Гостра емпієма плеври

З часів Гіппократа скупчення гнійного ексудату в анатомічно предуготована порожнини називають емпієма (наприклад, емпієма жовчного міхура, емпієма порожнині суглоба). Емпіему плеври іноді називають гнійним плевритом, так як причини їх виникнення і механізм розвитку практично ідентичні. Той і інший термін не зовсім точно відображають сутність захворювання, так як емпієма плеври і різні форми ексудативних плевритів фактично є ускладненням інших захворювань (гнійні захворювання легень і. Органів черевної порожнини). Майже у 90% хворих емпієма плеври виникає у зв'язку із запальними процесами у легенях (на тлі гострої пневмонії 5%, абсцесу легені 9 -11%, при гангрені легені 80-95%). Бурхливий розвиток емпієми спостерігається при прориві в плевральну порожнину абсцесу або гангрени легені.

У початковій стадії формування емпієми значна частина ексудату всмоктується. На поверхні плеври залишається лише фібрин. Пізніше лімфатичні щілини ("усмоктувальні люки") парієтальної плеври закупорюються фібрином, здавлюються набряком. Всмоктування з плевральної порожнини припиняється. У зв'язку з цим в ній накопичується ексудат, який здавлює легеню і зміщує органи середостіння, різко порушує функцію дихальної та серцево-судинної системи. Запальний процес пов'язаний з гіперактивацією клітин, що виробляють інтерлейкіни (макрофаги, нейтрофіли, лімфоцити та ін), фактори росту, фактор активації тромбоцитів. При цьому значно збільшується концентрація цих медіаторів запалення в крові. Надлишок їх пригнічує регулюючу функцію імунної системи. З факторів захисту організму інтерлейкіни та інші медіатори запалення перетворюються на фактори агресії, фактор подальшого руйнування тканин запальним процесом. У зв'язку з цим запальний процес прогресує, посилюється інтоксикація організму, розвивається дисфункція життєво важливих органів, яка може закінчитися поліорганної недостатністю і сепсисом. Завдання лікаря полягає в тому, щоб адекватними лікувальними заходами не допустити гіперактивації клітин, що виділяють інтерлейкіни, активні радикали, фактор агрегації тромбоцитів та інші медіатори запалення. Це дозволить запобігти переходу звичайної, контрольованої реакції організму на запалення в неконтрольовану системну реакцію, небезпечну розвитком сепсису.

У тих місцях, де ексудат не роз'єднує плевральні листки, відбувається склеювання плевральних поверхонь за рахунок випав фібрину. Ексудативна фаза з часом переходить в проліфераціонную. На місці загиблого і отторгнувшегося мезотелію на плеврі з'являються грануляції, які перетворюються в сполучну тканину і утворюють щільні швартується (спайки). Освіта спайок певною мірою сприятливий ознака, так як спайки сприяють відмежування запального процесу і навіть облітерації плевральної порожнини.

Іноді протягом емпієми має торпідний характер. Запалення поступово прогресує, руйнує тканини грудної стінки. Так як гнійний ексудат не всмоктується, то він може прорватися в бронх або зруйнувати тканини грудної клітини і вийти за межі плевральної порожнини. В останньому випадку утворюються гнійники між м'язами грудної клітки, під шкірою, які можуть виходити через шкірні покриви назовні (empyema necessitatis).

Рясні відкладення фібрину і спайки на плеврі при торпидном перебігу запального процесу в плевральній порожнині, як правило, пухкі, грануляції мляві, освіта сполучної тканини і відмежування запалення швартами бувають уповільнені. У товщі пухких швартується і млявих грануляцій з'являються нові дрібні вогнища інфекції. При таких змінах створюються умови для переходу гострого процесу в хронічний. Першорядне значення для перетворення гострої емпієми в хронічну має постійне інфікування плевральної порожнини. Воно виникає при відкритій емпіємі, коли є повідомлення порожнини емпієми з вогнищами деструкції в легенях (абсцес, гангрена і ін), з гнійниками в тканинах грудної клітини, з бронхоплевральнимі норицями.

Мікробна флора при емпіємі плеври зазвичай змішана - аеробна (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка та ін) і анаеробна. Найбільш часто зустрічається неклострідіальная анаеробна інфекція (пептострептококи та ін), в більшості випадків обнаруживаемая при абсцесах легенів і інших гнійних процесах.

Класифікація емпієма

За клінічним перебігом емпієми плеври поділяють на гострі та хронічні.

  • А. Гострі (тривалість захворювання до 8 тижнів).
  • Б. Хронічні (тривалість захворювання більше 8 тижнів).
  • Як гострі, так і хронічні емпієми поділяють такий спосіб.

  • I. За характером ексудату:
  • а) гнійні;

    б) гнильні.

  • II. За характером мікрофлори:
  • а) специфічні (туберкульозні, грибкові, т. е. мікотіческіе);

    б) неспецифічні (стафілококові, дігшококковие, анаеробні та ін);

    в) спричинені змішаною мікрофлорою.

  • III. За поширеністю процесу:
  • а) вільні емпієми: тотальні (при рентгенологічному дослідженні легеневої тканини не видно), субтотальні (визначається тільки верхівка легені);

    б) обмежені (осумковані внаслідок утворення швартується).

  • IV. За локалізацією обмежені емпієми поділяють на: а
  • а) пристінкові,

    б) базальні (між діафрагмою і поверхнею легені),

    в) інтерлобарние (в междолевой борозні),

    г) апікальні (над верхівкою легкого),

    д) парамедіастінальние (прилеглі до середостіння),

    е) багатокамерні, коли гнійні скупчення в плевральній порожнині розташовані на різних рівнях і розділені між собою спайками.

  • V. За характером патологічного процесу в легкому, що є причиною емпієми:
  • а) парапневмонічних (поєднання емпієми з пневмонією)

    б) поєднані з деструктивним процесом у легкому (абсцес, гангрена легені);

    в) метапневмоніческіе (нагноєння абактеріального плевриту або гидроторакса).

  • VI. За характером повідомлення із зовнішнім середовищем:
  • а) закриті, не сполучені з зовнішнім середовищем;

    б) відкриті емпієми з плевроорганним, бронхоплевральним або плеврокожним свищем.

    Клінічна картина і діагностика. Всі форми гострої емпієми плеври мають загальні симптоми: кашель з виділенням мокротиння, задишка, біль у грудях, підвищення температури тіла, а також ознаки інтоксикації організму. За сучасними уявленнями, клініка емпієми плеври укладається в картину важкого синдрому системної реакції на запалення, яка при несвоєчасних лікувальних заходах може дати початок розвитку сепсису та поліорганної недостатності.

    При закритій емпіємі кашель супроводжуватися виділенням невеликої кількості мокротиння. Тривалі і часті напади кашлю з відділенням значної кількості мокротиння, як правило, свідчать про наявність бронхоплеврального свища. Особливо велика кількість мокротиння хворі відокремлюють в положенні на здоровому боці, коли створюються умови для поліпшення відтоку гною.

    При тотальній емпіємі хворі через різкого болю і задишки не можуть лежати і приймають положення напівсидячи. При відмежованих емпіємах больовий синдром виражений слабкіше. Не приймаючи вимушеного положення, хворі частіше лежать на ураженій стороні грудної клітини, що обмежує її дихальні екскурсії, а разом з цим зменшує біль.

    У більшості хворих є задишка в спокої, ціаноз губ і кистей рук, що свідчать про виражену дихальної недостатності, кисневому голодуванні і ацидозі. Пульс зазвичай прискорений до 110-120 в 1 хв. Температура тіла, як правило, висока і іноді, особливо при гнильної і неклострідіальной анаеробної інфекції, має гектического характер. Клінічна картина схожа на сепсис (необхідні неодноразові посіви при виявленні інфекції). При позитивному результаті можна з упевненістю говорити про сепсисі. Відсутність температурної реакції свідчить звичайно про ареактівності організму, але не виключає сепсис.

    При дослідженні грудної клітини відзначають відставання ураженої половини при диханні. Міжреберні проміжки розширені і згладжені внаслідок тиску ексудату і розслаблення міжреберних м'язів. При порівнянні двох складок шкіри, взятих на симетричних місцях обох половин грудної клітки, можна зазначити, що на хворому боці шкірна складка декілька товще, а дослідження більш болісно.

    При утворенні субпекторальние флегмони м'які тканини грудної стінки в області починається прориву гною з плеври стають щільними, пальпація болюча; в подальшому з'являється флуктуація.

    Для скупчення ексудату в плевральній порожнині характерно ослаблення або відсутність голосового тремтіння і дихальних шумів. Перкуторно випіт в плевральній порожнини можна визначити при вмісті в ній не менше 250-300 мл ексудату. Якщо вмістом плевральної порожнини є тільки ексудат, верхня межа тупості відповідає лінії Елліса-Дамуазо-Соколова. Скупчення великої кількості гною призводить до зміщення середостіння в здорову сторону і здавлення здорового легені. Тому внизу у хребта на здоровій стороні визначають трикутної форми ділянка укорочення перкуторного звуку (трикутник Грокко-? Аухфусса). Рідина відтісняє і частково коллабірует кортикальні відділи легені.

    При відмежованих емпіємах скупчення гною іноді перкуторно визначити важко.

    При піопневмотораксе виявляють тупий перкуторний звук над ділянкою з верхньою горизонтальною кордоном, відповідної скупченню гною, і тимпанічний звук над ділянкою скупчення повітря. При аускультації визначають ослаблення або майже повну відсутність дихальних шумів і посилену бронхофонію в зоні скупчення ексудату. При наявності бронхоплеврального свища і добре дренируемой через бронх порожнини відзначають посилене бронхіальне дихання (амфорическое), обумовлене резонансом, який створюється у великій порожнині при проходженні повітря через бронхіальний свищ.

    У крові відзначається високий лейкоцитоз (понад 10000), різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Нерідко спостерігається анемія. Вміст білка в плазмі зменшується до 50-60 г /л головним чином за рахунок альбуміну; збільшується кількість альфа-і бета-глобулінів. Втрати білка (в першу чергу альбуміну) з ексудатом знижують онкотичний тиск крові, що призводить до втрат рідини, гіповолемії.

    Розвиток емпієми плеври супроводжується порушенням функцій серцево-судинної системи, дихання, печінки, нирок та ендокринних залоз. Ці порушення можуть розвиватися гостро або поступово. Особливо тяжкі порушення виникають при прориві в плевральну порожнину абсцесу легені має широке повідомлення з повітроносні шляхами. Виникає при цьому піопневмоторакс супроводжується тяжкими розладами, які можуть бути охарактеризовані як шок.

    Великі порушення виявляють в білковому і водно-сольовому обміні.

    Нерідко змінюється иммунореактивность організму. Знижуються показники гуморального і клітинного імунітету, як при всякому важкому гнійному процесі.

    Поряд з симптомами, характерними для всіх емпієма плеври, окремі форми її мають свої особливості. Відмежовані емпієми характеризуються хворобливістю і укороченням перкуторного звуку тільки в області скупчення гною. При апікальної емпіємі нерідко відзначають набряк руки і надключичній області, явища плексита, синдром Бернара-Горнера. При базальному плевриті болю локалізуються в нижній частині грудної клітки, підребер'ї, верхньої частини живота. Біль нерідко іррадіює в лопатку, плече і інші частини тіла в залежності від того, який нерв залучений в запальний процес.

    Діагностика емпієми плеври грунтується на даних анамнезу, фізикального та інструментального дослідження. При поліпозиційної рентгенологічному дослідженні виявляють гомогенну тінь, обумовлену ексудатом. Про наявність повітря свідчать горизонтальний рівень рідини і скупчення повітря над ним.

    При відсутності повітря ексудат в плевральній порожнині визначається у вигляді затемнення з дугоподібної (косою) верхньою межею. Велике скупчення гною дає інтенсивне гомогенне затемнення відповідної половини грудної клітини, при цьому середостіння зміщується в здоровий бік, діафрагма відтісняється донизу і купол її не диференціюється.

    При відмежованих пристінкових емпієма тінь ексудату має полуверетенообразную форму з широкою основою у грудної стінки. Внутрішній контур її опуклий і як би "вдавлюється" в легеню. При відмежованих емпіємах в інших відділах плевральної порожнини тінь може бути різної форми (трикутна, напівкуляста і т. д.).

    Рентгенологіческіе методи дослідження та особливо комп'ютерна томографія допомагають уточнити характер змін у легенях (абсцес, бронхоектази, пневмонія), що необхідно для вибору методу лікування.

    Діагноз уточнюється при пункції плеври. Отриманий ексудат направляють для бактеріологічного (визначення виду мікрофлори та її чутливості до антибіотиків), а також цитологічного дослідження (можуть бути виявлені ракові клітини, друзи актиноміцет, сколекси ехінокока при розриві нагноившейся кісти і т. д.).

    При тотальній емпіємі пункцію роблять за заднеаксіллярной лінії в шостому-сьомому міжребер'ї, при обмежених емпієма - в місці найбільшого укорочення перкуторного звуку і визначається рентгенологічно затемнення.

    Під час пункції плеври павільйон голки з'єднують зі шприцом за допомогою короткої гумової трубки, щоб не впустити в плевральну порожнину повітря. При від'єднанні шприца трубку віджимають. Відкачування рідини виробляють вакуум-відсмоктуванням або шприцом Жане. Щоб уникнути ускладнень не рекомендується за один прийом видаляти понад 1500 мл рідини.

    Лікування. Незалежно від етіології та форми гострої емпієми плеври при лікуванні необхідно забезпечити:

  • раннє повне видалення ексудату з плевральної порожнини за допомогою пункції або дренуванням її;
  • якнайшвидше расправление легкого допомогою постійної аспірації, лікувальної гімнастики (роздування гумових балонів і т. д.); в результаті розправлення легені вісцеральний і парієтальних листки плеври приходять в зіткнення, відбувається їх спаяние і порожнину емпієми ліквідується;
  • раціональну антибактеріальну терапію (місцеву та загальну);
  • підтримуючу терапію - посилене харчування, переливання компонентів крові (при анемії, гіпопротеїнемії, гіпоальбумінемії) і кровозамінників.
  • Не слід забувати про підтримку серцевої діяльності призначенням відповідних препаратів. До визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків доцільно при перших пункціях вводити антибіотики широкого спектру дії, що пригнічують як аеробну, так і анаеробну мікрофлору: цефалоспорини останнього покоління (фортум-цефтазидим та ін), карбапенеми (Тіенам, іміпенем та ін), метронідазол або антисептики (диоксидин до 100 мг в 100-150 мл фізіологічного розчину та ін.) При туберкульозної емпіємі вводять туберкулостатичних препаратів.

    При вільних емпієма плеври застосовують постійне промивання плевральної порожнини через дві трубки (плевральний лаваж). Антисептичну рідину вводять через задненіжніх трубку (сьоме-восьме межреберья), а відсмоктують - через верхнепереднюю (встановлену в другому міжребер'ї). Через 2-3 дні після поліпшення відсмоктування рідини проводять через обидві трубки і домагаються повного розправлення легенів. При наявності бронхіального свища цей метод протипоказаний через можливість попадання рідини в бронхіальне дерево.

    Широка торакотомія з резекцією ребер, санацією плевральної порожнини і наступним дренуванням показана тільки при наявності великих секвестрів і згустків згорнулася крові. При підозрі на наявність декількох ділянок відмежованої емпієми показана відеоторакоскоп для проведення ретельного видалення нашарувань фібрину, руйнування розмежовують швартується, промивання плевральної порожнини антибактеріальними препаратами і наступним дренуванням. Аналогічна процедура проводиться при наявності великих секвестрів і згустків в плевральній порожнині, при необхідності проведення декортикації легені. Торакотомія показана, якщо немає відеоторакоскопічних апаратури. При відсутності ефекту від зазначених заходів, коли стає очевидним, що легке, замуроване плевральними рубцями (швартами), розправити неможливо, показана рання декортикації легкого (торакотомія з видаленням зміненої вісцеральної плеври, спайок або швартується), що призводить до швидкого розправленні легкого і облітерації порожнини плеври.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове