Носові кровотечі

Кровотеча - Закінчення крові з кровоносної судини при порушенні цілісності або проникності його стінки.

Кровотечі з носа (epistaxis) є найбільш частими видами кровотеч, що зустрічаються в практиці будь-якого лікаря. За даними, в 85% випадків носова кровотеча є симптомом якого-небудь загальносоматичної захворювання і тільки в 15% воно може бути викликане захворюваннями порожнини носа і ОНП.

Залежно від причин, що викликають кровотечу, розрізняють травматичні (в основному місцевого характеру) і симптоматичні (як загального, так і місцевого характеру) носові кровотечі.

Травматичні носові кровотечі виникають після різних побутових травм, хірургічних втручань в порожнині носа, після вогнепальних поранень. Травма слизової оболонки може бути легкою, що викликає однократне невелика кровотеча, і значною, що супроводжується пошкодженням гратчастого лабіринту, що може зумовити рясне, що загрожує життю хворого багаторазове носова кровотеча. Кровотечі можуть виникнути при видаленні пальцем кірок з передненижних відділів перегородки носа, де є густопетлістая судинна мережа (зона Кіссельбаха). Тут же часто виникають перфорації перегородки носа на тлі атрофічних процесів або після септопластики, які також можуть бути причиною кровотеч.

Симптоматичне кровотеча є ознакою будь-якого загальносоматичної захворювання. Найбільш частими з них є серцево-судинні (артеріальна гіпертонія, атеросклероз), захворювання нирок (нефросклероз, ниркова гіпертонія), хвороби системи крові і зміни судинної стінки, гемофілія (синдром Ослера-? Андю), геморагічна ТРОМБОСТЕНІЯ, хвороба Верльгофа, геморагічний васкуліт, хвороба Шенлейна-Геноха, капіляротоксикоз, геморагічний телеангіектазії), захворювання органів кровотворення (лейкоз, ретикульоз, гемацітобластоз та ін.) Для встановлення діагнозу при затяжних кровотечах з неясною етіологією виконуються додаткові дослідження, такі як біопсія з області кровотечі, коагулограма, тромбоастограммаі ін

До симптоматичним кровотеч ставляться також геморагії викликані пухлинами і запальними процесами самої порожнини носа і навколоносових пазух: доброякісні пухлини (ангіома, папілома), злоякісні пухлини (рак, саркома), юнацька ангіофіброма носоглотки, виразки сифилитической, туберкульозної або іншої природи.

У виникненні носових кровотеч можуть відігравати роль і інші різноманітні фактори: гіпо-і авітамінози (особливо вітаміну С), вікарні (замість відсутніх менструацій), конкометірующіе (супроводжуючі менструації), знижений атмосферний тиск, великі фізичні навантаження, перегрів організму і ін

Клініка. Клінічна картина при носовій кровотечі очевидна - виділення червоною, непенящейся крові з передодня носа або стікання крові по задній стінці глотки при закиданні голови, тоді як кров з нижніх відділів дихальних шляхів у тій чи іншій мірі спінила, не визначається її стікання по задній стінці глотки. При передній риноскопії іноді вдається ідентифікувати місце кровотечі, звичайно в передній третини перегородки носа (Locus Kiesselbachii), якщо ж джерело кровотечі перебуває в глибоких відділах порожнини носа, то визначити його часто не вдається.

Носові кровотечі можуть виникати несподівано, у частини хворих відзначаються продромальний явища - головний біль, шум у вухах, свербіж, лоскотання в носі. В залежності від об'єму втраченої крові розрізняють незначне, помірне і сильне (важке) носова кровотеча.

Незначне кровотеча, як правило, буває із зони Кіссельбаха; кров в обсязі декількох мілілітрів виділяється краплями протягом короткого часу. Припиняється така кровотеча часто самостійно або після притиснення крила носа до перегородки.

Помірне носова кровотеча характеризується більш багатою крововтратою, але не перевищує 300 мл. у дорослого. При цьому зміни гемодинаміки зазвичай знаходяться в межах фізіологічної норми.

При масивних носових кровотечах обсяг втраченої крові перевищує 300 мл, досягаючи іноді 1 л. і більше. Такі кровотечі представляють безпосередню загрозу життю хворого.

Найчастіше носова кровотеча з великою крововтратою виникає при важких травмах обличчя, коли пошкоджуються гілки основнонебной або гратчастих артерій, які відходять відповідно від зовнішньої і внутрішньої сонних артерій. Однією з особливостей посттравматичних кровотеч є схильність їх до рецидиву через кілька днів і навіть тижнів. Велика втрата крові при подібних кровотечах викликає падіння артеріального тиску, почастішання пульсу, слабкість, психічні розлади, паніку, що пояснюється гіпоксією головного мозку. Клінічними орієнтирами реакції організму на втрату крові (опосередковано - обсягу крововтрати) є скарги хворого, характер шкірних покривів особи, рівень артеріального тиску, частота пульсу, показники аналізів крові. При незначною і помірною втрати крові (до 300 мл) всі показники залишаються, як правило, в нормі. Одноразова крововтрата близько 500 мл. може супроводжуватися легкими відхиленнями у дорослої людини (у дитини - небезпечними) - збліднення шкіри особи, почастішання пульсу (80-90 уд /хв), зниження артеріального тиску крові (110/70 мм. рт.ст.), в аналізах крові гематокритное число , яке швидко і точно реагує на втрату крові, може безпечно зменшитися (30-35 ОД), показники гемоглобіну в 1-2 добу залишається в нормі, потім вони можуть злегка знизитися або залишитися без змін. Багаторазові помірні або навіть незначні кровотечі протягом тривалого часу (тижня) викликають виснаження гемопоетичної системи і з'являються відхилення від норми основних показників. Масивні важкі одномоментні кровотечі з крововтратою більше 1 л. можуть привести до загибелі хворого, оскільки компенсаторні механізми не встигають відновити порушення життєво важливих функцій і в першу чергу внутрішньосудинне тиск. Застосування тих чи інших терапевтичних лікувальних методів залежить від тяжкості стану хворого і прогнозованої картини розвитку захворювання.

Лікування. Тактика лікаря залежить від причини кровотечі, його інтенсивності, тривалості, кількості втраченої крові, успішності проведених заходів та спрямована на:

  • відновлення об'єму при необхідності рідини в судинному руслі;
  • зупинку вже наявного кровотечі;
  • попередження рецидивів.
  • При незначних кровотечах з передніх відділів носа простим і досить ефективним способом зупинки кровотечі є введення на 15-20 хв. в передній відділ кровоточить половини носа кульки вати або марлі, змоченого 3% розчином перекису водню. Пальцем придавлюють крило носа, хворому надають сидяче положення, голову не закидайте, а до носа прикладають міхур з льодом.

    При повторних кровотечах з передніх відділів носа можна інфільтрований кровоточить ділянка 1% розчином новокаїну з додатковим припіканням цієї ділянки кулькою вати, змоченим трихлороцтової кислотою або 40-50% розчином нітрату срібла (ляпісом). Нітрат срібла може бути і у вигляді кристалів, в таких випадках його напоюють на кінчик розпеченого в полум'ї спиртівки зонда у вигляді «перлини» і під контролем зору припікають кровоточить місце. При ідентифікації судини, що кровоточить ефективна електрокоагуляція посудини під контролем ендоскопа.

    При рецидивуючих кровотечах із зони Кіссельбаха ефективною є відшарування слизової оболонки в цій галузі між двома розрізами поднадхрящнічно з наступною тампонадою.

    При більш виражених кровотечах зазначені вище способи, як правило, неефективні і в таких випадках слід проводити передню тампонаду кровоточить половини носа. В даний час цей спосіб застосовують найбільш часто, він є ефективним методом зупинки носових кровотеч. Попередньо з метою знеболювання 2-3 рази змазують слизову оболонку носа аплікаційними анестетиком (5% р-р кокаїну, 2% розчином дикаина, 10% р-р лідокаїну та ін.) Існують різні способи передньої тампонади - по Микуличі, Воячек, Лихачову. Загальноприйнятий петлевой метод передньої тампонади носа по Микуличі, який виробляють за допомогою марлевої турунди довжиною 60-70 см. і шириною 1-1,5 см, колінчастого пінцета і гемостатичну пасти або ж турунди, просоченої індиферентні маззю (синтоміциновою, левомеколевой, вазеліном і ін .). Тампонування виробляють петлевим укладанням турунди на дно носа від його входу до хоан. Для цього колінчастим пінцетом турунду захоплюють, відступивши 6-7 см. від її кінця, і вводять по дну носа до хоан, притискаючи петлю турунди до дна носа, потім аналогічно над першою вводять нову петлю турунди і т.д. Таким чином, весь тампон укладають в порожнину носа у вигляді гармошки знизу вгору, поки він повністю щільно не заповнить відповідну половину носа.

    Іноді, коли після тампонади однієї половини носа кровотеча продовжується з іншої, доводиться тампонувати обидві половини носа. Передній тампон видаляють через 2-3 діб після попереднього просочування його 3% перекисом водню. Однак у тих випадках, коли кровотеча була сильним або відновилося після видалення турунди, раціонально не видаляти тампон протягом 6-7 днів, щодня просочуючи його за допомогою шприца з голкою розчином пеніциліну, амінокапронової кислотою та ін

    Для передньої тампонади носа, крім марлевою турунди, застосовують також заздалегідь приготований і простерилізувати тампон, що складається з пальця від гумової рукавички, в який поміщена поролонова тканину. У кровоточить половину носа вводять один або кілька таких еластичних тампонів, туго заповнюючи порожнину носа. Біля входу в ніс еластичні тампони фіксують підшиванням до марлевим валикам, щоб вони не прослизнули в глотку. Як правило, така тампонада досить ефективна і в той же час більш щадяще, ніж тампонада марлевою турундой.

    При сильній кровотечі (1 л. І більше) або неефективності передньої тампонади показана задня тампонада. Одночасно слід визначити групу крові, резус-фактор і перелити з гемостатичну метою компоненти одногруппной крові 150-200 мл. (Або кровозамінників, свіжозамороженої плазми, амінокапронової кислоти, тощо). Для задньої тампонади заздалегідь готують і стерилізують спеціальні тампони: марлю складають у кілька шарів так, щоб вийшов тампон у вигляді тюка розміром приблизно 3x3x2 см, перев'язують його хрест-навхрест двома довгими (20 см) шовковими нитками, один кінець нитки після перев'язки відрізають, а три залишають. Відзначено, що оптимальний розмір тампона для кожного хворого індивідуальний і повинен відповідати розміру дистальних фаланг великих пальців, складених разом.

    Задню тампонаду починають з введення тонкого гумового катетера через кровоточить половину носа, який проводять до виходу кінця через носоглотку в середній відділ глотки. Здесь катетер захоплюють глотковими Шипці Гартмана або пінцетом і виводять через порожнину рота назовні. До виведеному через рот кінця катетера прив'язують дві нитки тампона і підтягують катетер за носової кінець разом з прив'язаними до нього нитками, захоплюючи тампон через рот в носоглотку, при цьому необхідно вказівним пальцем правої руки, стоячи праворуч від хворого, провести тампон за м'яке піднебіння і щільно притиснути його до відповідної хоан. Виведені через ніс дві нитки туго натягують, потім проводять передню тампонаду цієї ж половини носа, а нитки зав'язують у передодня носа над марлевим валиком. Залишений в роті кінець третього нитки призначений для видалення тампона, його зміцнюють лейкопластиром на щоці або обрізають трохи нижче рівня м'якого піднебіння (в цьому випадку тампон видаляють за допомогою затиску Кохера). В особливо важких випадках тампонують аналогічним чином і другу хоан або виготовляють в два рази більший тампон і обтурують їм всю носоглотку.

    Задній тампон з носоглотки витягують на 3-4 добу, а при важкому кровотечі - на 7-8-й день. Потрібно враховувати, що при задньої тампонаді порушується дренаж з слухових труб, навколоносових пазух, а при наявності гнильної мікрофлори, яка з'являється вже в перші дні після тампонади, можуть виникнути гострий середній отит, синусит. Тому носоглотковий тампон бажано просочити розчинами антибіотиків, а після тампонади призначити антибактеріальні препарати і щодня просочувати турунди розчинами антибіотиків.

    Ефективним хірургічним методом зупинки важкого носової кровотечі є трансмаксіллярная операція на гратчастому лабіринті, при якій руйнуються гратчасті осередки з підходом через верхньощелепну пазуху. Ця операція закінчується тампонадою області гратчастих пазух, де, як правило, і знаходиться місце кровотечі, і носової порожнини через верхньощелепну пазуху (найчастіше турундой, просоченої йодоформом) з виведенням кінця тампона в нижній носовий хід через контрапертуру.

    Враховуючи, що основним джерелом носової кровотечі зазвичай є судини з басейну зовнішньої сонної артерії, при неефективності інших заходів перев'язують зовнішню сонну артерію, причому не тільки на стороні поразки, а й на протилежній, оскільки є розвинені анастомози правої і лівої половин носа. Двостороння перев'язка цих судин ускладнень, як правило, не викликає.

    Класичний підхід до зовнішньої сонної артерії здійснюється розрізом по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, починаючи нижче на 3-4 см. від рівня кута нижньої щелепи, довгою 6-8 см Для цього хворого укладають на спину з валиком, підкладеним під шию, голову повертають на здорову ггорону. Пошарово борознять шкіру, підшкірну жирову клітковину підшкірну м'яз шиї (platysma), фасцію, відводять убік м'язову тканину. Лежить в верхньому відділі рани під підшкірної м'язом шиї зовнішню яремну вену відсувають убік. Під внутрішньою пластинкою піхви грудино-ключично-соскоподібного м'яза можна пропальпувати пульсацію магістральних судин. Після розсічення стінки піхви м'язи останню гачками відводять убік і розтинають задню стінку піхви м'язи. Відразу під нею розташовується судинно-нервовий пучок. Назовні розташовується внутрішня яремна вена, досередини і кпереди - загальна сонна артерія, позаду або в проміжку між ними - блукаючий нерв. Тупим шляхом виділяють стовбур загальної, а потім зовнішньої сонної артерії.

    Для відмінності зовнішньої сонної артерії від внутрішньої необхідно пам'ятати, що від зовнішньої сонної, відразу ж від біфуркації загальної сонної артерії, відходять верхня щитовидна і мовний артерії.

    Зовнішню сонну артерію перев'язують двома лігатурами вище місця відходження верхньої щитоподібної артерії. Перед тим як перев'язати зовнішню сонну артерію, необхідно ще раз переконатися в правильності її визначення - тільки від зовнішньої сонної артерії відходять артеріальні гілки, в той час як внутрішня сонна артерія на шиї гілок не має. Помилкова перев'язка внутрішньої сонної артерії смертельно небезпечна.

    При важких кровотечах з носа, обумовлених пошкодженням великих судин, виробляють ангіографію і під контролем електронно-оптичного перетворювача виконують емболізацію судини, що кровоточить ендокраніально. Серйозним ускладненням цієї операції може бути знекровлення значних ділянок мозку і, як наслідок, парези та паралічі.

    Крім описаних способів зупинки носової кровотечі необхідно проводити загальну і місцеву гемостатичну і симптоматичну терапію.

    Для підвищення згортання крові призначають всередину або в ін'єкціях вітаміни К (вікасол), С,? , Рутин, розчин амінокапронової кислоти, глюконат кальцію, дицинон (етамзілат натрію), андраксон, ПАМБА та ін Внутрішньовенно вводять 10% р-р хлориду кальцію. Ефективним кровоспинну дію має переливання компонентів крові (свіжа плазма не менше 500-600 мл), за показаннями гіпотензивна терапія, седативні засоби.

    До переливання крові необхідно ставитися вкрай обережно у зв'язку з можливістю ускладнень і зараження хворого важкими інфекціями, такими як гепатит, ВІЛ та ін




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове