Рак легенів

Захворюваність на рак легень в останні десятиліття різко зросла і продовжує зростати в більшості країн. У 35 країнах світу рак легенів вважається вбивцею номер один. У нашій країні рак легенів також є пухлиною, найбільш часто зустрічається у чоловіків.

Це особливо прикро, тому що рак легені можна запобігти здоровим способом життя більшою мірою, ніж інші хвороби. Стандартизований показник захворюваності в різних регіонах нашої країни становить в середньому у чоловіків 68 осіб, у жінок 8,2 на 100 000 жителів. Викликає тривогу той факт, що 25% хворих захворюють у віці 40-50 років, а більше 50% - старше 50-60 років.

Етіологія. Куріння тютюну в 80% випадків є основним фактором розвитку раку легенів. Забруднення повітря шкідливими викидами автомобілів і промислових підприємств, асбестоз також сприяють захворюванню на рак легенів. У тютюновому димі і смолі за допомогою спектрального аналізу виявлено близько 50 канцерогенних речовин. Найбільш шкідливими з них є нітрозаміни (диметил-і діетілнітрозаміни), бензпірен і радіоактивний ізотоп полоній (210? О) з тривалим періодом напіврозпаду. Фільтри на сигаретах виявилися не більш ніж "фіговим листком", не оберігає від попадання канцерогенів в легені. У приміщеннях, де постійно курять, що знаходяться там люди (члени сім'ї, товариші по службі), не по своїй волі, вдихаючи тютюновий дим, стають "пасивними курцями". Вони хворіють на рак легенів частіше, ніж особи, не піддаються впливу тютюнового диму. В осіб, які тривалий і багато курців (більше 1 пачки сигарет в день), рак легенів розвивається в 10,8 рази частіше, ніж у некурящих. Розпочате в молоді роки (12-14 років) паління тютюну підвищує ризик захворювання раком легенів в 52 рази. Спеціальні епідеміологічні дослідження курців і некурців, проведені в США на великому числі обстежуваних, переконливо показали, що смертність від раку легенів серед курців у 20 разів вище, ніж у некурящих. Найбільша кількість канцерогенів потрапляє в легені при докурюванні сигарет до кінця.

До речовин, безсумнівно надають канцерогенну дію, відносять також сполуки, що утворюються при згоранні нафти та її похідних, а також руди, що містять радіоактивні речовини або кобальт, нікель, азбест, миш'як. Затримуючись в організмі, вони впливають на ДНК епітелію бронхів і легенів, викликають мутагенні зміни і перетворення нормальних клітин в ракові. В даний час стало відомо, що трансформація нормальних клітин у злоякісні може статися від багатьох внутрішніх і зовнішніх причин. Синергічну дію ряду канцерогенів призводить до розвитку раку. Хронічний бронхіт у курців сприяє метаплазії миготливого епітелію бронхів і подальшого його злоякісного переродження.

Рак легкого - Практично смертельна хвороба. У пацієнтів, що надійшли для оперативного лікування з безсимптомним раком, прогноз більш сприятливий. При появі клінічних симптомів майже 75% хворих є інкурабельних. Прогноз буває більш сприятливим, якщо клінічні симптоми проявляються нетривалий час (до 3 міс). Прогноз значно погіршується при існуванні явних симптомів понад 9 міс. Після встановлення діагнозу раку легенів протягом одного року, виживають 20% хворих, після закінчення 5 років - всього 8%.

Патологоанатомічна картина. Рак легких більш ніж в 95% спостережень розвивається з епітелію бронхів і бронхіальних залоз. Тому більш правильно говорити про рак бронхів. За локалізації їх ділять на центральні (що виходять з головного, пайової або сегментарного бронха) і периферичні (вихідні з більш дрібних бронхів).

Близько 60% раків локалізується у верхніх відділах легень. Не можна виключити того, що це пов'язано з більш тривалою затримкою тютюнового диму в цих частинах легені. Найчастіше спостерігається центральний рак.

За макроскопічного увазі центральні (прикореневі) раки підрозділяють на ендобронхіальние (екзофітний і ендофітпий) і перибронхіальних (вузловий, розгалужений). На ранніх стадіях пухлина може мати вигляд бляшки або поліпоподібні виросту на слизовій оболонці бронха. Надалі пухлина може рости в просвіт бронха (екзофітний зростання), в товщу кікі бронха, інфільтруючи її (ендофітний ріст), в перибронхіальну тканину, проростаючи між хрящовими кільцями (утворює пухлинний вузол або розгалужується по ходу бронхіальних гілок).

Периферичний рак має 4 форми:

  • внутрідолеіой вузол;
  • субплевральних вузол (у тому числі рак верхівки легені, або рак Панкоста);
  • порожнинна форма;
  • міліарна і дифузна форми.
  • Крім того, виділяють гак званий медіастинальної рак, який характеризується швидким метастазуванням пухлини в лімфатичні вузли середостіння при наявності маленької пухлини в легені.

    В залежності від гістологічної структури за рекомендацією ВООЗ з деякими змінами розрізняють такі пили раку.

  • Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак:
  • а) високодиференційований,

    б) помірно,

    в) низькодиференційований.

  • Дрібноклітинний рак.
  • Аденокарцинома:
  • а) високодиференційована (бронхіолоальвеолярная),

    б) залізисто-солідна,

    в) низькодиференційованих.

  • Крупноклеточний рак:
  • а) світлоклітинний.

    Гістологічна структура в різних ділянках пухлини може бути різною. Це так звані диморфні (що мають два види пухлинних клітин) і тріморфние (що мають три види клітин) пухлини.

    Ретельне підрозділ пухлин за морфологічними ознаками знаходить відображення в особливостях клінічної картини і прогнозу захворювання, виборі оптимального лікування.

    Темп зростання ракової пухлини залежить від ступеня диференціювання і гістологічної структури. Від моменту виникнення раку до досягнення нею діаметру 1 см. при дрібноклітинному раку проходить 2,4 року, при аденоціноме - 7,2 року, при плоскоклітинному -13,2 року.

    Стадія розвитку пухлинного процесу визначається за системою TNM:

  • Т - первинна пухлина,
  • N - регіонарні лімфатичні вузли,
  • М - віддалені метастази.
  • Міжнародна класифікація раку легені за системою TNM

  • Т - первинна пухлина
  • Тх - даних для оцінки первинної пухлини недостатньо або вона визначається тільки наявністю пухлинних клітин в мокроті, промивних водах бронхів, але не виявляється ні методами візуалізації, ні при бронхоскопії.
  • ТО - первинна пухлина не виявляється.
  • Tis - преінвазивного карцинома (carcinoma in situ).
  • T1 - пухлина не більше 3 см. в діаметрі, оточена легеневою тканиною або вісцеральною плеврою, при бронхоскопії без видимої інвазії проксимальніше пайової бронха (без ураження головного бронха).
  • Примітка. Незвичайні поверхнево поширюються пухлини будь-якого розміру, якщо їх інфільтративний ріст обмежений стінкою бронха, при поширенні на головний бронх класифікуються як Т1.

  • Т2 - пухлина більше 3 см в діаметрі або пухлина будь-якого розміру, проростає вісцеральну плевру або супроводжується ателектазом (обструктивної пневмонією), що розповсюджується на корінь легені, але не захоплююча все легке. За даними бронхоскопії, проксимальний край пухлини розташовується дистальніше кіля трахеї не менше 2 см.
  • ТЗ - пухлина будь-якого розміру, безпосередньо переходить на грудну стінку (включаючи пухлини верхньої борозни), діафрагму, медіастинальної плевру, перикард, або пухлина, не доходить до Карини менш ніж на 2 см, але без залучення в пухлинний процес Карини; або пухлина з супутнім ателектазом або обструктивною пневмонією всієї легені.
  • Т4 - пухлина будь-якого розміру, безпосередньо переходить на середостіння, серце, великі судини, трахею, стравохід, тіла хребців, карину; або пухлина з плевральним випотом.
  • Примітка. Більшість плевральних випотів, супутніх раку легені, викликане пухлиною.

  • N - регіонарні лімфатичні вузли
  • Nx - даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів недостатньо.
  • N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
  • N1 - є поразка перибронхіальних і (або) лімфатичних вузлів кореня легені на стороні ураження, включаючи безпосереднє розповсюдження пухлини на лімфатичні вузли.
  • N2 - є поразка лімфатичних вузлів середостіння на боці ураження або біфуркаційних.
  • N3 - є поразка лімфатичних вузлів середостіння або кореня легені на протилежній стороні, прескаленних або надключичних лімфатичних вузлів на стороні поразки або на протилежній стороні.
  • М - віддалені метастази
  • Мх - даних для визначення віддалених метастазів недостатньо.
  • МО - немає ознак віддалених метастазів.
  • Ml - є віддалені метастази.
  • Категорія Ml може бути доповнена в залежності від локалізації метастазів позначенням органів, де вони виявлені.

    Точне визначення стадії раку можливо тільки під час операції і гістологічного дослідження отриманого матеріалу.

    З 1956 р. користуються клінічної класифікацією раку, що передбачає виділення 4 стадій.

  • Пухлина до 3 см. в діаметрі, немає метастазів в лімфатичні вузли - I стадія - T1N0M0
  • Пухлина 3,1-5 см. у діаметрі, метастази в пайові лімфатичні вузли, поодинокі метастази в кореневі лімфатичні вузли - II стадія - T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0
  • Пухлина 5,1 см. і більше, може проростати в суміжні анатомічні утворення, множинні метастази в лімфатичні вузли середостіння - III стадія - T1N2M0 T2N2M0 T3N0M0 T3N1M0 T3N2M0
  • Пухлина великих розмірів, проростає в сусідні органи, множинні метастази в лімфатичні вузли середостіння своєї і протилежної сторони, дисемінація по плеврі, гематогенні метастази в органи - IV стадія - T4N1M0 T4N2M0 T4N2M1 lym T4N2M1 ple T4N2M1 oth
  • За перебігом та супутнім ускладнень виділяють неускладнені та ускладнені (ателектаз, пневмонія, плеврит і т. д.) форми раку легені.

    Клінічна картина і діагностика. Рак легкого тривалий час протікає безсимптомно або "маскується" симптомами, які зазвичай зустрічаються при інших захворюваннях легенів. Симптоматика раку легені залежить від локалізації пухлини (центральне, периферичний розташування), ступеня обтурації ураженого бронха (часткова, повна), інтенсивності виникають при цьому ускладнень (ателектаз, пневмонія, плеврит), особливостей місцевого росту пухлини і метастазування.

    Період від появи комплексу ракових клітин до можливого виявлення пухлини при рентгенологічному дослідженні протікає безсимптомно. Це так званий доклінічний період розвитку раку. При подальшому прогресуванні раку з'являються різні, часто неспецифічні симптоми, що переростають у характерні для хвороби ознаки. Цей період називають періодом клінічних проявів раку легенів.

    Ранніе симптоми раку рідко бувають специфічними, мало турбують хворих і залишаються часто непоміченими, не спонукають пацієнта звертається до лікаря. Однак деякі хворі відчувають в цей період підвищену стомлюваність, зниження працездатності та інтересу до поточних подій в природі та житті суспільства. Періодично у них спостерігається підвищення температури тіла, легке нездужання. В цьому періоді рак часто ховається під маскою бронхітів, пневмонії, повторних; гострих респіраторних захворювань. Занепокоєння хворого та членів його сім'ї починається тоді, коли ці бронхіти, пневмонії починають часто, через 1-2 міс) повторюватися. В цьому немає нічого дивного, адже сухий кашель або кашель з виділенням мокротиння, що з'являється пізніше, є одним з найпоширеніших симптомів раку легені. Наявність невеликий, рентгенологічно не виявляється пухлини може бути доведено лише при цитологічному дослідженні мокротиння, змиву з бронха або матеріалу, отриманого при бронхоскопії та біопсії. Рентгенологіческі виявляється доклінічний рак може бути виявлений при профілактичної флюорографії серед осіб, що складають групу ризику.

    Загальним симптомом для більшості форм раку легень є кашель - від незначного, схожого на кашель курців, до болісного, надсадного, часто повторюваного. Причина такого кашлю - стеноз або обтурація крупного бронха, залучення його в прогресуючий ріст пухлини. Виділення мокротиння (не має неприємного запаху) буває то мізерним, то рясним у разі стенозу бронха, розширення дистальної частини його і скупчення бронхіального секрету. Кровохаркання не є раннім симптомом раку. Кров у мокроті може з'являтися у вигляді прожилок, іноді мокрота набуває вигляду малинового желе, що і є спонукальним мотивом для звернення до лікаря.

    Болі в грудях на ураженій стороні часто турбують хворого. Вони різні за інтенсивністю, короткочасні на початку хвороби і болісно тривалі при прогресуванні ракової інвазії в плевру, міжреберні нерви, внутрішньогрудних фасцію.

    Задишка - один з достовірних ознак обширності ураження легеневої тканини, скорочення дихальної поверхні, що реалізується у вигляді дихальної недостатності. Спочатку задишка з'являється тільки при фізичному навантаженні. Пізніше, у зв'язку з ателектазом значної частини легені або накопиченням плеврального ексудату, сдавливающего легке, вона не залишає хворого і в спокої.

    Рак легкого часто супроводжується неспецифічними симптомами - слабкість, втрата маси тіла. Пізніше можуть з'явитися різні паранеопластіческіе синдроми, такі як синдром Марі-Бамбергер (болісні болі в суглобах, припухлість навколо них), синдром Ламберта-Ітона (м'язова слабкість, подібна міастенічний), синдром Кушинга, ураження шкіри і ін

    Незважаючи на різноманіття клінічних проявів раку легені, можна виділити декілька найбільш типових варіантів його перебігу.

    Центральний (прикореневій) рак.

    Екзофітна пухлина швидше за інших дає клінічні прояви. Рост пухлини в просвіт бронха викликає деяке руйнування слизової оболонки і звуження просвіту бронха, дистальнее якого накопичується мокрота, що обумовлює появу кашлю. Частий, іноді надсадний кашель травмує пухлина, приводячи до появи в мокроті крові. Навіть невеликий поліпоподібний рак бронха може викликати звуження просвіту і утруднення вентиляції відповідного бронху відділу легені, особливо на видиху, в результаті чого дихання іноді приймає свистячий характер (як при астматичному бронхіті). При рентгенологічному дослідженні виявляється емфізема ділянки легеневої тканини, вентильованого через уражену звужений бронх. Під час швидкого глибокого вдиху в результаті утруднення надходження повітря в уражені відділи легкого відбувається зміщення середостіння в бік ураженої легені. У міру збільшення розмірів пухлини просвіт бронха все більше звужується, настає гиповентиляция, а потім ателектаз сегмента, частки або всієї легені (в залежності від локалізації пухлини).

    Ателектаз при пухлини бронха часто буває пов'язаний з респіраторною інфекцією. Через набряку слизової оболонки в області звуження і наявності згустку мокротиння просвіт бронха звужується, вентиляція відповідної ділянки легкого різко слабшає. У зв'язку з цим з'являється так званий раковий пневмоніт. Відмінність його від пневмонії полягає в тому, що симптоми захворювання швидко (іноді протягом 2-4 днів) зникають після застосування протизапальних і відхаркувальних засобів. Іноді вони самостійно проходять після відходження згустку мокротиння, обтурірованного бронх. Через деякий час симптоми пневмоніту повторюються знову, що має змусити лікаря припустити наявність центрального раку легені.

    Нерідко в цей період з'являються болі в суглобах. При стійкому ателектазі спостерігається відставання частини грудної клітки при диханні, звуження міжреберних проміжків на боці ураження, іноді зсув трахеї в бік ураженої легені. Перкуторно визначають тупість над областю ателектазу, відсутність дихальних шумів, голосового тремтіння.

    При рентгенологічному дослідженні відзначається зменшення розмірів ураженої частини легені, змішання кореня легені в хвору сторону. При томографії нерідко визначають "ампутацію" ураженого бронха або різке його звуження. На комп'ютерної томограмі можна визначити поширення пухлини на навколишні тканини. При бронхоскопії виявляють пухлину в просвіті бронха. Для диференціальної діагностики проводять біопсію.

    Ендофітний пухлина розростається в товщі стінки бронха, тому призводить до звуження бронха, порушення його прохідності, розвитку гіповентиляції ателектазу на більш пізніх стадіях, ніж екзофітна. Найбільш раннім її симптомом є кашель, що супроводжується виділенням мокротиння, іноді з прожилками крові. У міру подальшого зростання пухлини симптоматика стає схожою з спостерігається при екзофітної формі раку.

    Вузлова перибронхіальна карцинома - Найчастіша форма раку бронха. Пухлина росте не в просвіт бронха, а за його межі, в легеневу тканину. Проростаючи стінку бронха, вона охоплює його з одного боку або оточує циркулярно у вигляді муфти. В результаті просвіт бронха звужується лише в невеликому ступені. Разрастающаяся пухлина з часом ускладнює проходження повітря по відходить від нього бронхіальним гілкам. Відповідні ділянки легкого спадаются, ущільнюються, в них розвивається запальний процес (пневмо ніт). Температура тіла підвищується до субфебрильних цифр. Перибронхіально розвивається пухлина залучає в процес лімфатичні і кровоносні судини, що призводить до швидкого метастазування. Залучення до процесу нервових гілочок обумовлює появу тупих болей в грудній порожнині.

    При фізикальному дослідженні виявляють деякий вкорочення перкуторного звуку над ураженою частиною легкого, ослаблення дихання, іноді свистяче дихання поблизу кореня, де повітря проходить через звужений бронх.

    При рентгенологічному дослідженні в корені легені визначають пухлинний вузол, нерідко має вигляд "гусячої лапки". При значному звуженні просвіту бронха виявляють гиповентиляцию легеневої тканини. Особливо інформативні томографія та комп'ютерна томографія, при яких чітко визначається пухлинний вузол, метастази в лімфатичні вузли кореня легені, деформація і звуження просвіту бронха перибронхіально зростаючої пухлиною. Бронхоскопія часто дає лише непрямі ознаки перибронхіальній пухлини і рідше, ніж при екзофітної пухлини, дозволяє верифікувати діагноз.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове