Головна » Здоров'я від А до Я » Ангіологія » Травматичні ураження судин

Травматичні ураження судин

Частота і характер пошкоджень судин різні у воєнний і мирний час. Під час Великої Вітчизняної війни частота поранень великих судин становила 12 - 23% відзагального числа поранених. В американській армії поранення судин склали 095% всіх поранень.

У мирний час частота поранень судин коливається від 03 до 13%, хоча, наприклад, при переломах кісток пошкодження великих судин відбуваються у 4 - 10% постраждалих. У мирний часприблизно 40% поранень судин пов'язане з транспортною травмою. Близько 1 - 18% досліджень аорти та магістральних судин ускладнюються ятрогенними травмами артерій.

Класифікація передбачає поділ ушкоджень судин на відкриті (з порушенням шкірнихпокривів) і закриті (зі збереженням цілості шкірних покривів).

Можна розрізняти 3 ступеня вираженості відкритого пошкодження судини:

  • I ступінь - ушкодження зовнішніх шарів судини без поранення інтими;
  • II ступінь - наскрізний отвір встінці судини;
  • III ступінь - повне перетин судини.
  • Від ступеня пошкодження судини залежить клінічна картина. Патогенез відкритих поранень судин пов'язаний з характером пошкодження (різана, колота, вогнепальна рана або розрив судини),кровотечею, величиною крововтрати і ішемії тканин.

    При відкритих артеріальних пошкодженнях в результаті гострої травми завжди є зовнішня рана в проекції судинного пучка і ознаки артеріальної кровотечі (за винятком пошкодження судини I ступеня). Вумовах мирного часу більше половини ушкоджень артерій супроводжують різані та колоті поранення. Пошкодження після вогнепальних поранень значно важче.

    Симптоми

    При закритих травмах, на відміну від відкритих пораненьсудин, при яких травма наноситься зовні всередину, вираженість пошкодження шарів стінки судини буває зворотній - найбільша по відношенню до інтимі, найменша - до адвентиції. При тупих травмах з пошкодженням судини I ступеня розривається тільки інтиму судини.

    Втаких випадках немає зовнішньої кровотечі, але зазвичай виникає тромбоз артерії, що веде до ішемії кінцівки. При пошкодженні II ступеня, наприклад, травматичний розрив інтими і медії в аорті в результаті тупої травми (частіше при автомобільній аварії) призводить доутворення аневризми аорти в типовому місці - в області перешийка.

    На противагу відкритим артеріальним пошкоджень при закритої тупої травми пошкодження судин III ступеня супроводжуються великими внутрішньотканинний крововиливами, освітою гематом,здавлюють навколишні тканини. Одним з варіантів закритого ушкодження судин є їх перерозтягнення і розрив при вивихах суглобів (плечового, кульшового, колінного) і сильно зміщених переломах. Пошкодження судин може бути I, II або III ступеня.

    Вклініці на перший план виступають симптоми гострого артеріального тромбозу з ознаками ішемії периферичних відділів. Крім того, пошкодження судин ділять на неускладнені та ускладнені. До гострих ускладнень відносять кровотеча, шок, гостру артеріальнунедостатність.

    Особливе місце займає поєднана травма судин (з пошкодженням кісток, нервів). Травматичні пошкодження судин в 75% випадків спостерігаються в осіб у віці від 20 до 50 років, частіше у чоловіків. Більше половини випадків припадає на ураження судиннижніх кінцівок. В половині випадків одночасно уражаються артерії і вени, приблизно у чверті хворих одночасно є ушкодження нервів і кісток.

    Клінічні ознаки при травмі залежать від характеpa рани і розміру пошкоджених судин,поєднаних пошкоджень кісток і нервів, просторості травми м'яких тканин, загального стану хворого. Цей стан визначається величиною крововтрати, шоком, ступенем ішемії кінцівки.

    Відкриті пошкодження артерій

    Першимиклінічними проявами служать кровотеча і ознаки значної крововтрати у вигляді блідості, зниження артеріального тиску, тахікардії. У половини хворих крововтрата перевищує 1000 мл і супроводжується вираженими розладами гемодинаміки. Особливо це стосується постраждалих зпораненнями таких великих артерій, як підключична, клубова і стегнова.

    Однак подібна клінічна картина може бути обумовлена ??травматичним шоком, і це не повинно вводити в оману і заважати постановці правильного діагнозу. Половина хворих звідкритими ушкодженнями артерій доставляється в лікарню в стані шоку. У таких хворих важко виявити місцеві ознаки поранення артерії. Швидке кровезамещеніе і відновлення об'єму циркулюючої рідини шляхом трансфузій допомагають правильній діагностиці.

    Місцеві ознаки відкритого пошкодження артерій складаються з таких моментів: локалізація рани в проекції судин, зовнішнє артеріальна кровотеча, утворення гематоми, ішемія кінцівки (оніміння, парестезії, ішемічні болі, зміна кольору шкіри,зниження температури, спадання стінок периферичних вен, порушення функції кінцівки, не пов'язане з пошкодженням кісток, суглобів і нервів).

    При бічних пораненнях артерії кровотеча зазвичай буває більш тривалим, ніж при повному перерві артерії, коли вономоже зупинитися внаслідок скорочення судини, вворачивания інтими всередину з подальшим тромбозом просвіту, чому сприяє гіпотонія. До моменту доставки пораненого до лікарні кровотеча може припинитися, тому відсутність кровотечі не виключаєпошкодження магістральної артерії.

    При обстеженні хворого слід обережно пальпувати зону поранення. При пошкодженні артерії часто відзначається пульсуюча припухлість. Напружена пульсуюча гематома буває обмеженою, вона розташована по ходу судини.Дифузні гематоми, не імеюшая чітких меж, не характерні для поранення артерії.

    Важливим і найбільш частою ознакою пошкодження артерії є ослаблення пульсу на периферії або його відсутність. Більш чітко ослаблення пульсації периферичних судинвиявляється при порівнянні пульсації однойменних артерій на здоровій і пошкодженої кінцівки.

    Патогномонічним симптомом пошкодження артерії з утворенням пульсуючої гематоми є вислуховування систолічного шуму над нею, однак цей симптом зазвичайз'являється на 2 - 3-й день після поранення. У 80% потерпілих є ознаки недостатності кровообігу кінцівки у вигляді ішемічних болів і розладів чутливості.

    Закриті пошкодження артерій

    Такі травми судин частішесупроводжують переломи і вивихи, і діагностика їх більш складна. На думку про пошкодження артерії повинні наводити такі симптоми, як різка блідість або ціаноз шкіри кінцівки, відсутність або зникнення раніше визначає периферичної пульсації, обширна гематомапо проекції магістральної артерії, симптоми гострої артеріальної недостатності.

    Якщо після репозиції уламків або вправляння вивиху немає шоку, але кровообіг в кінцівки і периферична пульсація не відновлюються, то слід думати про пошкодженняартерії. Таким чином, при кожному пошкодженні кінцівки необхідно дослідити пульсацію периферичних судин. У діагностиці травми артерії можуть допомогти осцілло-і реографія, об'ємна сфигмография, які реєструють різке зниження кровотоку дистальнее місцятравми.

    Надзвичайно цінні дані можна отримати шляхом ультразвукового дослідження, заснованого на ефекті Доплера. Ультразвукова флоуметрія і визначення артеріального тиску при ослабленні або відсутності пульсації периферичних артерій дають об'єктивні відомості пропошкодженні артерії.

    Різке зниження швидкості кровотоку і АТ на пошкодженої кінцівки є достовірними симптомами травми артерії, якщо у хворого немає окклюзірующего ураження судин. У сумнівних випадках показана ангіографія, особливо у хворих зпереломами і вивихами. Взагалі показання до ангіографії при підозрі на травму магістральних судин потрібно ставити більш широко.

    При відкритому пошкодженні і необхідності хірургічної обробки рани слід ширше використовувати операційну ангіографію.Необхідно підкреслити, що якщо після виведення хворого з шоку, репозиції відламків або вправляння вивиху зберігаються симптоми гострого порушення кровообігу в кінцівці, не відновлюється периферична пульсація або є ознаки триваючогокровотечі, то протягом 3 год необхідно зробити ангіографію або операційну ревізію рани з обов'язковим оглядом судин.

    До тих пір, поки цілісність магістральної артерії під сумнівом, необхідно уникати всіх заходів, які можуть ще більшепогіршити кровообіг (наприклад, піднесеного положення кінцівки, накладення гіпсової пов'язки і т. п.).


    Лікування пошкоджень артерій

    У першу чергу воно спрямоване на порятунок життя пораненого, а потім назбереження життєздатності та відновлення нормальної функції кінцівки або органу.

    Для врятування життя потерпілого головне - Зупинити кровотечу. Це можна зробити, притиснувши пальцем артерію вище місця пошкодження або на його рівні. Другимспособом зупинки артеріальної Кровотечі є накладення асептичної пов'язки, що давить на місце кровотечі. Накладення джгута слід уникати, так як це призводить до тотальної ішемії кінцівки.

    Неправильно накладений джгут приносить більше шкоди, ніжкористі. Якщо джгут все ж доводиться накладати, то це треба робити ближче до місця поранення судини, шкіру слід покрити небудь тканиною. Джгут необхідно знімати кожну годину, артерію в цей час притискують пальцем. Для зупинки кровотечі замість джгута можна використовуватитампонаду рани в поєднанні з гнітючої пов'язкою. Це краще, ніж джгут.

    Важливе значення має іммобілізація і спокій пошкодженої кінцівки. Не треба піднімати пошкоджену кінцівку і не слід її зігрівати або охолоджувати. Можна покласти холод, якщо кінцівку не можнаврятувати і ампутація неминуча. У таких випадках холод знімає біль і зменшує всмоктування токсичних продуктів розпаду.

    Не слід втрачати час на остаточну зупинку кровотечі, потерпілого необхідно якомога швидше доставити в лікарню, де поряд ззупинкою кровотечі буде забезпечена боротьба з крововтратою. Для цього внутрішньовенно переливають ізотонічний розчин хлориду натрію, плазмозамінники і кров. Не треба прагнути відшкодовувати крововтрату тільки переливанням крові, так як при цьому погіршуєтьсямікроциркуляція.

    За даними М. І. Литкіна і В. П. Коломієць (1973), в середньому одному хворому з пораненням магістральної артерії необхідно перелити від 1 до 25 л цільної крові і близько 4 л плазмозамінних розчинів. З плазмозамінних розчинів застосовують поліглюкін,гемодез, плазму, альбумін і ін Для поліпшення мікроциркуляції доцільно використовувати реополіглюкін. Введення коштів з судинозвужувальну дію протипоказано.

    Застосовуються знеболюючі препарати, за свідченнями - Серцеві та інші засоби.Якщо хворого необхідно транспортувати в спеціалізоване судинне відділення, доцільно почати введення гепарину або реополіглюкіну для запобігання тромбозу дистального русла. Якщо везти хворого доведеться довго, то в умовах районної лікарнінеобхідно в кінці артерії вставити поліетиленову трубку в якості тимчасового шунта для збереження кровообігу в кінцівці і почати лікування гепарином.

    Відновлювальна операція

    Перед відновної операцієюбажано, щоб систолічний АТ у хворого було вище 100 мм рт. ст., частота серцевих скорочень - менше 100 в 1 хв, а центральний венозний тиск - вище 100 мм вод. ст. Однак якщо ці параметри не досягнуті, а. Кровотеча продовжується, то показана екстрена операціядля зупинки кровотечі.

    Показання до відновних операцій на артерії залежать від життєздатності кінцівки, яка не строго обов'язково визначається часом, що минув з моменту травми. Мають значення локалізація і характер поранення, можливістьколатерального кровообігу, стан загальної гемодинаміки та мікроциркуляції. В цілому, звичайно, результати відновних операцій гірше, якщо після травми минуло більше 6 ч.

    Однак якщо життєздатність кінцівки збережена, то відновлення кровотоку попошкодженої артерії слід домагатися незалежно від терміну, що пройшов з моменту травми. Зникнення глибокої чутливості й поява різкої напруженості м'язів (їх контрактура) в дистальному відділі кінцівки є ознаками нежиттєздатності іпоказаннями до ампутації. Операція при пораненні артерії складається з первинної обробки рани і відновлення цілості судини.

    Характер реконструкції судини залежить від виду пошкодження: накладають бічний або циркулярний шов артерії або виробляють їїпластику. При дефекті в 1 - 3 см після мобілізації судини краще накласти прямий анастомоз кінець в кінець. Важливо ретельно посікти пошкоджену ділянку артерії і перевірити прохідність дистального відрізка балонним катетером. Анастомоз виконується безперервним швоматравматичної голкою.

    При діаметрі артерії менше 3 мм перевагу слід віддати вузловому шву. На невеликих артеріях доцільно для розширення анастомозу використовувати косі анастомози і латки з аутів. Більш ніж у половині випадків вдаєтьсявідновити цілість артерії з допомогою шва. При великому дефекті артерію відновлюють за допомогою аутів, і тільки при великих дефектах клубової, підключичної артерій доцільно застосування аллотрансплантатов.

    При травмі периферичних артерій(Наприклад, пальців при їх травматичної ампутації) для відновлення судин з успіхом використовується мікрохірургічна техніка, коли шви або анастомоз накладають під мікроскопом. Перев'язка магістральної артерії виправдана тільки заради порятунку життя потерпілогов тих випадках, коли загальний стан пораненого не дозволяє виконати реконструктивну операцію.

    В області гомілки і передпліччя артерії можна перев'язати, якщо прохідні дві інші артерії. При пошкодженні всіх артерій гомілки або передпліччя потрібно прагнутивідновити хоча б одну артерію. При одночасному пораненні магістральної вени і артерії обов'язково відновлюють цілість обох судин, в першу чергу вени. Перевага також віддається шву або прямому анастомозу.

    Для поліпшення результатів венозногоанастомозу тимчасово накладають артеріовенозний свищ для прискорення та збільшення обсягу венозного кровотоку. Перев'язка магістральної вени вкрай небажана. При набряку м'язів в дистальних відділах кінцівки обов'язково проводять фасціотомію. При поєднаній травмісудин і переломі кісток в першу чергу зіставляють відламки кісток або виконують остеосинтез, а потім займаються відновленням судин, як артерії, так і магістральної вени.

    При одночасному пошкодженні нерва обов'язково накладають первинний шов нервапісля відновлення цілості судин. Останнім часом з'явилися повідомлення про успішні операції реплантації пальців, кисті і навіть усієї кінцівки. Це стало можливим лише в умовах спеціалізованих судинних відділень.

    У зв'язку з цим при травматичних ампутація частини або всієї кінцівки ампутовану частину тіла слід доставляти (краще охолоджені льодом) в лікарню разом з потерпілим. У відділенні проводиться перфузія ампутованої частини кінцівки охолодженим фізіологічним розчином хлориду натрію. Операція реплантації складається з наступних етапів: остеосинтез, відновлення венозного, потім артеріального кровотоку, шов нерва і шви м'яких тканин.

    Ізольоване поранення магістральної вени

    Поранення вени можна запідозрити при рясному венозній кровотечі, набряку кінцівки з набуханням периферичних підшкірних вен, розташуванні рани по проекції магістральної вени. Для венозного кровотечі характерно безупинне витікання темної крові.

    Нерідко утворюються внутрішньотканинний гематоми, які зазвичай бувають невеликими і не пульсують. Виняток становлять поранення клубових вен або нижньої порожнистої вени, коли заочеревинні гематоми досягають дуже великих розмірів. Рясна кровотеча спостерігається при пораненні підключичної вени з пошкодженням плеври (наприклад, при невдалій пункції підключичної вени з метою її катетеризації).

    Як і при пораненні артерії, при пошкодженні магістральної вени основним завданням першої допомоги є тимчасова зупинка кровотечі. Краще це зробити за допомогою пов'язки, що давить. Якщо таким способом не вдається зупинити кровотечу, вдаються до тугий тампонаді рани з накладенням зверху давить пов'язки або швів на шкіру.

    Перша лікарська допомога перебуваєте трансфузії крові і плазмозамінних розчинів. Якщо кровотеча не можна зупинити, потерпілого необхідно терміново оперувати, реанімаційні заходи в таких випадках проводяться паралельно. До останнього часу основною операцією при пораненні магістральної вени була її перев'язка. Проте з сучасних позицій такий підхід не можна визнати правильним.

    При пораненні вени слід прагнути до відновлення її прохідності за допомогою бокового або циркулярного шва, а при великих дефектах - шляхом аутовенозного пластики, використовуючи велику підшкірну вену стегна. Перед реконструкцією вени необхідно видалити всі тромби з її просвіту, масажуючи кінцівку по ходу судини від периферії до центру. Іноді з цією метою можна використовувати балонний катетер.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове