Головна » Гіди по здоров'ю » Хвороби вуха, горла і носа » Клінічна анатомія середнього вуха

Клінічна анатомія середнього вуха

Середнє вухо являє собою систему сполучених повітроносних порожнин:

  • барабанна порожнина;
  • слухова труба (tuba auditiva);
  • вхід до печери (aditus ad antrum);
  • печера (antrum) та пов'язані з нею комірки соскоподібного відростка (cellulae mastoidea).
  • Центральне становище як за своїм топографічному положенню, так і за значенням в клінічній картині займає барабанна порожнина. Замкнута повітроносних система середнього вуха вентилюється через слухову трубу, що з'єднує барабанну порожнину з порожниною носоглотки.

    Барабанна порожнина (Cavum tympani) представляє простір, укладену між барабанної перетинкою і лабіринтом. За формою барабанна порожнина нагадує неправильну чотиригранну призму, з найбільшим верхненіжній розміром (висота) та найменшим - між зовнішньою і внутрішньою стінками (глибина). У барабанної порожнини розрізняють шість стінок:

  • зовнішню і внутрішню;
  • верхню і нижню;
  • передню і задню.
  • Зовнішня (латеральна) стінка представлена ??барабанної перетинкою, яка відділяє барабанну порожнину від зовнішнього слухового проходу, і межують з нею зверху і знизу кістковими відділами. Догори від барабанної перетинки в освіті латеральної стінки бере участь пластинка верхньої стінки зовнішнього слухового проходу шириною від 3 до 6 мм, до нижнього краю якої (incisura Rivini) прикріплюється барабанна перетинка. Нижче рівня прикріплення барабанної перетинки також є невеликий кістковий поріжок.

    Відповідно до особливостей будови латеральної стінки барабанну порожнину умовно ділять на три відділи: верхній, середній і нижній.

    Верхній відділ - Надбарабанное простір, аттик, або епітімпанум (epitympanum) - розташовується вище верхнього краю натягнутою частини барабанної перетинки. Латеральної стінкою його є кісткова пластинка верхньої стінки зовнішнього слухового проходу і pars flaccida барабанної перетинки. В надбарабанном просторі поміщається зчленування молоточка з ковадлом, яке ділить його на зовнішній та внутрішній відділи. У нижній частині зовнішнього відділу аттика, між pars flaccida барабанної перетинки і шийкою молоточка знаходиться верхній кишеню слизової оболонки, або простір Пруссака. Це вузький простір, а також розташовані донизу і назовні від простору Пруссака передній і задній кишені барабанної перетинки (кишені Трельч) вимагають обов'язкової ревізії при операції з приводу хронічного епітімпаніта щоб уникнути рецидиву.

    Середній відділ барабанної порожнини - мезотімпанум (mesotympanum) - найбільший за розмірами, відповідає проекції pars tensa барабанної перетинки.

    Нижній відділ (Hypotympanum) - поглиблення нижче рівня прикріплення барабанної перетинки.

    Медійна (внутрішня, лабіринтова, промонторіал'ная) стінка барабанної порожнини поділяє середнє і внутрішнє вухо. У центральному відділі цієї стінки є виступ - мис, або промонторіума, утворений латеральної стінкою основного завитка равлика. На поверхні промонторіума розташовується барабанне сплетення (plexus tympanicus). У формуванні барабанного сплетіння беруть участь барабанний (або Якобсон) нерв (n. tympanicus - гілка n. Glossopharingeus), nn. trigeminus, facialis, а також симпатичні волокна від plexus caroticus internus.

    Кзади і догори від мису знаходиться ніша вікна передодня (fenestra vestibuli), за формою нагадує овал, витягнутий в переднезаднем напрямку, розмірами 3 на 1,5 мм. Вікно передодня прикрите підставою стремена (basis stapedis), прикріпленим до країв вікна за допомогою кільцеподібної зв'язки (lig. annulare stapedis). В області задненіжнем краю мису знаходиться ніша вікна равлики (fenestra cochleae), затягнутого вторинної барабанної перетинкою (membrana tympani secundaria). Ніша вікна равлики звернена до задньої стінки барабанної порожнини і частково прикрита виступом задненіжнем ската промонторіума.

    Безпосередньо над вікном передодня в кістковому фаллопієвій каналі проходить горизонтальне коліно лицьового нерва, а вище і дозаду розташований виступ ампули горизонтального полукружного каналу.

    Топографія лицьового нерва (n. facialis, VII черепної нерв) має важливе практичне значення. Вступивши разом з n. statoacusticus і n. intermedins у внутрішній слуховий прохід, лицевий нерв проходить по його дну, в лабіринті розташовується між передоднем і равликом. В лабіринтовому відділі від секреторної порції лицьового нерва відходить великий кам'янистий нерв (n. petrosus major), іннервують слізну залозу, а також слизові залози порожнини носа. Перед виходом в барабанну порожнину над верхнім краєм вікна передодня є колінчастий ганглій (ganglion geniculi), в якому перериваються смакові чутливі волокна проміжного нерва. Перехід лабіринтового відділу в барабанний позначається як перше коліно лицьового нерва. Особовий нерв, дійшовши до виступу горизонтального полукружного каналу на внутрішній стінці, на рівні пірамідального піднесення (eminentia pyramidalis) змінює свій напрямок на вертикальне (друге коліно), проходить через шилососцевидного канал і через однойменний отвір (for. stylomastoideum) виходить на основу черепа. У безпосередній близькості від пірамідального піднесення лицевий нерв дає гілочку до стремена м'язі (m. stapedius), тут же від стовбура лицьового нерва відходить барабанна струна (chorda tympani). Вона проходить між молоточком і ковадлом через всю барабанну порожнину зверху від барабанної перетинки і виходить через fissura petrotympanica (s. Glaseri), даючи смакові волокна до передніх 2/3 мови на своїй стороні, секреторні волокна до слинної залозі і волокна до нервових судинним сплетенням. Стінка каналу лицевого нерва в барабанної порожнини дуже тонка і нерідко має дегісценціі, що визначає можливість поширення запалення із середнього вуха на нерв і розвитку парезу або навіть паралічу лицьового нерва. Разлічние варіанти розташування лицевого нерва в барабанному і сосцевидном його відділах слід враховувати отохірург, щоб не травмувати нерв в ході операції.

    Кпереди і над вікном передодня розташований улиткообразно виступ - proc. cochleariformis, через який перегинається сухожилля м'яза, натягує барабанну перетинку.

    Передня стінка барабанної порожнини - трубна або сонна (paries tubaria s. caroticus). Верхня половина цієї стінки зайнята двома отворами, більше з яких-тімпанальной гирлі слухової труби (ostium tympanicum tubae auditivae), над яким відкривається полуканал м'язи, натягує барабанну перетинку (m. tensor tympani). У нижньому відділі передня стінка утворена тонкою кісткової платівкою, що відокремлює стовбур внутрішньої сонної артерії, що проходить в однойменному каналі. Стінка ця пронизана тоненькими канальцями, через які проходять судини і нерви в барабанну порожнину, і запальний процес може перейти з барабанної порожнини на сонну артерію.

    Задня стінка барабанної порожнини - соскоподібного (paries mastoideus). У верхньому її відділі є широкий хід (aditus ad antrum), через який надбарабанное простір сполучається з печерою (antrum mastoideum) - постійної осередком соскоподібного відростка. Нижче входу в печеру, на рівні нижнього краю вікна передодня, на задній стінці порожнини розташовується пірамідальне піднесення (eminentia pyramidalis), укладає в собі т. stapedius, сухожилля якої виступає з верхівки цього піднесення і прямує до голівки стремена. Назовні від пірамідального піднесення знаходиться маленький отвір, з якого виходить барабанна струна.

    Верхня стінка - Дах барабанної порожнини (tegmen tympani). Це кісткова пластинка товщиною від 1 до 6 мм, що відокремлює барабанну порожнину від середньої черепної ямки. Іноді в цій платівці є дегісценціі, завдяки яким тверда мозкова оболонка середньої черепної ямки знаходиться в безпосередньому контакті зі слизовою оболонкою барабанної порожнини. Це може сприяти розвитку внутрішньочерепних ускладнень при отитах. У дітей перших років життя на кордоні кам'янистій і лускатої частин скроневої кістки в області даху барабанної порожнини є незарощення fissura petro-squamosa, що обумовлює можливість виникнення мозкових симптомів (менінгізм) при гострому середньому отиті. У подальшому на місці цієї щілини формується шов - sutura petrosquamosa.

    Нижня стінка барабанної порожнини - яремна (paries jugularis) - межує з лежить під нею цибулиною яремної вени (bulbus venae juggle). Дно порожнини розташоване на 2,5-3 мм. нижче краю барабанної перетинки. Чим більше цибулина яремної вени вдається в барабанну порожнину, тим більше опуклу форму має дно і тим воно тонше. Іноді тут спостерігаються дефекти кістки - дегісценціі, тоді цибулина яремної вени випинається в барабанну порожнину і може бути поранена при виконанні парацентезу.

    Слизова оболонка барабанної порожнини є продовженням слизової оболонки носоглотки і представлена ??одношаровим плоским і перехідним миготливим епітелієм з нечисленними келихоподібними клітинами. Покриваючи слухові кісточки і зв'язки, слизова оболонка утворює багато сполучених кишень, синусів. Два найбільш значущих в клінічному відношенні - барабанний і лицьової синуси. Барабанний синус перебуває під пірамідальним піднесенням і тягнеться до цибулини яремної вени і вікна равлики. Особовий синус обмежений медіальний каналом лицьового нерва, ззаду - пірамідальним піднесенням, спереду - мисом.

    У барабанної порожнини знаходяться три слухові кісточки і дві внутрівушні м'язи. Ланцюг слухових кісточок представляють пов'язані між собою зчленування:

  • молоточок (malleus);
  • ковадло (incus);
  • стремено (stapes).
  • Рукоятка молоточка вплетена в фіброзний шар барабанної перетинки, підстава стремена укріплено в ніші вікна передодня. Основний масив слухових кісточок - головка і шийка молоточка, тіло ковадла - знаходяться в надбарабанном просторі. В молоточки розрізняють рукоятку, шийку і голівку, а також передній і латеральний відростки. Рукоятка і латеральний відросток видно при огляді барабанної перетинки. Маса молоточка становить близько 30 мг. Ковадло складається з тіла, короткого і довгого оуростков. Короткий відросток розташований у вході в печеру. Через довгий відросток ковадло зчленована з головкою стремена. Маса ковадла дорівнює 27 мг. Стремено має підставу, дві ніжки, шийку і голівку. Кільцева зв'язка, за допомогою якої підставу стремена прикріплюється до краю вікна передодня, досить еластична і забезпечує хорошу рухливість переважно передніх відділів підстави стремена. Маса стремена становить близько 2,5 мг, площа основи - 3-3,5 мм. Слухові кісточки з'єднані між собою за допомогою суглобів, що забезпечують їх рухливість; є ряд зв'язок, що підтримують весь ланцюг слухових кісточок.

    Дві внутрівушні м'язи здійснюють рухи слухових кісточок, забезпечуючи акомодаційні і захисну функції. До шийці молоточка прикріплено сухожилля м'яза, що напружує барабанну перетинку - m. tensor tympani. М'яз ця починається в кістковому полуканале вище тімпанальной гирла слухової труби. Її сухожилля спочатку направлено спереду назад, потім під прямим кутом перегинається через улиткообразно виступ, в латеральному напрямку перетинає барабанну порожнину і прикріплюється до молоточку. М. tensor tympani иннервируется нижнечелюстной гілочкою трійчастого нерва.

    Стременцевий м'яз знаходиться в кістковому піхву пірамідального піднесення, з отвору якого в області верхівки виходить сухожилля м'яза, у вигляді короткого ствола воно йде вперед і прикріплюється до голівки стремена. Иннервируется гілочкою лицевого нерва - n. stapedius.

    Слухова (євстахієву) труба (Tuba auditiva) забезпечує повідомлення барабанної порожнини з зовнішнім середовищем. Слухова труба має довжину 3,5 см у дорослих, у дітей вона коротше, ширше і розташована більш горизонтально. Вона складається з двох відділів - короткого кісткового (pars ossea) і більш довгого перетинчасті-хрящового (pars cartilaginea), де хрящ представлений у вигляді жолоба, покритого слизистою оболонкою. Відділи слухової труби утворюють між собою тупий кут, відкритий донизу. У місці переходу хрящової частини труби в кісткову розташоване найвужче місце - перешийок (isthmus) - 1-1,5 мм. в діаметрі. Барабанне гирлі слухової труби діаметром 4-5 мм. розташоване у верхньому відділі передньої стінки барабанної порожнини. Глоткове гирлі слухової труби лежить на 1-2,5 см. нижче барабанного, відкривається на латеральної стінці носоглотки, на рівні заднього кінця нижньої носової раковини. В області глоткового гирла слухової труби є скупчення лімфоїдної тканини - трубна мигдалина (tonsilla tubaria).

    У звичайних умовах стінки в перетинкової-хрящової відділі прилягають один до одного. Труба розкривається при жуванні, зевании і під час ковтальних рухів. Раскритіе просвіту труби відбувається при скороченні м'язів - напружує піднебінну фіранку mт. tensor veli palatini) і піднімає м'яке піднебіння (m. levator veli palatini). Волокна цих м'язів вплітаються в товщу стінки перетинкової-хрящового відділу труби.

    Слизова оболонка слухової труби вистелена миготливим епітелієм і містить велику кількість слизових залоз. Рух війок направлено в сторону глоткового гирла, і це забезпечує захисну функцію.

    Кровопостачання барабанної порожнини йде з системи зовнішньої і внутрішньої сонних артерій. До басейну зовнішньої сонної артерії відносяться a. stylomastoidea - гілка a. auricularis posterior, a. tympanica anterior - гілка a. maxillaris. Від внутрішньої сонної артерії відходять гілки до передніх відділах барабанної порожнини. Венозний відтік здійснюється головним чином у plexus pterygoideus, plexus caroticus, bulbus v. jugularis. Лімфовідтікання з барабанної порожнини йде в ретрофарінгеальний і глибокі шийні лімфатичні вузли.

    Іннервація слизової оболонки барабанної порожнини йде за рахунок головним чином барабанного нерва (п. tympanicus), що походить з системи n. glossopharyngeus, анастомозуючих з гілочками лицьового, трійчастого нервів і симпатичного сплетення внутрішньої сонної артерії.

    Соскоподібного відросток. Задній відділ середнього вуха представлений соскоподібного відростка (processes mastoideus), в якому є численні повітроносні комірки, з'єднані з барабанної порожниною через antrum і aditus ad antrum в верхнезадней частини надбарабанного простору. У новонароджених соскоподібного відросток не розвинений і є у вигляді невеликого узвишшя близько барабанного кільця зверху і ззаду, що містить тільки одну порожнину - антрум. Розвиток соскоподібного відростка починається на 2-му році життя і завершується в основному до кінця 6-го - початку 7-го року життя.

    Соскоподібного відросток дорослого нагадує конус, перекинутий вниз верхівкою. Верхньою межею слугує linea temporalis, яка є продовженням скулового відростка і приблизно відповідає рівню дна середньої черепної ямки. Передня межа соскоподібного відростка - задня стінка зовнішнього слухового проходу, у задньоверхніх краї якого є виступ - spina suprameatum (ость Генле). Цей виступ знаходиться трохи нижче і кпереди проекції печери (антрума), розташованої на глибині приблизно 2-2,5 см. від поверхні кістки.

    Соскоподібного печера - вроджена повітроносних клітка округлої форми, яка постійно присутня в соскоподібного відростка, незалежно від його форми і будови. Є найнадійнішим анатомічним орієнтиром практично при всіх операціях на вусі.

    У грудних дітей вона розташована вище слухового проходу і досить поверхнево (на глибині 2-4 мм), надалі поступово зміщується дозаду і донизу. Дах печери (tegmen antri) - кісткова пластинка, яка відділяє її від твердої мозкової оболонки середньої черепної ямки.

    Будова соскоподібного відростка розрізняється залежно від кількості повітроносних порожнин в ньому, їх величини і розташування. Формування цих порожнин відбувається шляхом заміщення кістково-мозкової тканини вростають мукоперіостом. У міру зростання кістки кількість сполучених з печерою повітроносних осередків весь час збільшується. За характером пневматізаціі розрізняють пневматичний, діплоетіческій і склеротичний типи будови соскоподібного відростка.

    При пневматичному типі будови повітроносні комірки заповнюють майже весь відросток і поширюються іноді навіть на луску скроневої кістки, скуловой відросток, піраміду. Зазвичай біля печери утворюється зона більш дрібних клітин, до периферії вони стають все більшими, нерідко при цьому є велика верхівкова клітина.

    Діплоетіческій (Спонгіозний, губчастий) тип будови характеризується невеликою кількістю повітроносних клітин. Вони розташовуються переважно навколо печери і являють собою невеликі порожнини, обмежені трабекул.

    Склеротичний (Компактний) тип будови відростка є наслідком порушення обмінних процесів або результатом перенесених загальних або місцевих запальних захворювань. При цьому соскоподібного відросток утворений щільною кістковою тканиною з відсутністю осередків або їх мінімальною кількістю.

    До задньої поверхні соскоподібного відростка прилежит сигмовидний синус (sinus sigmoideus) - венозна пазуха, через яку здійснюється відтік крові з мозку в систему яремної вени. Під дном барабанної порожнини сигмовидний синус утворює розширення - цибулину яремної вени. Синус являє собою дубликатуру твердої мозкової оболонки і відмежований від клітинної системи соскоподібного відростка тонкою, але досить щільної кісткової платівкою (lamina vitrea). Деструктивно-запальний процес в соскоподібного відростка при захворюваннях середнього вуха може при вести до руйнування цієї платівки і проникненню інфекції в венозну пазуху.

    Передлежання синуса, коли він розташований близько до задньої стінки слухового проходу, або латеропозіції (поверхневе розташування), становлять небезпеку його травмування при операціях на вусі.

    На внутрішній поверхні верхівки соскоподібного відростка є глибока борозна (incisura mastoidea), де прикріплюється двубрюшная м'яз. Через цю борозну гній іноді проривається з клітин відростка під шийні м'язи.

    Кровопостачання соскоподібного області здійснюється із системи зовнішньої сонної артерії через a. auricularis posterior, венозний відтік - в однойменну вену, що впадає в v. jugularis externa. Иннервируется область соскоподібного відростка чутливими нервами з верхнього шийного сплетення: n. auricularis magnus і n. occipitalis minor.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове