Головна » Гіди по здоров'ю » Хвороби вуха, горла і носа » Хронічне запалення верхньощелепної пазухи

Хронічне запалення верхньощелепної пазухи

Хронічний гайморит (Sinuitis maxillaries chronica) - хронічне запалення слизової оболонки верхньощелепної пазухи. Як правило, є продовженням гострого процесу. Гострий запальний процес в пазусі більше 4 тижнів слід вважати затяжним, а якщо воно не закінчується до кінця 6 тижнів, захворювання вже перейшло в хронічну форму.

Найбільш часто зустрічаються гнійна, гнійно-поліпозно, поліпозно форми хронічного гаймориту, рідше катаральна, пристеночно-гіперпластичних, алергічна, некротична.

Етіологія і патогенез багато в чому схожі з такими у гострого синуситу. В плані діагностики та лікування важливо підкреслити, що в основі хронічного гаймориту лежить обструкція природного соустя верхньощелепної пазухи з порушенням дренажу пазухи і подальшої колонізацією бактеріальною флорою. При посіві аспіратів з пазухи виділяється S. pneumoniae, H. influenzae (характерні і для гострого сінуіта), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, анаероби та /або грамнегативні палички. Велику роль у виникненні стійких форм гаймориту грає грибкова флора. Найбільш поширеними збудниками в цьому випадку є Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium та ін Відносно часто зустрічаються полімікробні асоціації.

Істотне значення в розвитку хронічного гаймориту має поєднання несприятливих факторів зовнішнього середовища: переохолодження, часті простудні захворювання, професійні фактори.

Індивідуальні анатомічні особливості порожнини носа, такі як викривлення і шипи перегородки носа, гіпертрофія носових раковин, поліпозний етмоїдит та ін, що викликають порушення носового дихання і блокування області остіомеатального комплексу, також сприяють виникненню хронічного гаймориту.

У дитячому віці хронічне запалення верхньощелепної пазухи, так само як і у дорослих, є результатом гострого захворювання, при цьому аденоїди і аденоидит грають обтяжливу роль в етіології і патогенезі гаймориту. Особливістю захворювання в дитячому віці є більш виражені реактивні процеси з боку слизової оболонки верхньощелепної пазухи і порожнини носа.

Істотну роль у виникненні хронічного гаймориту відіграють захворювання зубів, а також оперативні втручання на зубах і альвеолярному відростку верхньої щелепи, що супроводжуються перфорацією і інфікуванням пазухи. Гайморит даної етіології називають одонтогенних.

У походженні одонтогенного гаймориту провідне значення має анатомічна близькість дна верхньощелепної пазухи до верхівок корені другого малого корінного, першого і другого великих корінних зубів, які відділені від дна пазухи тонким прошарком кісткової тканини і слизовою оболонкою. Запальні процеси в області верхівок зазначених зубів можуть безперешкодно поширюватися на верхньощелепну пазуху і інфікувати її.

При набуханні і закупорці слизових залоз пазухи можуть утворюватися істинні (ретенційні) кісти і псевдокісти. Істинна кіста має внутрішню вистилку з циліндричного епітелію, тоді як при псевдокиста внутрішня епітеліальна вистилка відсутня. Ці кісти можуть зникати після ліквідації запального процесу. Справжні кісти можуть досягати великих розмірів і тиснути на стінки пазухи, викликаючи трофічні порушення, а потім і розсмоктування кістки з утворенням кісткового дефекту. Основним симптомом таких кіст є головний біль різної інтенсивності.

Клініка залежить від форми запалення пазухи. Найбільш частими ознаками хронічного гаймориту є тривалі слизові або слизово-гнійні виділення з носа на стороні ураження або з обох сторін, утруднення носового дихання, періодичні головні болі обмеженого або дифузного характеру, відчуття тяжкості і болю в області проекції пазухи. При двосторонніх процесах, особливо поліпозних, знижується нюх (гіпосмія) аж до повної його втрати (аносмія). Утруднене носове дихання тягне за собою сухість у роті, зниження працездатності, періодичну закладеність у вухах, можливе зниження слуху.

У період ремісії загальний стан і самопочуття хворого цілком задовільні, настає певне звикання до патологічних явищ, і в цей період хворі рідко звертаються за допомогою. Під час загострення хронічного процесу можуть підвищуватися температура тіла, погіршуватися самопочуття, посилюватися головні болі і гнійні виділення з носа. Поява болючої припухлості м'яких тканин обличчя на боці ураження вказує на ускладнений перебіг захворювання.

Хронічний гайморит, як правило, поєднується із запаленням клітин гратчастого лабіринту, що може обумовлювати відповідну симптоматику.

При передній риноскопії зазвичай спостерігають стікання слизово-гнійних виділень з-під середньої носової раковини, яке може посилюватися при нахилі голови в протилежну сторону, як і при гострому гаймориті, наявність гнійного відокремлюваного на дні і стінках порожнини носа, гіперемія слизової оболонки, анатомічні зміни різних ділянок остіомеатального комплексу. Більш інформативний огляд за допомогою ендоскопа, що дозволяє під збільшенням деталізувати наявність певних чинників і ознаки запалення в області соустья пазухи.

Діагностика. Діагноз ставиться на підставі результатів комплексного загальноклінічного та місцевого обстеження, в тому числі і ендоскопічного. Обов'язковою є оглядова рентгенографія навколоносових пазух, а більш інформативним є КО ОНП. У деяких випадках проводиться діагностичний прокол з контрастною рентгенографією пазухи. Враховуючи рецидивуючий характер процесу, взяте при пункції вміст пазухи направляють на дослідження флори і чутливість до антибіотиків.

Лікування. Разлічние форми хронічного запалення в верхньощелепної пазусі вимагають індивідуального лікувального підходу.

При катаральної, серозної, ексудативної (алергічної), спекотної і вазомоторной формах хронічного гаймориту починають з консервативного лікування.

При продуктивних, ал'тератівних, сметанних формах показано хірургічне лікування. Наявність орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень є показанням для екстреного оперативного втручання.

Консервативні методи лікування включають місцеву і загальну герапію, які спрямовані на усунення блоку соустя пазухи поранення набряку слизової оболонки, евакуацію гною з пазухи та відновлення функції миготливого епітелію. Необхідно відзначити, що поза загостренням антибіотики не застосовують, а в період бостренія їх призначають відповідно чутливості мікрофлори в комбінації з іншими лікувальними заходами.

Місцева терапія включає призначення судинозвужувальних препаратів, механізм їх дії практично однаковий, хдосужівающіе препарати на масляній основі (піносол, тизин та ін) мають пролонгованим ефектом в порівнянні з водорозчинними препаратами (нафтизин, галозолін, санорин тощо), але діють гнітюче на функцію миготливого апарату. Більш ефективна щоденна анемізації області середнього носового ходу аплікаціями по 2-3 хв. турундами, просоченими 0,1% розчином адреналіну, ефедрином та ін. Курс лікування судинозвужувальними препаратами не повинен перевищувати 8-10 днів, тому що тривале і часте медикаментозне спазмування судин слизової оболонки носа призводить до порушення судинного тонусу, стійкого кровонаповненню судин і порушення носового дихання, пригнічення функції миготливого епітелію.

Серед консервативних методів лікування найбільш ефективним і поширеним залишається пункція верхньощелепних пазух з наступним промиванням антисептиками (фурациліном, хлорфіліпту, диоксидином), введенням в пазуху антибіотиків широкого спектра дії (Цедексу, АУГМЕНТИН, лігінтена, диоксидина та ін.) Також лікування можна коригувати після визначення антибіотикограми. (Необхідно враховувати можливість виникнення алергічних реакцій!) Разом з розчином антибіотика в пазуху можна вводити розчин ферментів (якщо гній густий), що володіють протеолітичних ефектом (трипсин, хімопсін), або кортикостероїди (при вираженому набряку області вивідних соустий) - гідрокортизон, дексамезатон, преднізолон та ін Пункції верхньощелепних пазух зазвичай проводять через день, але не більше 7-8.

При збереженні гнійного відокремлюваного після 8 пункцій верхньощелепної пазухи хворому показано хірургічне лікування.

Продовжувати курс консервативного лікування, як правило, недоцільно, так як в слизовій оболонці пазухи вже є стійкі хронічні морфологічні зміни, і консервативні методи в кращому разі на короткий період дещо зменшать активність патологічного процесу.

Успішно застосовують і беспункціонний метод лікування хронічного гаймориту за допомогою синус-катетера «ЯМІК», особливо при гемісінусітах.

Сприятливе дію надає поєднання фізіотерапевтичних процедур із застосуванням медикаментозних засобів, що мають місцеву протизапальну, аналгезирующим ефектом. Показано УВЧ на область пазух, аерозолі антибактеріальних і антигістамінних препаратів, грязьові та озокеритові аплікації (температура 42-45 ° С) 10-12 процедур тривалістю 30 хв. Ефективні електро-або фонофорез гідрокортизону, диоксидина, терапевтичний лазер. Протипоказаннями до будь-яких видів фізіотерапевтичних процедур служать високий артеріальний тиск, пухлинні захворювання, значна температурна реакція.

Лікувальна тактика при кістах верхньощелепної пазухи визначається клінічною симптоматикою. Невеликі кісти і псевдокісти, не викликають жодних симптомів, виявляють найчастіше випадково при обстеженні. У спеціальному лікуванні вони не потребують, хворі підлягають динамічному диспансерному спостереженню. При кістах великих розмірів, давили на стінки пазухи, що супроводжується головним болем, рефлекторним порушенням носового дихання або іншими симптомами, показано хірургічне лікування.

Необхідно відзначити, що в комплексній терапії хронічних запальних процесів верхньощелепної пазухи лікування повинно бути спрямоване і на усунення певних або причинних факторів. При одонтогенних гайморитах слід спочатку санувати зуби, після чого консервативне лікування може виявитися ефективним. У дитячому віці при наявності аденоїдів або деноідіта лікувальна тактика повинна бути такою ж - необхідно аніровать носоглотку, а потім продовжити лікування гаймориту. При викривленні перегородки носа або гіпертрофічних процесах «обходима попередня або поєднана одномоментна хірургічна корекція внутріносових структур.

Хірургічне лікування показано при проліфератівйих, Альтера-них і змішаних формах гаймориту. Операції на верхнечелюстюй пазусі здійснюють за допомогою двох хірургічних підходів - знутріносового (ендоназальні методи) і вненосового (екстраназальние методи).

Ендоназальні методи в даний час, як правило, застосовують з використанням сучасних оптичних систем: жорстких оскопити, довгофокусних операційних мікроскопів та спеціального хірургічного мікроінструментарію.

Екстраназальние методи забезпечують найбільш повний доступ до усіх відділів пазухи, дозволяє повністю видалити уражені тканини, кісткові структури, тому таку операцію називають радикальною.

Радікальние операції на верхньощелепної пазусі зазвичай виробляють за методами Калдуелл-Люка або за методом Денкер.

Найбільш поширеною в клінічній практиці залишається радикальна операція на верхньощелепної пазусі за методом Колдуелла-Люка, яка часто може бути успішно замінена мікроендоскопіческімі методами.

Операцію проводять при положенні хворого лежачи на спині під місцевою анестезією або загальним знеболенням. Напередодні порожнини рота під верхньою губою роблять горизонтальний розріз на 0,5 см. вище перехідної складки. Разрез до кістки починають, відступивши на 4-5 мм. від вуздечки, і продовжують до 5-6 зуба. В середньому довжина розрізу 4 см.? аспатором м'які тканини разом з окістям зміщують догори до повного оголення Кликова ямки. Желобоватой стамескою Воячек або долотом в найбільш тонкому місці передньої стінки верхньощелепної пазухи роблять невеликий отвір, яке потім розширюють за допомогою кісткових щипців Гаєка до розмірів, що дозволяють виробляти ревізію пазухи і видалення патологічно змінених тканин. В середньому кісткове трепанаціонное отвір близько 1,5-2 см. в діаметрі. Зігнутим распатором і кісткової ложкою вискоблюють всю патологічно змінену слизову оболонку, гнійні, некротичні маси, поліпи.

При хронічному запаленні верхньощелепної пазухи, як правило, до процесу залучаються і клітини гратчастого лабіринту, тому їх розкривають і видаляють патологічно змінені тканини в області верхнього медіального кута верхньощелепної пазухи. Операцію закінчують накладанням соустья (контрапертури) з порожниною носа в межах нижнього носового ходу з боку пазухи розміром не менше 2,5 x1, 5 см. Нижній край контрапертури згладжують гострої ложкою на рівні дна носа так, щоб між дном порожнини носа і дном пазухи не було порога.

Для запобігання післяопераційної кровотечі в порожнину пазухи і область гратчастого лабіринту вводять довгу вузьку марлеву турунду, просочену йодоформом або антибактеріальної маззю. Кінець турунди виводять з пазухи через контрапертуру в нижній носовий хід, а потім через переддень порожнини носа виводиться назовні. Турунду видаляють через добу після операції. Замість марлевою турунди в пазуху можна ввести спеціальний гумовий (латексний) роздувною балон (пневмотампон), який видаляють також на наступний день.

При перфоративного одонтогенном гаймориті поряд з радикальною операцією, за Калдуелл-Люку, виробляють пластичне закриття перфораційного (свищевого) отвори шляхом переміщення місцевих тканин з передодня рота або з неба.

Після операції хворий перебуває в стаціонарі 6-7 днів, за цей час пазуху промивають через контрапертуру 2-3 рази розчинами антисептиків. Призначають анальгетики, антигістамінні препарати, симптоматичні засоби, також протягом декількох днів доцільна антибактеріальна терапія.

При обмежених запальних змінах пазухи, кісті, чужорідні тіла та ін в даний час все більшої вдячністю користується мікрогайморотомія, яка проводиться із застосуванням спеціального троакара та ендоскопічного інструментарію




© При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове