Головна » Гіди по здоров'ю » Хвороби вуха, горла і носа » Гострий стеноз гортані і трахеї

Гострий стеноз гортані і трахеї

Гострий стеноз гортані зустрічається набагато частіше, ніж стеноз трахеї. Це пояснюється більш складним анатомічним і функціональним пристроєм гортані, більш розвиненою судинної мережею і підслизової клітковиною. Гостре звуження дихальних шляхів в області гортані і трахеї негайно викликає важке порушення всіх основних функцій життєзабезпечення, аж до повного їх відключення і смерті хворого. Гострий стеноз виникає раптово або в порівняно короткий проміжок часу, що, на відміну від хронічного, не дає можливості організму виробити пристосувальні механізми.

Основними клінічними факторами, що підлягають негайної лікарської оцінці при гострому стенозі гортані і трахеї, є:

  • ступінь недостатності зовнішнього дихання;
  • реакція організму на кисневе голодування.
  • При стенозі гортані і трахеї формуються пристосувальні (компенсаторні і захисні) і патологічні механізми. У основі і тих, і інших лежать гіпоксія і гіперкапнія, які порушують трофіку тканин, в тому числі мозкової і нервової, що призводить в збудження хеморецептори кровоносних судин верхніх дихальних шляхів і легенів. Це роздратування концентрується у відповідних відділах центральної нервової системи і як відповідна реакція відбувається мобілізація резервів організму.

    Пристосувальні механізми мають менше можливостей сформуватися при гострому розвитку стенозу, що може зумовити пригнічення аж до повного паралічу тієї або іншої життєвої функції.

    До пристосувальним реакцій відносяться:

  • дихальні,
  • гемодинамічні,
  • кров'яні;
  • тканинні.
  • Дихальні проявляються задишкою, яка веде до збільшення легеневої вентиляції; зокрема відбувається поглиблення або почастішання дихання, залучення до виконання дихального акту додаткових м'язів: спини, плечового пояса, шиї.

    До гемодинамічним компенсаторним реакціям відносяться тахікардія, підвищення судинного тонусу, що збільшує хвилинний об'єм крові в 4-5 разів, прискорює кровообіг, підвищує артеріальний тиск, виводить з депо кров. Все це підсилює живлення мозку і життєво важливих органів, тим самим зменшує дефіцит кисню, покращує виведення шлаків, що виникли у зв'язку із стенозом гортані.

    Кров'яними і судинними пристосувальними реакціями є мобілізація еритроцитів із селезінки, підвищення проникності судин і здатності гемоглобіну повністю насичуватися киснем, посилення еритропоезу. Збільшується здатність тканини поглинати з крові кисень, наголошується частковий перехід на анаеробний тип обміну в клітинах.

    Всі ці механізми можуть певною мірою зменшити гипоксемию (нестача кисню в крові), гіпоксію (в тканинах), а також гиперкапнию (збільшення вмісту вуглекислоти в крові). Недостатність легеневої вентиляції може компенсуватися за умови надходження в легке-якого мінімуму об'єму повітря, який є індивідуальним для кожного хворого. Наростання стенозу, а отже, і гіпоксії, в цих умовах веде до прогресування патологічних реакцій, порушується механічна функція лівого шлуночка серця, з'являється гіпертензія в малому колі, виснажується дихальний центр, різко порушується газообмін. Виникає метаболічний ацидоз, парціальний тиск кисню падає, знижуються окислювальні процеси, гіпоксія і гіперкапнія не компенсуються.

    Етіологічні чинники гострого стенозу гортані і трахеї можуть бути ендогенними і екзогенними. Серед перших: місцеві запальні захворювання - набряк гортані і трахеї, подскладочний ларингіт, гострий ларинготрахеобронхіт, хондроперихондрит гортані, гортанна ангіна. Незапальні процеси - пухлини, алергічні реакції та ін Серед останніх (екзогенних) найбільш часто - чужорідні тіла, травми гортані і трахеї, стан після бронхоскопії, інтубації. Загальні захворювання організму - гострі інфекційні захворювання (кір, дифтерія, скарлатина), хвороби серця, судин, нирок та ін, ендокринні захворювання.

    Клініка. Основним симптомом гострого стенозу гортані і трахеї є задишка, шумне напружене дихання. Залежно від ступеня звуження дихальних шляхів при огляді спостерігаються западіння надключичних ямок, втягнення міжреберних проміжків, порушення ритму дихання, що пов'язано з наростанням негативного тиску в середостінні при вдиху. Необхідно відзначити, що при стенозі на рівні гортані задишка носить струс характер, голос зазвичай змінений, а при звуженні трахеї спостерігається експіраторна задишка, голос не змінений. У хворого з вираженим стенозом з'являється почуття страху, рухове порушення (він кидається, прагне втекти), настає гіперемія обличчя, пітливість, порушується серцева діяльність, секреторна і моторна функція шлунково-кишкового тракту, сечовидільна функція нирок. У разі продовження стенозу виникає почастішання пульсу, ціаноз губ, носа і нігтів. Це пов'язано з накопиченням в організмі вуглекислоти.

    Разлічают 4 стадії стенозу дихальних шляхів:

  • I - компенсації;
  • II - субкомпенсації;
  • III - декомпенсації;
  • IV - асфіксії (термінальна стадія).
  • У стадії компенсації внаслідок падіння напруги кисню в крові посилюється діяльність дихального центру, і, з іншого боку, збільшення вмісту вуглекислоти в крові може безпосередньо дратувати клітини дихального центру, що проявляється урежением і поглибленням дихальних екскурсій, укороченням або випаданням пауз між вдихом і видихом, зменшенням числа пульсових ударів . Ширина голосової щілини 5-6 мм. У спокої нестачі дихання немає, при ходьбі і фізичному навантаженні з'являється задишка.

    В стадії субкомпенсації поглиблюються явища гіпоксії, настає напруга працездатності дихального центру. Уже в спокої з'являється інспіраторна задишка (утруднений вдих) з включенням в акт дихання допоміжних м'язів, при цьому наголошується втягнення міжреберних проміжків, м'яких тканин яремної, а також над-і підключичних ямок, роздування (тріпотіння) крил носа, стридор (дихальний шум), блідість шкірних покривів, неспокійний стан хворого. Ширина голосової щілини 4-5 мм.

    У стадії декомпенсації стридор ще більш виражений, напруга дихальних м'язів стає максимальним. Дихання стає частим і поверхневим, хворий займає вимушене положення напівсидячи, руками намагається триматися за спинку ліжка або інші предмети, що покращує опору для допоміжної дихальної мускулатури. Гортань здійснює максимальні екскурсії. Особа набуває блідо-синюшний колір, з'являються почуття страху, холодний липкий піт, ціаноз губ, кінчика носа, нігтьових фаланг, пульс стає частим. Ширина голосової щілини 2-3 мм. В стадії асфіксії при гострому стенозі гортані дихання свистяче, переривчасте, по типу Чейна-Стокса. Поступово паузи між дихальними циклами збільшуються і припиняються зовсім. Ширина голосової щілини - 0-1 мм. Відзначається різке падіння серцевої діяльності, пульс частий, ниткоподібний, АТ не визначається, шкірні покриви блідо-сірого кольору за рахунок спазму дрібних артерій, зіниці розширюються. Спостерігаються втрата свідомості, екзофтальм, мимовільне сечовипускання, дефекація і швидко настає смерть.

    Діагностика стенозу грунтується на описаної симптоматиці, даних непрямої ларингоскопії, трахеобронхоскопії. Необхідно з'ясувати причини і місця розташування звуження. Для відмінності ларингеального і трахеального стенозу є ряд клінічних ознак. При ларингеальной стенозі утруднений переважно вдих, тобто задишка носить струс характер, а при трахеальном - видих (експіраторний тип задишки). Наявність перешкоди для дихання в гортані викликає хрипоту, в той час як при звуженні в трахеї голос залишається чистим. Диференціювати гострий стеноз слід з ларингоспазмом, бронхіальною астмою, уремією.

    Лікування проводиться в залежності від причини та стадії гострого стенозу. При компенсованій і субкомпенсированной стадіях можливе застосування медикаментозного лікування в умовах стаціо ¬ Онар. При набряках гортані призначають дегидратационную терапію, антигістамінні засоби, кортикостероїдні препарати. При запальних процесах в гортані призначають масивну анти-біотікотерапію, протизапальні засоби. При дифтерії, наприклад, необхідне введення специфічної протіводіфтерій ¬ ної сироватки.

    Найбільш ефективно проведення медикаментозного десть-зирования - комбінації антигістамінних, кортикостероїдних і дегідратаційних препаратів, схема якої викладена у відповідних розділах про лікування набряку гортані.

    При декомпенсованій стадії стенозу необхідна термінова Трахеостомія, а в стадії асфіксії терміново проводиться коникотомия, а потім Трахеостомія.

    Варто зазначити, що при відповідних показаннях лікар зобов'язаний виконати ці операції практично в будь-яких умовах і без зволікання.

    По відношенню до перешийку щитовидної залози в залежності від рівня розрізу розрізняють верхню трахеотомію - над перешийком щитоподібної залози, нижню під ним і середню через перешийок з попередніми його розтином і перев'язкою. Слід зазначити, що такий поділ є умовним. Як правило, розтинають 2-3 півкільця трахеї.

    Більш прийнятним є поділ в залежності від рівня розрізу кілець трахеї. При верхній трахеотомії розрізають 2-3 кільця, при середній 3-4 кільця і ??при нижній 4-5 кільця.

    Техніка операції (Верхня трахеотомія). Положення хворого зазвичай лежаче, під плечі необхідно покласти валик, щоб випнути гортань і полегшити орієнтування. Іноді, при вираженому стенозі, коли лежачи дихання погіршується, виробляють операцію в напівсидячому або сидячому положенні, у важких випадках настає асфіксії - навіть без анестезії. Знеболювання місцеве: 1% новокаїн з домішкою розчину адреналіну 1:1000 (1 крапля на 5 мл). Промацують під'язикову кістку, вирізку щитовидного і горбок перстневидного хрящів. Для орієнтування можна діамантовою зеленню відзначити серединну лінію і рівень перстневидного хряща. Проводять пошаровий розріз шкіри та підшкірної клітковини від нижнього краю перстневидного хряща на 6 см. вертикально донизу строго по серединній лінії. Рассекают поверхневу фасцію, під якою виявляється біла лінія - місце з'єднання грудино-під'язикові м'язів. Останню надсекают і тупим шляхом розсовують м'яза. Після цього оглядається перешийок щитовидної залози, який має коричнево-червоний колір і на дотик м'який. Потім по нижньому краю перстневидного хряща виробляють розріз капсули залози, що фіксує перешийок, останній змішається донизу і утримується тупим гачком. Потім стають помітними кільця трахеї, покриті фасцією. До розкриття трахеї необхідний ретельний гемостаз. Для фіксації гортані, екскурсії якої при асфіксії значно виражені, вколюють гострий гачок в щітопод'язичной мембрану і фіксують догори. Щоб уникнути сильного кашлю в трахею вводять через голку кілька крапель 2-3% р-ра дикаина. Загостреним скальпелем розтинають 2 і 3 кільця трахеї. Скальпель необхідно втикати не дуже глибоко (0,5 см), щоб не поранити задню, позбавлену хряща, стінку трахеї і прилеглу до неї передню стінку стравоходу. Краї отвору в трахеї розсовують за допомогою розширювача Труссо і вводять відповідного розміру трахеотомічну трубку, яку фіксують за допомогою марлевої пов'язки на шиї.

    В деяких випадках в дитячій практиці при стенозі, викликаному дифтерією гортані і трахеї, використовується назо (оро) трахеальная інтубація гнучкою трубкою з синтетичного матеріалу. Інтубація проводиться під контролем прямої ларингоскопії, тривалість її не повинна перевищувати 3 діб. Якщо необхідний більш тривалий термін інтубації, проводиться трахеотомія, оскільки тривале перебування інтубаційної трубки в гортані викликає ішемію слизової оболонки з подальшим виразкою, рубцюванням і стійким стенозом органу.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове