою трахеї, бронхів і стравоходу, контрастувало барієм.

    Комп'ютерна томографія дозволяє визначити локалізацію і розміри аневризм, наявність в порожнині аневріз ної мішка тромботичних мас. Ехокардіографія дає можливість виявити аневризми висхідного відділу і дуги аорти. В останні роки для діагностики аневризм грудної аорти часто застосовують УЗД за допомогою черезстравохідна датчика.

    У діагностиці аневризм частіше використовують ангіографію по Сельдінгеру, яку доцільно виконувати в двох проекціях з введенням контрастної речовини у висхідну аорту. Діагноз може бути підтверджений і при КТ-і MP-ангіографії. Диференціальний діагноз слід проводити з новоутвореннями легенів і середостіння.

    Лікування. Як правило, виконують резекцію аневризми з протезуванням аорти. В останні роки стали застосовувати закрите ендолюмінальное ендо-протезування аневризм спеціальним ендопротезом, який вводиться в просвіт аневризми за допомогою спеціального провідника і фіксується вище і нижче аневрізматіческого мішка гачками, розташованими на кінцях протеза. Найбільші технічні труднощі представляють оперативні втручання при аневризмах дуги аорти, коли одночасно виконують і реконструкцію брахіоцефальних артерій.

    Прогноз. При аневризмах грудної аорти прогноз несприятливий. Більшість хворих помирають протягом 2-3 років від розривів аневризми або серцевої недостатності.

    Расслаівающіе аневризми грудної аорти становлять 20% аневризм цього сегмента і 6% всіх аневризм аорти, характеризуються надривом інтими і розшаруванням стінки аорти потоком крові, проникаючої між інтиму і м'язової оболонкою. Процес утворення аневризми починається з надриву і відшарування інтими (фенестраціі), внаслідок чого під впливом високого артеріального тиску утворюється помилковий просвіт між інтиму і зміненої м'язової оболонкою - додатковий канал у стінці аорти. Найбільш частою причиною розвитку розшаровуючих аневризм є атеросклеротичнеураження стінки аорти при наявності супутньої артеріальної гіпертензії. Іншими причинами можуть бути синдром Марфана, ідіопатичний медіонекроз Ердгейма. Разлічают три типи розшаровуючих аневризм: I тип - розшарування висхідної аорти з тенденцією до поширення на інші її відділи; II тип - розшарування тільки висхідної аорти; III тип - розшарування низхідного відділу аорти з можливістю переходу на черевній її сегмент.

    Клінічна картина. Симптоми розшарування аорти різноманітні і можуть імітувати практично всі серцево-судинні, а також неврологічні та урологічні захворювання. Виникнення тих чи інших симптомів залежить від локалізації фенестраціі інтими та протяжності розшарування, здавлення гілок аорти. Початок захворювання характеризується раптовим появою надзвичайно інтенсивних болей за грудиною, іррадііруюшіх в спину, лопатки, шию, верхні кінцівки, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску і руховим неспокоєм. Подібна клінічна картина веде до помилкового діагнозу інфаркту міокарда.

    Коли розшарування починається з висхідної аорти (I і II типи розшаровуючих аневризм), можливо гостре розвиток недостатності клапана аорти з появою характерного сістолодіастоліческого шуму на аорті, а іноді і коронарної недостатності внаслідок залучення в патологічний процес вінцевих артерій. Порушення кровотоку по брахіоцефальних артеріях веде до важких неврологічних порушень (геміпарези, інсульти і т. д.) та асиметрії пульсу на верхніх кінцівках. У міру поширення розшаровує аневризми на низхідний і черевної відділи аорти приєднуються симптоми здавлення вісцеральних її гілок, а також ознаки артеріальної недостатності нижніх кінцівок. Фіналом захворювання є розрив стінки аорти, що супроводжується масивною кровотечею в плевральну порожнину або порожнину перикарда зі смертельним результатом.

    Період розшарування може бути гострим (до 48 год), підгострим (до 2 - 4 тижні) або хронічним (до декількох місяців). Протягом перших 2 днів помирає до 45% хворих.

    У діагностиці розшаровуючих аневризм використовують рентгенологічний та ультразвуковий методи дослідження, комп'ютерну томографію і аортографію. Рентгенологіческое дослідження дозволяє виявити розширення тіні середостіння, аорти, а іноді і наявність гемотораксу. Ехокардіографія дає можливість виявити збільшення розмірів висхідної аорти, розшарування стінки кореня аорти, недостатність клапана аорти. За допомогою УЗД та комп'ютерної томографії при розшаровує аневризмі вдається зареєструвати два просвіту і два контури стінки аорти, визначити її протяжність, а також прорив в порожнину плеври або перикарда. Основним ангіографічним ознакою аневризми є подвійний контур аорти.

    Лікування. У гострому періоді можливе проведення консервативного лікування, спрямованого на зняття болю і зниження артеріального тиску. У ряді випадків це дозволяє перевести гостре розшарування в хронічне і здійснити оперативне лікування в більш сприятливих умовах. Однак прогресування розшарування, розвиток гострої аортальної недостатності, здавлення життєво важливих гілок аорти, загроза розриву або розрив аневризми є показаннями до екстреної операції. В залежності від розмірів аневризми в одних хворих роблять її резекцію, зшивання розшарованої аортальної стінки з наступним анастомозом кінець у кінець, у інших - резекцію з протезуванням аорти. При недостатності клапана аорти операцію доповнюють його протезуванням.

    Аневризми черевної аорти. За даними патологоанатомічних розтинів, такі аневризми спостерігаються в 0,16-1,06% випадків.

    Етіологія і патогенез. До розвитку аневризм черевної аорти призводять ті ж захворювання, які викликають утворення аневризм грудної аорти. Основною причиною є атеросклероз.

    За локалізацією виділяють наступні типи аневризм черевного відділу аорти:

  • I тип - аневризма проксимального сегмента черевної аорти з залученням вісцеральних гілок;
  • II тип - аневризма інфраренального сегмента без залучення біфуркації;
  • III тип - аневризма інфраренального сегмента із залученням біфуркації аорти і клубових артерій;
  • IV тип - тотальне ураження черевної аорти.
  • У переважної більшості хворих аневризми розташовуються нижче рівня відходження ниркових артерій.

    Можна також розділити аневризми за їх величиною на малі (діаметром до 6 см) і великі (понад 6 см). Існує пряма залежність між розмірами аневризм і їх схильністю до розривів. При малих аневризмах виживаність протягом 1 року становить 75%, протягом 5 років - 48%. Якщо діаметр аневризми більше 6 см, то виживаність протягом року - 50%, протягом 5 років - лише 6%.

    Клінічна картина і діагностика. Найбільш постійним симптомом є болі в животі. Вони локалізуються зазвичай в околопупочной області або в лівій половині живота, можуть бути безперервними ниючими або нападоподібний, іноді іррадіює в поперекову або пахову область, у деяких хворих локалізуються переважно в спині. Болі виникають внаслідок тиску аневризми на нервові корінці спинного мозку і нервові сплетення заочеревинного простору. Нерідко хворі скаржаться на відчуття посиленою пульсації в животі, відчуття тяжкості і розпирання в епігастральній ділянці, здуття живота. Іноді знижується апетит, з'являються нудота, блювота, відрижка, запори, схуднення, що пов'язано з компресією шлунково-кишкового тракту або з залученням в патологічний процес вісцеральних гілок черевної аорти. Аневризма черевної аорти може протікати безсимптомно. При огляді хворих в горизонтальному положенні нерідко виявляють посилену пульсацію аневризми. При пальпації в верхній половині живота, частіше зліва від середньої лінії, визначають пульсуюче пухлиноподібне утворення щільно-еластичної консистенції, безболісне або малоболезненное, частіше нерухоме. При аускультації над освітою виявляють систолічний шум, який проводиться на стегнові артерії.

    Пальпована аневризму іноді приймають за пухлину черевної порожнини або нирки, однак наявність пульсації і систолічного шуму (в 75% випадків) допомагає поставити правильний діагноз. Для діагностики аневризм черевної аорти використовують УЗД (рис. 18.20), КТ або М? Т. На поперечних зрізах аневризма представляється у вигляді порожнинного утворення округлої форми. В поздовжній площині дослідження веретеноподібна аневризма має форму овалу. Мешотчатой ??аневризма характеризується вибухне однієї зі стінок. При відсутності пристінкових тромбів просвіт аневризми залишається однорідним, не містить включень. Набагато частіше всередині аневрізматіческого розширення визначаються неоднорідні структури, які представляють собою пласти фібрину, тромботичні і атероматозні маси, складові "тромботичну чашку".

    Враховуючи чітку візуалізацію тромботичних мас при УЗД, КТ та М? Т, ці методи (на відміну від традиційної ангіографії) дозволяють визначити істинні розміри аневризми з точністю до 2 мм. УЗД, КТ та М? Т дозволяють достовірно судити про поширення аневризми на грудний відділ аорти, вісцеральні гілки і клубові артерії, визначати протяжність аневрізматіческого розширення, діаметр просвіту, товщину тромботичних мас, ознаки стоншування або розшарування стінки.

    Показання до ангіографії виникають лише тоді, коли проведені дослідження не дають достатньої інформації. Для виконання ангіографії використовують методику Сельдінгера.

    Ускладнення. Найбільш частим результатом захворювання є розрив аневризми. Частіше кровотеча відбувається в заочеревинного простору, рідше - в черевну порожнину, спостерігаються випадки прориву в органи желдочно-кишкового тракту і нижню порожнисту вену.

    При розриві аневризми хворі відзначають раптова поява інтенсивного болю в животі або різке посилення наявних болів, нудоту, блювоту, загальну слабкість. При великих гематомах, здавлюють нирки, сечоводи і сечовий міхур, біль може віддавати в пахову область і статеві органи, іноді виникають дизуричні явища.

    Слідом за розривом, як правило, розвивається важке шоковий стан ¬ ня. При прориві аневризми в органи шлунково-кишкового тракту нерідко спостерігаються блювота кров'ю і баріться стілець. У деяких хворих порушується кровообіг в нижніх кінцівках з похолоданням і онімінням їх, зникненням пульсу на периферичних артеріях внаслідок здавлення здухвинних артерій гематомою.

    При огляді у значної частини хворих визначають здуття живота. Якщо прорив аневризми стався в заочеревинного простору, то живіт частіше буває м'яким, якщо у вільну черевну порожнину - з'являються захисне напруження м'язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини. У більшості хворих в черевній порожнині вдається пальпувати хворобливе пульсуюче утворення, над яким вислуховується систолічний шум.

    Прорив аневризми в нижню порожнисту вену завжди супроводжується швидко наростаючою серцевою недостатністю по правошлуночковою типу. У подібних випадках над пальпованою освітою часто визначається систолічний тремтіння ("котяче муркотіння").

    Лікування. Зазвичай виконують резекцію аневризми з протезуванням черевної аорти). При великих аневризмах стінки аневрізматіческого мішка інтимно спаяні з оточуючими тканинами. У зв'язку з цим його видалення пов'язане з небезпекою пошкодження великих вен (нижня порожниста, клубові), кишки, сечоводу. У цих випадках обсяг операції зводиться до розтину аневрізматіческого мішка, видалення з нього тромботичних мас і протезування аорти.

    В останні роки для лікування торакальних і абдомінальних аневризм аорти стали застосовувати ендоваскулярне протезування. Проведення ендопротеза в аорту здійснюється через артеріотоміческое отвір в стегнової артерії за допомогою спеціального провідника, забезпеченого гемостатическим клапаном, що запобігає кровотеча під час маніпуляцій. Імплантація ендопротеза має на меті "виключення" аневрізматіческого мішка з кровообігу. Зазначена техніка знаходить застосування у пацієнтів з високим ризиком традиційних хірургічних втручань. Аналогічний підхід використовується в лікуванні аневризм іншої локалізації (клубових, підколінних артерій та ін.)

    Прогноз. При аневризмах черевної аорти прогноз несприятливий. Майже всі хворі гинуть протягом перших 3 років від розриву аневризми.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове