Лабіринтит

Лабіринтит - запалення внутрішнього вуха, при якому в тій чи іншій мірі є поразка вестибулярних і кохлеарних рецепторів.

Залежно від характеру патологічного процесу, ускладненням якого з'явився лабіринтит, розрізняють наступні його форми:

  • тімпаногенний,
  • менінгогенний,
  • гематогенний,
  • травматичний.
  • За поширеністю (протяжності) запального процесу у внутрішньому вусі диференціюють обмежений і дифузний лабіринтит. За вираженістю клінічних проявів лабіринтит буває гострий або хронічний, причому останній може бути явний або латентний.

    Нарешті, по патоморфологічні ознаками, які, як правило, корелюють з клінічними проявами захворювання, виділяють такі форми лабіринтиту:

  • серозну,
  • гнійну,
  • некротичну.
  • У своїй практичній діяльності лікар найчастіше зустрічається з тімпаногенним обмеженим серозним лабіринтиту, що розвиваються як ускладнення хронічного або рідше гострого запалення в середньому вусі. Серед інших форм лабіринтиту зустрічається травматичний і дуже рідко гематогенний і менінгогенний.

    Збудниками отогенного лабіринтиту можуть бути всі види поліморфної флори, які виявляються в середньому вусі при середньому отиті. Распространеніе запального процесу із середнього вуха у внутрішнє може відбуватися через мембранозний освіти вікна равлики або вікна передодня. Добре відомо, що при хронічному гнійному мезотімпаніте поступово погіршується функціональна чутливість обох рецепторів внутрішнього вуха, з'являється нейросенсорна приглухуватість, спочатку на високих частотах, і реєструються елементи гноблення лабіринтової функції. Це можна пояснити розповсюдженням запальної Інтокс каціі його слизової оболонки барабанної порожнини в рідині внутрішнього вуха і залученням в патологічний процес нейроепітеліальние клітин. Хоча природа цього захворювання запальна, до назологіі лабіринтиту її не відносять. При гострому гнійному середньому отиті ці ж процеси можуть проходити в гострому варіанті значно швидше і важче, викликаючи лабіринтит. Сприяючим фактором при гострому гнійному середньому отиті є утруднення відтоку виділень з барабанної порожнини і підвищення в ній тиску. Під впливом гнійного ексудату кільцева зв'язка підстави стремена і вторинна мембрана вікна равлики набухають, стають проникні для бактеріальних токсинів, які дифундують у внутрішнє вухо. У внутрішньому вусі розвивається і прогресує серозне запалення. У ряді випадків розвиток серозно-фібринозного запалення може привести до підвищення внутрілабірінтного тиску. Через це відбувається розрив мембрани вікон (частіше - вікна равлики) зсередини і інфекція з середнього вуха проникає у внутрішнє, в результаті чого розвивається вже гнійний лабіринтит. При його бурхливому перебігу швидко руйнується перетинчастий лабіринт і гинуть все нейроепітеліальние освіти внутрішнього вуха.

    При хронічному гнійному середньому отиті з карієсом або холестеатомой додаються нові патологічні умови, зокрема формування фістули в кістковій капсулі лабіринту - частіше в стінці ампули горизонтального полукружного каналу. Тут запальний каріозний процес у вигляді фістули доходить до ендостальною шару полукружного каналу, ендост набухає, в ньому відбувається клітинна інфільтрація, розвиваються грануляції, які поступово ущільнюються і перетворюються на рубцеву тканину, що закриває утворену фістулу. Завдяки захисному грануляційному валу лабіринтит тривалий час носить обмежений характер. При прогресуванні хронічного отиту запалення переходить з кісткової капсули лабіринту на перетинчастий лабіринт і розвивається дифузний гнійний лабіринтит.

    Менінгогенний (лікворогенний) лабіринтит зустрічається набагато рідше тімпаногенного і розвивається при поширенні запального процесу з мозкових оболонок при епідемічному, грипозному, туберкульозному, скарлатинозне, корова, тифозному менінгіті. У внутрішнє вухо інфекція проникає через внутрішній слуховий прохід, водопроводи передодня і равлики. Слід зазначити, що поширення патологічного процесу з порожнини черепа в лабіринт спостерігається не тільки при важкому перебігу менінгіту, а й при легких його формах. При цьому уражаються нерідко відразу обидва вуха, що розвивається глухота у дітей є однією з причин придбаної глухонімоти. Гематогенний лабіринтит може бути обумовлений занесенням інфекції у внутрішнє вухо при загальних інфекційних захворюваннях без ознак ураження мозкових оболонок, наприклад при епідемічному паротиті, сифілісі.

    Травматичний лабіринтит розвивається при пошкодженні внутрішнього вуха через барабанну перетинку і середнє вухо, наприклад при випадковому пораненні спицею, шпилькою або іншими сторонніми тілами. Причиною травматичного лабіринтиту може бути також непряме ушкодження при важких черепно-мозкових травмах, що супроводжуються переломом основи черепа. Лінія перелому при цьому проходить через піраміду скроневої кістки, перелом якої буває поздовжній або поперечний.

    Клінічна картина. Клінічні прояви отогенного лабіринтиту складаються із симптомів порушення слухової і вестибулярної функцій. У ряді випадків розвивається також поразка лицьового нерва і супроводжуючих його проміжного і великого кам'янистого нервів.

    Виразність симптоматики при лабиринтите залежить від того, наскільки швидко відбувається поширення інфекції у внутрішньому вусі. Лабіринтові розлади спочатку проявляються симптомами подразнення, на зміну яким через кілька годин приходять ознаки гноблення, а потім і випадіння лабіринтових функцій. Раздраженіе (ирритация) рецепторів лабіринту може бути помірною і триває недовго. Суб'єктивно ирритация проявляється запамороченням, нудотою, блювотою, розладом рівноваги. Ці симптоми виражені більш різко при рухах голови, при її певному положенні, різних маніпуляціях у вусі.

    Запаморочення являє собою ілюзорне відчуття неіснуючого зміщення або обертання оточуючих предметів або власного тіла. Загальновизнано, що запаморочення - симптом роздратування або порушення симетрії тонусу вестибулярного аналізатора; реалізація цього відчуття відбувається в корі головного мозку і може розглядатися як прояв вестибуло-сенсорної реакції. Для лабіринтиту характерно системне запаморочення, яке виражається в ілюзорному відчутті обертання оточуючих предметів навколо хворого, зазвичай в одній площині, або обертання самого хворого. Несистемне запаморочення проявляється відчуттям нестійкості і невпевненості при ходьбі, що здаються падінням вниз, провалювання. Воно спостерігається частіше при ураженні центральних відділів вестибулярного аналізатора або падінні артеріального тиску. Тривалість запаморочення при лабиринтите може коливатися від декількох секунд або хвилин до декількох годин, а при хронічному лабиринтите може виникати приступообразно і тривати кілька днів.

    При подразненні або пригніченні одного з лабіринтів порушується рівновага потоку імпульсів, що надходять від вестибулярних рецепторів правого і лівого вуха - розвивається асиметрія лабіринтів. Одним з об'єктивних проявів цієї асиметрії є спонтанний лабіринтовий ністагм, який можна спостерігати візуально або на електроністагмограмме. Спонтанний ністагм при лабиринтите зазвичай дрібно-або среднеразмашістий, горизонтальний або горизонтально-копіювальний, частіше буває I або II ступеня. Протягом захворювання спонтанний ністагм змінює напрямок: на початку захворювання, коли має місце роздратування вестибулярних рецепторів, ністагм спрямований у бік хворого вуха {ністагм ирритации). У міру гноблення хворого лабіринту, що супроводжується зменшенням потоку імпульсів від нього і переважанням імпульсації від здорового вуха, напрямок спонтанного ністагму змінюється - він вже направлений в здорову сторону (ністагм деструкції, або гноблення).

    Фіксація погляду зазвичай знижує вираженість ністагменной реакції. Тому в ряді випадків електроністагмографію в затемненому приміщенні (депривація зору) дозволяє виявити спонтанний ністагм, який не виявляється при наявності фіксації погляду. В такому випадку мова йде про прихований спонтанному ністагмі, наявність якого також свідчить про залучення в патологічний процес внутрішнього вуха.

    Проявом лабіринтової асиметрії при ураженні внутрішнього вуха є також зміна характеру тонічних реакцій і вказівних проб. При виконанні проби Фішера-Водак, пальценосовой і пальцепальцевой проб спостерігаються гармонійна реакція відхилення рук і промахивание обома руками в бік повільного компонента ністагму. Дослідження функції статичної і динамічної рівноваги також виявляє виражене в різній мірі їх розлад, при цьому наголошується відхилення тіла і в бік повільного компонента ністагму. Характерною ознакою лабіринтової атаксії є зміна напряму відхилення тіла при повернутою в бік голові. Наприклад, якщо хворий мимоволі відхиляється вліво, то при повернутою вправо голові він буде відхилятися вперед, при ураженні мозочка напрямок відхилення не змінюється.

    У діагностиці прихованих вестибулярних розладів важлива роль належить виявленню прихованого спонтанного ністагму, діагноз підтверджується результатами експериментальних вестибулярних проб.

    Калоріческая проба, на відміну від обертальної, є більш щадить, вона може бути виконана навіть у лежачого хворого. Важливим її перевагою є можливість одержання інформації про збудливості кожного лабіринту окремо. Відсутність калоріческой збудливості свідчить про глибокі деструктивних змінах рецепторів внутрішнього вуха або про повне випадання їх функції.

    У діагностиці лабіринтових розладів важлива роль відводиться фістульних (прессорной) пробі. При наявності в напівкружних каналі фістули (нориці) симптом легко викликається підвищенням або пониженням тиску повітря в зовнішньому слуховому проході або обережним доторкається пуговчатий зондом до місця передбачуваної фістули на медіальній стінці барабанної порожнини. Хворий повинен бути попереджений про можливе різке запаморочення при проведенні дослідження. Фістульних симптом проявляється так званим пресорними ністагмом, запамороченням або своєрідним відчуттям «поштовху», в деяких випадках нудотою, блювотою. Найбільш часто фістула локалізується в стінці горизонтального полукружного каналу, тому ністагм, за законом Евальда, при згущенні повітря в зовнішньому слуховому проході направлений в бік хворого вуха, при розрідженні - в протилежну. Слід враховувати, що фістульних симптом не завжди виявляється навіть при наявності фістули, так як вона нерідко буває прикрита грануляційний валом з боку ендоста або грануляціями і холестеатомой з боку периосту.

    Вегетативні реакції проявляються у вигляді нудоти, блювоти, пітливості, блідості або гіперемії шкірних покривів і слизових оболонок, тахікардії або брадикардії, неприємних відчуттів в області серця. Всі експериментальні проби супроводжуються бурхливими вегетативними реакціями при дослідженні хворого вуха.

    Кохлеарні розлади при лабиринтите проявляються зниженням слуху та вушним шумом. При серозному лабиринтите зниження слуху буває за змішаним типом, переважно з ураженням звуковоспрінімающего апарату. Лікування гнійного процесу в середньому вусі робить позитивний вплив на перебіг захворювання, слухова і вестибулярна функція поліпшуються. Іноді наступає глухота, зокрема при гнійної і некротичної формах лабіринтиту. Динаміка слухових розладів допомагає уточнити форму запалення у внутрішньому вусі. Якщо глухоти немає, а слух через 3-4 дні поліпшується, то запалення в лабіринті носить серозний характер, якщо ж наступила глухота і слух не відновлюється - гнійний. Прогностически більш сприятлива ирритация вестибулярних рецепторів на боці хворого вуха.

    Шум у вусі частіше буває високочастотним, іноді він посилюється при поворотах голови.

    Симптоми з боку лицьового нерва (парез або навіть параліч) пов'язані з поширенням запалення на стовбур нерва, який проходить між передоднем і равликом внутрішнього вуха, при цьому поширення запалення на лицевий нерв може бути з боку як лабіринту, так і середнього вуха. Парез нерва настає за периферичним типом.

    Гострий лабіринтит триває до 2-3 тижнів, після чого настає одужання або захворювання приймає латентний перебіг і триває багато років, позбавляючи людину працездатності. Запалення лабіринту, особливо гнійна або некротична його форми, може ускладнитися поширенням інфекції в порожнину черепа по преформовані шляхах (внутрішній слуховий прохід, водопроводи передодня і равлики), і тоді розвиваються небезпечні для життя внутрішньочерепні ускладнення.

    У разі загибелі рецепторів внутрішнього вуха поступово настає адаптація, і функція рівноваги відновлюється за рахунок другого лабіринту і центральних вестибулярних механізмів, а також за рахунок зорового і слухового аналізаторів, пропріоцептивної та тактильної чутливості. Відновлення функції рівноваги буває повнішим і розвивається швидше при збереженні вказаних сенсорних систем. Зокрема, у молодому віці процеси адаптації бувають більш досконалими. Функція равлики зазвичай не відновлюється, тобто людина втрачає слух на хворе вухо.

    Диференціальний діагноз. Симптоми порушення вестибулярної функції, слуху і ураження лицьового нерва можуть бути і при інших захворюваннях, з якими необхідно диференціювати лабіринтит. Це арахноїдит задньої черепної ямки, абсцес або пухлина мозочка, невринома VIII черепного нерва, перепади кров'яного тиску.

    Отогенний арахноїдит і абсцес мозочка подібні з лабіринтиту не тільки за клінічними проявами, а й за механізмом розвитку - їх виникнення найчастіше відбувається при контактному шляху поширення інфекції з порожнин середнього вуха в задню черепну ямку. Отогенний арахноїдит являє собою обмежене запалення мозкових оболонок з переважним залученням до процесу павутинної оболонки на підставі мозку в задній черепній ямці або в області мостомозжечкового кута.

    Захворювання розвивається поступово, часто спостерігається субфебрильна температура; в периферичної крові може відзначатися зсув формули вліво. При локалізації процесу в області мосто-мозочкового кута на хворій стороні відзначається зниження чутливості слизової оболонки носа, ослаблення або випадання рогівкового рефлексу, поразка лицьового нерва по періферічес-кому типу. Якщо запалення локалізується в задній черепній ямці, нерідко виникає порушення функцій відвідного (VI), лицьового (VII), мовно-глоткового (IX), блукаючого (X) і додаткового (XI) нервів, чого не буває при лабиринтите. Арахноїдит може супроводжуватися закриттям спайками серединної апертури IV шлуночка (отвір Мажанді) і латеральної апертури IV шлуночка (отвір Люшка), при цьому в перебігу хвороби переважають загальномозкові, а не лабіринтові симптоми. Зокрема, турбує головний біль в потиличній області з ірріадіаціей в шию, під час нападу запаморочення спостерігається вимушене положення голови, при зміні якого можуть наступити збліднення обличчя, пітливість, зміна частоти пульсу, дихання.

    Абсцес мозочка частіше розвивається при тромбозі сигмовидного синуса і при екстрадурально абсцесі в цій галузі, він може формуватися разом з лабіринтиту. Для абсцесу і пухлини характерні локальна головний біль, проектуються відповідно до місця його знаходження; порушення м'язового тонусу на стороні абсцесу. Спонтанний ністагм при абсцесі або пухлини мозочка, на відміну від лабіринтового, великорозмашистий, іноді среднеразмашістий, інтенсивність його поступово наростає, в той час як при лабиринтите він змінюється у напрямку і через 3-4 тижні зникає зовсім у зв'язку з явищами компенсації. Крім того, виявляється чітке розходження при виконанні вказівних проб: хворий з абсцесом (пухлиною) мозочка не потрапляє пальцем в палець досліджує, а промахується рукою на хворій стороні в сторону ураження; при пальценосовой пробі хворий також цією рукою не може потрапити в кінчик свого носа. Хворий не може виконати коленопяточную пробу на стороні поразки - звичайно п'ята, ледь потрапивши в коліно, робить розмашисті руху і зісковзує з гомілки. При абсцесі (пухлини) мозочка хворий також не може утримувати рівновагу в позі? омберга, відхиляючись в бік ураження, при цьому повороти голови не змінюють напрямок падіння. Нарешті, при абсцесі (пухлини) хворий не здатний виконати флангову ходу в бік ураження.

    У клінічному перебігу невриноми переддверно-улітковий (VIII) нерва розрізняють три стадії:

  • I - отіатріческой,
  • II - ОТОНЕВРОЛОГІВ-чна,
  • III - неврологічна (термінальна).
  • У початковій стадії невриноми відзначається зниження слуху, яке наростає дуже повільно і супроводжується скаргами на шум у вусі, який іноді передує приглухуватості і нагадує кипіння, гул, свист, дзвін і т.д. Запаморочення в цій стадії спостерігається рідко і буває слабо виражено, що пояснюється повільним зростанням і поступовим здавленням вестибулярних волокон VIII нерва. Проте вже в цій стадії при калоріческой пробі нерідко виявляється зниження збудливості вестибулярних рецепторів.

    У II стадії до порушення слуху та вестибулярної функції приєднуються неврологічні симптоми: головний біль з локалізацією частіше в області потилиці, зниження чутливості слизової оболонки носа та зниження корнеального рефлексу на стороні поразки, розлад смаку на передніх 2/3 мови, парез лицьового нерва по периферичному типу .

    У диференціальної діагностики вирішальне значення мають також дослідження КТ і М? Т.

    Лікування лабіринтиту, як правило, комплексне. Консервативне лікування включає антибактеріальну і дегидратационную терапію, спрямовану на попередження переходу серозного запалення в гнійне та розвитку отогенних внутрішньочерепних ускладнень. Застосовують антибіотики широкого спектру дії, виключаючи ототоксичні. Дегідратаційних терапія складається з дієти, застосування діуретиків, кортикостероїдних препаратів, введення гіпертонічних розчинів. Дієта передбачає обмеження прийому рідини до 1 л. і хлориду натрію до 0,5 м. на добу. З діуретиків рекомендується фонурит з одночасним призначенням хлориду калію, так як фонурит сприяє виведенню з організму не тільки натрію, але і калію. З гіпертонічних розчинів найбільшого поширення набули внутрішньовенні вливання 20-40 мл. 40% розчину глюкози, 10 мл. 10% р-ра хлориду кальцію, внутрішньом'язові ін'єкції 10 мл.25% р-ра сульфату магнію. Для нормалізації місцевих трофічних розладів призначають аскорбінову кислоту, рутин, вітаміни К,? , B6, В12, АТФ, кокарбоксилазу, предуктал. З метою блокування афферентации з лабіринту призначають підшкірні ін'єкції атропіну, скополамин, пантопону.

    При гострому дифузному серозному або гнійному лабиринтите, розвинувся у хворого з гострим або загостренням хронічного гнійного середнього отиту, показана елімінація гнійного вогнища - виконується операція типу антромастоідотоміі або сануючих общеполостная операція. До цього протягом 6-8 днів проводиться консервативна терапія. За цей час формується грануляційний вал в області фістули лабіринту і припиняється надходження токсинів у внутрішнє вухо. Однак якщо лабіринтова атака не вщухає протягом перших 4-5 днів, операцію не слід відкладати.

    При обмеженому лабиринтите з фістули лабіринту показано хірургічне лікування з метою ліквідації патологічного процесу в барабанної порожнини. Характер операції залежить від стану середнього вуха, проте у всіх випадках необхідно повністю видалити патологічно змінені тканини в середньому вусі, за допомогою операційного мікроскопа зробити ретельну ревізію стінок горизонтального полукружного каналу, каналу лицевого нерва і всієї медіальної стінки барабанної порожнини. При виявленні фістули виробляють її хірургічну обробку: обережно, під контролем зору видаляють грануляції і каріозну кістку по ходу каналу, а потім пломбують канал фістули різними м'якими тканинами або закривають трансплантатом. Виправдовує себе і більш активна хірургічна тактика: при надходженні хворого з хронічним середнім отитом і отогенний лабіринтиту, не відкладаючи, після обстеження під наркозом проводиться сануючих операція на середньому вусі, повністю елімінується вогнище інфекції, ревізується медіальна стінка середнього вуха, на фістулу укладається надкостнічний клапоть, взятий зовні у верхнього кута рани.

    При розвитку внутрішньочерепних ускладнень у хворого з лабіринтиту завжди невідкладно проводять хірургічне втручання з метою санації вогнища запалення в середньому вусі.

    Консервативне лікування та сануючих операція на середньому вусі може бути недостатньо ефективною при некротичному, а іноді і при гнійному лабиринтите. У таких випадках показано часткове або повне розкриття лабіринту. Лабірінтектомія припускає розтин всіх трьох відділів внутрішнього вуха - передодня, півколових каналів і равлики. Подібна операція в даний час проводиться вкрай рідко.

    Профілактика лабіринтиту полягає у своєчасній діагностиці та раціональному лікуванні гнійних захворювань середнього вуха. При розвиненому обмеженому лабиринтите своєчасне виконання хірургічного втручання на середньому вусі і фістули лабіринту сприяє збереженню слуху і функції вестибулярного аналізатора.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове