Методи дослідження

Расспрос. Скарги, висловлювані пацієнтами при різних захворюваннях щитовидної залози, залежать від характеру функціональних порушень (тиреотоксикоз, гіпотиреоз) і ступеня збільшення щитовидної залози. Збільшення щитовидної залози викликає скарги на пухлиноподібне утворення на передній поверхні шиї (зоб). При великих paзмеpax залози пацієнт може відчувати почуття "кома в горлі", відчуття стороннього тіла при ковтанні, осиплість голосу, сухий кашель, дисфагію.

При бесіді з хворим необхідно передусім з'ясувати місце проживання, що дозволяє виділити ендемічний і спорадичний зоб, а також уточнити, чи не піддавався хворий впливу проникаючої радіації. Скарги можуть широко варіювати в залежності від функціонального стану щитовидної залози. При еутиреоїдного зобі вони будуг пов'язані зі збільшенням щитовидної залози, при тиреотоксикозі спектр скарг буде надзвичайно різноманітним, що зумовлено порушенням функції ряду органів і систем (серцево-судинної, нервової, ендокринної, травлення; обмінними порушеннями та ін.) Зовсім інший, протилежний спектр скарг буде спостерігатися у пацієнтів з гіпотиреозом.

Фізикальне обстеження. Огляд дозволяє встановити наявність зоба, характер ураження (дифузний зоб, вузловий), локалізацію вузлів, рухливість залози при ковтанні, характерні для порушення функції щитовидної залози (тиреотоксикоз, гіпотиреоз) зовнішні прояви хвороби. Важливий огляд особи хворого - спокійне при еутиреоїдного стані, амімічное, одутле при гіпотиреозі, неспокійне, худорляве з широко розкритими очима і переляканим поглядом - при тиреотоксикозі. При огляді пацієнта з загрудінні зобом іноді видно набухання підшкірних вен шиї і передньої поверхні грудної клітки. Сдавление симпатичного стовбура викликає синдром Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм).

Пальпацію залози краще проводити в положенні хворого сидячи спиною до лікаря, а голова хворого повинна бути злегка нахилена вперед і вниз. При цьому м'язи шиї розслабляються і заліза стає більш доступною дослідженню. При загрудинної розташування залози дослідження краще проводити в положенні хворого лежачи з підкладеної під плечі подушкою. Вузлові утворення менше 1 см. у діаметрі часто не пальпуються і є випадковою знахідкою при УЗД.

Огляд і пальпація дозволяють визначити ступінь збільшення щитовидної залози (по О. В. Миколаєву):

  • 0 ступінь - заліза нормальної величини (не видно, не пальпується);
  • I ступінь - залоза не видно, але перешийок прощупується і видно при ковтальних рухах. Дифузний зоб.
  • II ступінь - заліза видна під час ковтання і добре прощупується, але форма шиї не змінена;
  • III ступінь - заліза помітна при огляді, змінює контур шиї, надаючи їй вид "товстої шиї";
  • IV ступінь - явно виражений зоб, який порушує конфігурацію шиї;
  • V ступінь - збільшена залоза досягає величезних розмірів, що нерідко супроводжується сдавлением стравоходу, трахеї з порушенням ковтання і дихання.
  • Міжнародна класифікація зоба (ВООЗ):

  • 0-я ступінь - зобу немає.
  • 1-й ступінь - розміри частки більше дистальної фаланги великого пальця досліджуваного, зоб пальпується, але не видно.
  • 2-й ступінь - зоб пальпується і видно на око.
  • У всіх випадках необхідно пальпувати лімфатичні вузли шиї. При аналізі анамнезу, даних об'єктивного дослідження можна визначити, на якому функціональному фоні (еутиреоїдного стан, тиреотоксикоз, гіпотиреоз) розвивається захворювання щитовидної залози.

    Інструментальні методи дослідження. Рентгенологіческое дослідження області шиї та органів грудної клітини допомагає виявити ділянки кальцифікації щитовидної залози, що спостерігаються при раку цього органу, здавши-ня або зсув трахеї і стравоходу (частіше при загрудинної зобі), встановити можливе метастатичне ураження легень. Більш детальну інформацію про зміни структури щитовидної залози, взаиморасположении органів шиї, наявності патологічних утворень дає ультразвукове дослідження. При необхідності роблять комп'ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томограм ¬ фію (М? Т).

    Ультразвукове дослідження (УЗД) з використанням сучасних апаратів з кольоровим картуванням і можливістю отримання тривимірного зображення займає лідируючі позиції в діагностиці захворювань щитовидної залози. Основними перевагами УЗД є не-інвазивний характер, відсутність променевого навантаження, мобільність, можливість багаторазового повторення поліпозиційної дослідження, а також інших діагностичних та лікувальних процедур під ультразвуковим наведенням. Метод дозволяє з великою точністю визначити розміри залози, розрахувати її обсяг, масу і ступінь кровопостачання. Нормальний об'єм щитовидної залози для чоловіків - до 25 мл, для жінок - до 18 мл. Обсяг кожної частки щитовидної залози розраховують за формулою:

    V = А х В х С х 0,479,

    де А - довжина частки; В - товщина частки; С - ширина частки щитовидної залози (в см), 0,479 - коефіцієнт корекції на елліпсовіднимі форму частки.

    За допомогою УЗД можна встановити дифузний або вузловий (багатовузловий) характер ураження щитовидної залози, її кістозну трансформацію, а також локалізацію, розміри, структуру, щільність та інші УЗ-характеристики. Дослідження дозволяє оцінити топографоанатомічному взаємовідносини органів шиї, стан регіонарних лімфатичних вузлів.

    Біопсія щитовидної залози обов'язкове у всіх хворих не тільки при підозрі на рак, а й при будь-якому вузловому і дифузному зобі. Її слід проводити перед операцією шляхом черезшкірної пункції залози і інтраопераційно. Поєднання УЗ І з тонкоголкової аспіраційної біопсією (УЗД ТАБ) визнано "золотим стандартом" в діагностиці захворювань щитовидної залози. За чутливості і специфічності ТАБ перевершує інші методи інструментальної діагностики, досягаючи 80-90%. Для отримання адекватного матеріалу для цитологічного дослідження необхідно поліпозиційної дослідження з 3-5 крапок. Результат біопсії враховують при диференціальної діагностики, визначенні показань до оперативного втручання, встановленні його обсягу. Необхідно пунктіровать і збільшені регіонарні лімфатичні вузли. Відсутність в пунк-таті пухлинних клітин не виключає повністю ракове ураження щитовидної залози.

    Визначення поглинання I131 щитовидною залозою за допомогою сцинтиляційного датчика дозволяє оцінити функцію щитовидної залози як по відсотку поглинається нею радіоактивного йоду, так і за швидкістю його накопичення. У нормі поглинання I131 щитовидною залозою через 2 год складає 5-10%, через 24 год - 20-30%. Підвищення поглинання I131 спостерігається при гіпертиреозі, зниження - при гіпотиреозі.

    Період напіврозпаду I131 - близько 8 діб, тому останнім часом часто застосовують I123 з періодом напіврозпаду 2 1/4 ч. або Tc99m (пертехнетатом) з періодом напіврозпаду 5 ч.

    Радіонуклідное сканування щитовидної залози засновано на визначенні просторового розподілу I131 в щитовидній залозі. Це дозволяє визначити контури залози і її розміри, виявити вузлові утворення з різним ступенем поглинання ізотопу (автономну аденому, пухлина, кісти, аберантних тиреоїдну тканина, що функціонують метастази раку щитовидної залози). УЗД дозволяє також оцінити функци нальна активність залози при дифузному токсичному зобі. Підвищений накопичення I131 автономної аденомою (вузлом) вказує на його функціональну гіперактивність ("гарячий" вузол). Вузол, не накопичує радіофармпрепарат (? ФП), називають "холодним". Такі вузли в 10-15% спостережень бувають злоякісної природи. Не накопичують? ФП також кісти, ділянки фіброзу, кальцифікати щитовидної залози. В останні роки для сканування частіше застосовують Тс99m і I123, що володіють меншою променевим навантаженням на організм.

    Ларингоскопію проводять у кожного хворого з зобом навіть при відсутності змін голоси. При цьому може бути виявлений прихований параліч голосових зв'язок, обумовлений залученням в патологічний процес зворотних гортанних нервів.

    Ангіографію з контрастуванням великих судин (сонних артерій, яремних вен та ін) застосовують для уточнення взаємини великого зоба з судинами шиї. Для цих цілей в останні роки використовують УЗД, КТ та М? Т.

    Дослідження рівня гормонів щитовидної залози є найбільш достовірним методом, що відображає її функціональний стан. За допомогою радіоімунологічних методів визначають у сироватці крові рівень загального Т4 (норма 64-150 нмоль /л), вільного Т4 (норма 10-26 пмоль /л), загального Т3 (норма 1,2-2,8 нмоль /л), вільного Т3 (норма 3,4-8,0 пмоль /л). Підвищення змісту тиреоглобуліну в своротке крові використовують в діагностиці тиреотоксикозу, запальних захворювань і пошкоджень, рецидивів чи метастазів диференційованого раку щитовидної залози. Велика кількість тиреоглобуліну виділяється в кров при операціях на щитовидній залозі. При ендемічному і спорадичні зобі рівень тиреоглобуліну зазвичай корелює з об'ємом щитовидної залози. Визначення рівня ТТГ (тиреотропіну, норма 0,5-5,0 мОД /л) високочутливими методами дозволяє судити про функціональний стан щитовидної залози, встановити взаємозв'язок функції гіпоталамуса, гіпофіза і щитовидної залози.

    Визначення рівня тиреокальцитонин є одним з найважливіших критеріїв діагностики медуллярного раку щитовидної залози, С-клітинної гіперплазії, а також своєчасного виявлення рецидиву раку після проведеного радикального лікування. Зазначений метод застосовують в обстеженні членів сімей пацієнтів з синдромом множинної ендокринної неоплазії II типу (МЕН-IIА) - поєднання медуллярного раку щитовидної залози, феохромоцитоми, гіперплазії або аденоми паращитовидних залоз. МЕН-IIБ - медулярний рак щитовидної залози, феохромоцитома, множинний нейроматоз слизових оболонок, деформації скелета.

    Серед функціональних проб найбільш часто використовується проба з тиреоліберином (тиреотропін-рилізинг-гормон, Т? Г), яка дає точну інформацію про порушення, які виникають на рівні гіпоталамуса, гіпофіза, щитовидної залози. Ця проба застосовується для контролю лікування тиреоїдними гормонами. У практично здорових осіб рівень ТТГ в сироватці крові у відповідь на введення Т? Г підвищується більш ніж в 5 разів у порівнянні з вихідним. При дифузному токсичному зобі підвищення ТТГ у відповідь на введення Т? Г не відзначається.

    Особливо важливий тест з тиреоліберином при гіпотиреозі. При первинному гіпотиреозі, пов'язаному з ураженням щитовидної залози, концентрація ТТГ в сироватці крові при проведенні проби може збільшуватися в 20 разів і більше порівняно з вихідною, яка вище, ніж в нормі. При вторинному гіпотиреозі (гіпофізарний гіпотиреоз) рівень ТТГ низький або нормальний, а реакція на введення Т? Г відсутній. При третинному гіпотиреозі, зумовленому ураженням гіпоталамуса і порушенням функції ендогенного Т? Г, рівень ТТГ не підвищений і збільшується на стимуляцію Т? Г.

    Дослідження аутоантитіл до різних компонентів тканини щитовидної залози включає визначення рівня аутоантитіл до тиреоглобуліну, до тиреоїдної пероксидази (мікросомального антигену), до другого колоїдному антигену, до рецептора ТТГ (тиреоидстимулирующих, тіреоідблокірующіх). Виявлення підвищеного рівня аутоантитіл характерно для різних аутоімунних захворювань щитовидної залози.

    Захворювання щитовидної залози можуть розвиватися на тлі нормальної функціональної активності (еутиреоз), підвищеної функціональної активності (гіпертиреоз, тиреотоксикоз) і зниженою функціональної активності (гіпотиреоз).

    Гіпертиреоз - Підвищення функціональної активності самої щитовидної залози (може бути фізіологічним і патологічним).

    Тиреотоксикоз - Синдром, викликаний стійким і тривалим надлишком в організмі тиреоїдних гормонів, що розвивається при різних захворюваннях і патологічних станах організму.

    Тиреотоксикоз спостерігається при ряді захворювань щитовидної залози - дифузному токсичному зобі (ДТЗ), токсичної аденомі, багатовузловий токсичному зобі, подостром тиреоїдиті (перші 1-2 тижні), аутоімунному тиреоїдиті ("хасітоксікоз"), післяпологовому (німому, безболевом) тиреоїдиті, фолікулярному раку . Серед інших причин тиреотоксикозу, не пов'язаних з ураженням щитовидної залози, найбільш часто називають наступні: struma ovarii (ектопірованная тканина щитовидної залози), аденому гіпофіза, хоріонепітеліому, метастази фолікулярного раку, артіфіціальним тиреотоксикоз та ін

    Гіпотиреоз - Синдром, обумовлений тривалим стійким недоліком гормонів щитовидної залози в організмі або зниженням їх біологічного ефекту на тканинному рівні.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове