Головна » Гіди по здоров'ю » Хвороби вуха, горла і носа » Абсцес скроневої частки мозку і мозочка

Абсцес скроневої частки мозку і мозочка

Внутрішньомозкової абсцес - Обмежене скупчення гною в речовині головного мозку, що виникає вторинно при наявності джерела інфекції в порожнинах середнього вуха. Серед отогенних внутрішньомозкових абсцесів найбільш часто зустрічаються абсцеси скроневої частки мозку і мозочка.

Внутрішньомозкової абсцес частіше розвивається при хронічному гнійному середньому отиті, при цьому інфекція в речовину мозку проникає контактним шляхом. Виникає він звичайно в безпосередній близькості від вогнища інфекції і розташовується досить поверхнево - на глибині 2-4 см. У скроневій частці абсцес найбільш часто локалізується поблизу від даху барабанної порожнини та соскоподібного печери. Посередником у розвитку абсцесу мозочка нерідко буває лабіринтит або сінустромбоз. При гострому середньому отиті можливо гематогенне або лімфогенне поширення інфекції; при цьому абсцес може формуватися у віддалених від первинного вогнища ділянках мозку. Порівняно рідко виникають множинні Отогенні абсцеси мозку.

Абсцеси скроневої частки мозку зустрічаються приблизно в 4 рази частіше, ніж абсцеси мозочка, і мають зазвичай округлу форму, у той час як в мозочку - щілинну. Найбільш сприятливо протікають гладкостінні абсцеси з добре вираженою капсулою, яка утворюється на 4-й тижні, однак нерідко капсула відсутня, і абсцес буває оточений запалених і розм'якшеним речовиною мозку.

Клінічна картина отогенного внутрішньомозкового абсцесу в значній мірі визначається його локалізацією, величиною, реакцією оточуючих тканин і стадією процесу. Перебіг абсцесу мозку ділиться на чотири стадії:

  • початкову,
  • латентну,
  • явну,
  • термінальну.
  • Початкова стадія триває зазвичай 1-2 тижні і супроводжується легкої головним болем, млявістю, підвищенням температури до 37,2-37,5 "С, нудотою і блювотою. Це так звана енцефалітіческая стадія абсцесу. Нерідко подібний стан хворого збігається з загостренням хронічного отиту або з післяопераційним періодом (після сануючої операції на вусі) і тому не приймається належним чином до уваги. Насправді ж воно повинно розглядатися як можливий початок абсцесу, і хворий в цей період повинен бути підданий ретельному обстеженню.

    Латентна стадія хвороби (від 2 до 6 тижнів) бідна симптомами. Стан хворого дещо поліпшується. Може відзначатися млявість, блідість хворого, відсутність апетиту, періодично головний біль. У цей період температура зазвичай нормальна, формула крові також без відхилень від норми. Перші дві стадії отогенного абсцесу мозку часто протікають непомітно або їх симптоми приписують загострення отиту.

    Перехід в явну стадію абсцесу може бути поступовим, але іноді симптоми проявляються раптово. Тривалість явної стадії близько 2 тижнів, у наявності картина важкого захворювання з тенденцією до швидкого і неухильного погіршення стану хворого, хоча в окремих випадках може спостерігатися хвилеподібний перебіг хвороби з періодами покращення та погіршення. Численні симптоми, якими характеризується захворювання в цей період, об'єднують в три групи:

  • загальні ознаки важкого інфекційного захворювання,
  • загальномозкові симптоми,
  • осередкові неврологічні симптоми, які залежать від локалізації абсцесу.
  • Перша група - симптоми важкого інфекційного (нагноительного) процесу. Характерна слабкість, розбитість, відсутність апетиту, хворий млявий, сонливий, шкірні покриви бліді, іноді з землистим або жовтяничним відтінком, вираз обличчя страдницький. Мова звичайно обкладений, з'являється неприємний запах з рота, затримка стільця, зміни в крові, характерні для запалення. Підвищення температури тіла залежить від супутнього гнійного отиту та наявності інших внутрішньочерепних ускладнень. Вважається, що для неускладнених абсцесів мозку характерна нормальна або субфебрильна температура.

    Загальні мозкові симптоми (Друга група) розвиваються внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску, дислокації структур мозку, поширення запального процесу або токсичного впливу абсцесу на довгастий мозок. Головний біль при абсцесі є звичайним і дуже важливим симптомом, відсутність головного болю при абсцесах мозку відзначається рідко і лише за наявності щільної капсули, ізолюючої абсцес від оточуючих тканин. Вона може бути постійною або приступообразной, іноді носить нестерпний характер, зазвичай відповідає місцю локалізації абсцесу і посилюється при постукуванні пальцем по покривів черепа над місцем розташування абсцесу. Головний біль може поєднуватися з нудотою і блювотою, яка виникає найчастіше на висоті головного болю раптово і не пов'язана з прийомом їжі. Зазвичай блювота супроводжує дифузну головний біль і є ознакою внутрішньочерепної гіпертензії.

    Вимушене положення голови з нахилом набік спостерігається частіше при абсцесах мозочка. За аналогією з пухлинами мозочка таке положення, очевидно, сприяє вільному току ліквору в IV шлуночку. Інше положення голови - різко відкинута назад при відсутності ригідності - ознака набряку мозку. Наявність цього симптому є протипоказанням для люмбальної пункції через небезпеку обмеження мигдаликів мозочка у великому потиличному отворі.

    Характерним для абсцесу є брадикардія - іноді до 45 ударів на хв, пульс ритмічний і напружений, особливо показово зіставлення пульсу з температурною реакцією. Брадикардія буває однаково часто при абсцесах скроневої частки і абсцесах мозочка і пояснюється впливом підвищеного внутрішньочерепного тиску на довгастий мозок, поширенням на нього запального процесу або токсичним впливом абсцесу на ядра блукаючого нерва.

    При отогенних абсцес мозку майже завжди спостерігаються менінгеальні симптоми. Вони бувають найбільш часто в ранній стадії абсцесу, до утворення капсули і стають менш вираженими або зникають при інкапсуляції абсцесу. Наявність менінгеального синдрому є показанням до люмбальної пункції, яка обов'язково виконується при підозрі на внутрішньочерепний ускладнення. За даними люмбальної пункції можуть бути діагностовані менінгіт та отогенний гідроцефалія, але не завжди можуть бути виключені інші внутрішньочерепні ускладнення, в тому числі і абсцес.

    Тиск спинномозкової рідини при абсцесі зазвичай помірно підвищений - 300-350 мм вод.ст. (Норма - від 70 до 200 мм. Вод. Ст.), За винятком випадків, ускладнених менінгітом. Іноді лик-ворной тиск при абсцесах може бути нормальним або навіть зниженим.

    При неускладнених абсцесах рідина буває прозорою, іноді опалесціююча, при ускладнених - каламутною, а при прориві гною в субарахноїдальний простір - гнійної. Зміни в лікворі при абсцесах зводяться до помірного підвищення кількості білка і іноді до незначного плеоцитоз (до 100-300 клітин в мкл). При більш значному цитозі відмінністю від гнійного менінгіту служить надзвичайно швидка санація ліквору після призначення антибактеріальних препаратів. Ця дисоціація між поліпшенням лікворологіческіх показників і погіршенням стану хворого названа синдромом невідповідності і вважається характерною для абсцесу мозку. Глобулінової реакція Панді при абсцесі майже завжди буває позитивною.

    При виконанні люмбальної пункції слід обмежитися парканом 2-3 мл. цереброспінальної рідини, враховуючи небезпеку прориву абсцесу в лікворний простір, а також той факт, що у хворого з абсцесом мозочка різке зниження тиску може призвести до зміщення довгастого мозку і зупинки дихання.

    Найбільше діагностичне значення при встановленні локалізації абсцесу мають осередкові симптоми. Своїм походженням вони зобов'язані руйнування і дислокації речовини мозку гнійним процесом, розвитку перифокального набряку і негнійного енцефаліту і здавлення провідних нервових шляхів.

    При абсцесі скроневої частки мозку основними локальними симптомами є афазія і геміанопсія. Найяскравіший симптом - афазія при ураженні лівої скроневої частки у правшів. Вона утворилася не менш ніж в 75-80% випадків цієї локалізації. Відсутність афазії при лівосторонньої локалізації абсцесу може бути пояснено прихованої ліворукістю, відсутністю значного перифокального запалення і набряку. Найбільш характерна для абсцесу лівої скроневої частки у правші амнестическая афазія, дещо рідше спостерігається сенсорна, ще рідше - моторна.

    Амнестична афазія пов'язана з поразкою задніх відділів скроневої і тім'яної часток, в яких відбувається фіксація сполучень зорових і слухових імпульсів. Проявляється вона тим, що хворий володіє довільній промовою і вільно називає предмети, про які говорить, але якщо йому показати який-небудь з цих предметів і запитати, як він називається, хворий не може відповісти, він описує цей предмет (наприклад: олівець - це те, що пишуть, ложка - те, чим їдять, і т.д.).

    При сенсорної афазії, що розвивається внаслідок ураження центру Верніке в задньому відділі верхньої скроневої звивини, хворий втрачає значення слів, як ніби з ним говорять на незрозумілій йому мові. При сохранном слуху хворий не розуміє те, що йому говорять; мова його стає незрозумілою і перетворюється на безглуздий набір слів. При ураженні центру Верніке часто страждає пов'язана з ним функція читання і письма: розвивається алексія і аграф - хворий «розучується» читати і писати.

    Геміанопсія - Другий і дуже важливий симптом абсцесу скроневої частки мозку. При правобічної локалізації абсцесу це може бути єдиний вогнищевий симптом. Геміанопсія, частіше гомонимная, з випаданням обох однойменних полів зору з двох сторін, пояснюється втягненням в процес зорового шляху, що проходить через скроневу частку в потиличну. Відсутністю компактності нервових волокон в зоровому пучку Грасіоле пояснюється випадання не всієї половини поля зору, а лише квадранта її і виникнення верхньо-або ніжнеквадрантной геміанопсіі, частіше верхнеквадрантной.

    Серед гнездной симптомів, що виявляються при правобічної локалізації абсцесу скроневої частки мозку у правшів, - скронева атаксія, що виявляється падінням хворого вліво. Причиною її є ураження шляху, що зв'язує скроневу частку з протилежним півкулею мозочка. Може виникнути також запаморочення, обумовлене порушенням коркового вестибулярного представництва.

    Одним з осередкових знаків при ураженні скроневої частки мозку є епілептиформні синдром. Іноді саме ця ознака є першою вказівкою на що формується абсцес. Пірамідні симптоми при абсцесі скроневої частки проявляються у вигляді невеликого підвищення м'язового тонусу в контралатеральной кінцівках, дуже легкої слабкості або незручності в них. Рухові порушення при абсцесі скроневої частки завжди бувають на протилежній стороні. Розвиток геміпарезу або пірамідних симптомів на стороні передбачуваного абсцесу спостерігається при абсцесі мозочка.

    Абсцес мозочка отогенний природи зустрічається в 4-5 разів рідше, ніж абсцес скроневої частки мозку, його розвитку нерідко передує лабіринтит. Симптоматика абсцесу мозочка характеризується порушенням тонусу м'язів кінцівок, зміною координаторні проб, атаксією і появою спонтанного ністагму. Менш постійні дизартрія, парези кінцівок і парези погляду, поразка отводящего і лицьового нервів.

    Порушення тонусу м'язів проявляється тим, що при пальценосовой пробі хворий не може потрапити пальцем руки на стороні поразки в кінчик носа, при наближенні руки до кінчика носа вона робить ряд розгонистих рухів. На стороні поразки спостерігається промахивание і при проведенні пальцепальцевой проби. При захворюваннях лабіринту також спостерігається промахивание, проте воно відбувається зазвичай одночасно обома руками і в бік повільного компонента ністагму. П'яткової-колінну пробу, при якій хворий повинен п'ятою доторкнутися до коліна і провести по ребру гомілки, він виконує невпевнено, заносячи ногу на стороні поразки далі, ніж потрібно.

    Адіадохокінез - Неможливість швидко і плавно проводити пронацию і супінація - особливо чітко виявляється при перевірці по черзі в кожній руці.

    Порушення статики і ходи у важких випадках важко перевірити. При дослідженні в позі? омберга хворого похитує на всі боки, але більше кзади і в бік ураження. Характерним для абсцесу мозочка є неможливість виконання флангової ходи у бік хворого вуха. В ту ж сторону відзначається відхилення при ходьбі по прямій.

    Спонтанний ністагм при абсцесі мозочка буває частіше горизонтальний, великорозмашистий, значно рідше - дрібно-і среднеразмашістий і лише в поодиноких випадках - вертикальний.

    Поява вертикального ністагму вважається несприятливою ознакою, що свідчить про залучення в процес стовбурових структур. Характерно, що з розвитком абсцесу спонтанний ністагм стає більш інтенсивним, а при лабиринтите в стадії вимикання функції лабіринту ністагм змінює свій напрям в здорову сторону, поступово слабшає і, нарешті, може зовсім зникнути.

    Можливе ураження лицьового і відвідного нервів на стороні абсцесу мозочка внаслідок їх стискання в мостомозжечковом кутку збільшеним і набряклим півкулею мозочка або через обмежений менінгіту на основі мозку. Парези кінцівок при абсцесах мозочка зазвичай не спостерігаються, а якщо бувають, то в термінальній стадії.

    До офтальмологічним змін слід віднести порушення гостроти зору, застійні соски, неврит зорового нерва, зміна полів зору. Найбільш часто досліджують очне дно, тоді як дослідження гостроти та полів зору буває утруднено через важкість стану хворого.

    Отогенні абсцеси лобової, потиличної та тім'яної часток мозку спостерігаються значно рідше, ніж скроневої. При підозрі на абсцес лобної частки завжди необхідно виключити поразка навколоносових пазух, запалення яких набагато частіше, ніж отит, буває причиною абсцесів лобової локалізації.

    Наявність безсимптомних форм отогенних абсцесів мозку доводиться зазвичай демонстрацією померлих від раптового прориву абсцесів в субарахноїдальний простір або в шлуночки мозку на тлі повного благополуччя і відсутності клінічної картини абсцесу мозку. Крім того, відомі випадки виявлення на опера ¬ ції свища твердої мозкової оболонки, що веде в порожнину абсцесу у хворих, у яких не підозрювався внутрішньомозкової абсцес. Відомі описи безсимптомних абсцесів мозку на аутопсії у людей, померлих від інших причин.

    Множинні абсцеси мозку отогенного і риногенних походження зустрічаються рідко. Кілька частіше вони бувають метастатичного і вогнепальної походження. Діагностика їх вкрай складна, нерідко вони можуть бути розпізнані лише за допомогою КТ і М? Т.

    У термінальну стадію абсцес мозку переходить при несприятливому перебігу захворювання. Внаслідок вираженого дислокаційного синдрому спостерігається анізокорія, обмеження погляду вгору, втрата свідомості і порушення ритму дихання. Ця стадія триває звичайно кілька днів. Летальний результат наступає при явищах прогресуючого енцефаліту, наростаючого набряку мозку і паралічу життєво важливих центрів в довгастому мозку.

    Діагностика отогенних абсцесів мозку здійснюється з урахуванням розглянутих клінічних ознак, серед яких провідне значення для локалізації патологічного процесу мають осередкові симптоми. До додаткових методів дослідження відносяться рентгенографія черепа, КТ та М? Т мозку, ехоенцефа-лографія (зміщення М-ехо), електроенцефалографія, люмбальна пункція, ангіографія, пневмо-і вентрикулографія, радіоізотопна сцинтиграфія. Ці методи застосовують в тих випадках, коли клінічна картина захворювання вказує на необхідність їх використання.

    Рентгенографія черепа і скроневих кісток по Шюллер, Майєру і Стенверсу дозволяє визначити обсяг руйнування скроневої кістки, наявність або відсутність петрозіта.

    Дислокація структур головного мозку із зсувом серединних структур виявляється за допомогою ехоенцефалографії (М-ехо). Метод є достатньо інформативним у випадках полушарной локалізації абсцесу, при абсцесі мозочка не буває вираженого зсуву М-ехо, але може визначатися лікворна гіпертензія. Необхідно стежити і за динамікою змін М-ехо. При формується абсцесі з перифокальною зоною енцефаліту і набряку зсув може бути більш значним, ніж при інкапсульованний абсцес. Тому зникнення зміщення М-ехо при залишається осередкової симптоматиці не означає відсутності абсцесу.

    Електроенцефалографія є простим методом дослідження, але він може застосовуватися тільки при збереженні свідомості хворого. Цінної інформації для діагностики абсцесу це дослідження не дає.

    Ангіографія широко застосовується в нейрохірургічної практиці. При абсцесі скроневої частки з локалізацією над або під Сільвієвій борозною спостерігається зсув середньої мозкової артерії відповідно донизу або догори. При абсцесі в глибині Сільвієвій борозни зазвичай немає зміщення середньої мозкової артерії, але є розгорнення гілок передньої і середньої мозкових артерій.

    Вентрикулографія застосовується тільки в умовах нейрохірургічного стаціонару. При полушарной локалізації абсцесу на вентрікулограмме видно бічний зсув шлуночкової системи. Слід зазначити, що майже завжди зміщуються передні роги навіть при більш віддаленій локалізації абсцесу.

    Найбільш точним і по можливості обов'язковим методом діагностики абсцесів є КТ, яка практично завжди дозволяє виявити і локалізувати абсцеси. Цей метод, а також М? Т головного мозку є найбільш інформативними і широко використовуються в діагностиці отогенних абсцесів різної локалізації.

    Лікування отогенних абсцесів мозку хірургічне. Воно включає розширену радикальну операцію вуха, пошуки і розтин абсцесу. При розширеній операції, крім звичайного обсягу хірургічного втручання, проводиться оголення твердої мозкової оболонки в області середньої і задньої черепних ямок, а при необхідності і в області траутманновского трикутника (медіальна стінка антрума). В залежності від даних обстеження та операційних знахідок виконується пункція скроневої частки мозку, сигмовидного синуса і мозочка через траутманновскій трикутник і в рідкісних випадках через сигмовидний синус, коли він запустів. Як правило, більш ніж у трьох напрямках пункція не проводиться. Глибина просування голки в мозок не повинна перевищувати 4 см. При виявленні абсцесу голку залишають на місці і по ній роблять розріз твердої мозкової оболонки, найчастіше хрестоподібно, після чого по голці вводять вушні щипці в зімкнутому стані в абсцес мозку. Потім, розкривши щипці на 1,5-2 см, виводять їх з мозку і тим самим формують хід в речовину мозку до гнійника; в порожнину абсцесу вводять смужку з Рукавичкової гуми.

    Нейрохірурги підхід до гнійник виробляють не через вухо, а зовні через кістки черепа, видаляючи при цьому абсцес цілком.

    Санація абсцесу допомогою пункцій і промивання порожнини в даний час не застосовується через недостатню ефективність.

    Поряд з хірургічним лікуванням проводиться активна антибактеріальна, дегидратационная, дезінтоксикаційна терапія, як при гнійному менінгіті.

    У тих випадках, коли абсцес мозку або мозочка знайдений і дренирован або видалено нейрохірургічним підходом, прогноз щодо життя і функцій мозку поліпшується; в переважній більшості випадків хворі одужують. Прогноз погіршується при поширенні енцефаліту навколо гнійника, при прориві гною в шлуночки мозку або в субарахноїдальний простір, а також при множинних абсцесах мозку




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове