Головна » Здоров'я від А до Я » Гастроентерологія » Діагностика дискінезії жовчних шляхів

Діагностика дискінезії жовчних шляхів

Діагностика дискінезії жовчних шляхів грунтується на характерній клінічній картині, результатах фракційного дуоденального зондування,даних ультрасонографічного, рентгенологічного дослідження жовчних шляхів і шлунково-кишкового тракту, холецістосцінтіграфіі і тестів, що провокують біль.

У хворих з первинною дискінезією жовчного міхура і жовчовивідних шляхів при проведеннізагальноклінічних аналізів, які включають загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові, змін, як правило, не спостерігається, якщо відсутні супутні захворювання.

Одним з найбільш доступних інформативних методівдослідження є многомоментное дуоденальне зондування, яке дає можливість, з одного боку, розмежувати порушення тонусу і скоротливої-евакуаторної функції жовчного міхура, з іншого - стан сфінктерного апарату позапечінкових жовчних шляхів, щоважливо в диференційно-діагностичному плані.

Многомоментное дуоденальне зондування проводиться вранці натще. Олива дуоденального зонда встановлюється під рентгенологічним контролем в низхідній частині дванадцятипалої кишки. Механічнероздратування дванадцятипалої кишки сприяє відкриттю сфінктера Одді і відділенню світло-жовтої жовчі з загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки (холедохус-фаза). З початком виділення по зонду жовчі кількість її вимірюється і фіксується на графікукожні 5 хв протягом всього дослідження. У графіку відзначають реакцію хворого під час дослідження та характер виділення жовчі (переривчастий, безперервний).

Виключити домішки шлункового соку до одержуваному дуоденальному вмісту можна за допомогою подвійногогастродуоденального зонда. Через шлунковий канал представляється можливим аспірувати вміст шлунка.

Після введення через зонд у дванадцятипалу кишку першого подразника (40 мл 33% розчину магнію сульфату) сфінктер Одді замикається (фаза закритогосфінктера Одді). Потім відбувається рефлекторне його відкриття та виділення світло-жовтої жовчі (порція «А»). Відкриття сфінктера Люткенса-Мартинова, що знаходиться в місці переходу шийки жовчного міхура в протоки міхура, характеризується появою темно-коричневої в'язкоїміхурово жовчі (порція «В»).

Закінчується зондування відкриттям сфінктера Міріцці, розташованого в дистальної частини загального печінкового протоку, і отриманням янтарно-жовтої жовчі (порція «С»).

Для перевірки станускорочувальної-евакуаторної функції жовчного міхура в кінці дослідження через зонд вводять другий подразник (30 мл теплого оливкового масла або 50 мл 10% розчину сорбіту або за відсутності виділення жовчі порції «В» - пітуїтрин підшкірно або холецистокінін в /в). Введенняоливкового масла або іншого повторного подразника викликає повторне скорочення жовчного міхура і виділення жовчі порції «В» лише в разі його гіпотонії.

Таким чином, многомоментное фракційне зондування дає можливість виділити 5 фаз .

Перша фаза, або холедохус-фаза , Триває 10-15 хв, протягом яких виливається 15-20 мл вмісту загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки.

Тривалість другої фази , або фази закритогосфінктера Одді, складає 3-6 хв; в цей час припиняється виділення жовчі.

Третя фаза , фаза виділення жовчі порції «А», триває 3-5 хв, протягом яких виділяється 3-5 мл світло-жовтої жовчі. Вона починається з моменту відкриттясфінктера Одді і закінчується відкриттям сфінктера Люткенса-Мартинова. Швидкість виділення жовчі протягом холедохус-фази і фази «А»-жовчі складає 1-2 мл на хв.

Четверта фаза , міхурово фаза виділення жовчі порції «В», починається змоменту відкриття сфінктера Люткенса-Мартинова і спорожнення жовчного міхура - появи темно-оливковою порції «В»-жовчі. Закінчується з появою янтарно-жовтої «С» - порції жовчі. Тривалість міхурово фази (рефлекс Мельтцера-Лайона) залежить від руховоїактивності жовчного міхура, а кількість одержуваної жовчі - від його тонусу. У здорових людей виходить 30-50 мл порції «В» жовчі, час її виділення складає 20-30 хв.

Адекватний міхурово рефлекс після введення розчину магнію сульфату виникає не у всіхвипадках. Хороший міхурово рефлекс спостерігається в 34% випадків, в 60% він нечіткий, а в 7-9% - відсутня. При відсутності пузирного рефлексу повторне дуоденальне зондування слід повторити. Можна ввести ще 30 мл 33% розчину магнію сульфату або 30 мл підігрітого до температури37-38 ° С оливкової (соняшникової) олії, щоб отримати впевненість в повному спорожнюванні жовчного міхура. Ці речовини як сильні холекинетики стимулюють секрецію холецистокинина, який більш адекватно, ніж магнію сульфат, викликає скорочення жовчного міхура ірозслаблення сфінктера Одді.

П'ята фаза - Печінкова, фаза «С» порції жовчі - від закінчення виділення «В» порції жовчі триває зазвичай 10-20 хв, протягом якої виділяється 10-30 мл янтарно-жовтої жовчі.

Дуоденальнезондування зазвичай здійснюється безболісно. Поява болю на різних етапах дослідження вказує на патологічні зміни відповідних відділів жовчовивідних шляхів.

Безперервне фракційне дуоденальне зондування можна поєднувати зхроматографическим зондуванням, враховуючи той факт, що дискінезія жовчного міхура і жовчовивідних шляхів може супроводжуватися порушенням концентраційної функції міхура і ускладнює розмежування фази «А»-жовчі від міхурово «В» - порції жовчі. За 14 год до початкудослідження (наприклад, в 19 год) хворому дають прийняти всередину 025 г метиленового синього в желатиновій капсулі. Принцип методу заснований на властивості метиленового синього при оральному введенні редукувати в печінці в безбарвну лейкобазу, що виділяється з жовчю. У жовчномуміхурі лейкобаза метиленового синього, окислюючись, утворює хромоген, що забарвлює міхурово жовч в різні відтінки синьо-зеленого кольору. Це дозволяє більш точно встановити час появи міхурової жовчі у відповідь на введення подразника, тривалість їївідділення та загальна кількість. Хроматографічне зондування останнім часом використовують у практиці охорони здоров'я дуже рідко, однак цей метод дослідження простий і може бути корисний при поєднанні з многомоментное фракційним зондуванням.

Длявстановлення характеру біліарної дискінезії необхідно окрім многомоментное дуоденального зондування провести додатково холецистографія. Контрастна речовина може бути введено перорально (білітраст, холевід, іопогност) або парентерально (білігност). Отримавшихолецістограмми до і через 30 60 90 і 120 хв після пробного сніданку Бойд (2 яєчних жовтки), необхідно визначити обсяг жовчного міхура і його рухову активність.

За обсягом жовчного міхура і кількості порції «В» жовчі можна судити про стан йоготонусу. Нормотонія жовчного міхура спостерігається при обсязі 30-50 см3. Зменшення обсягу жовчного міхура свідчить про його гіпертонії, а збільшення - про гіпотонії.

Рухову функцію жовчного міхура можна оцінити, порівнявши обсяги після прийому жовчогінногосніданку (2 яєчних жовтки) з вихідним і визначивши так званий коефіцієнт спорожнення. У здорових осіб він становить 20%. Збільшення його свідчить про підвищену, а зменшення - про знижену рухової активності жовчного міхура.

Для точноговизначення тонусу жовчного міхура та сфінктера загальної жовчної протоки слід проводити крім пероральної внутрішньовенну холецистографія. Перша дозволяє виявити гіпертонію міхура при гіпотонії сфінктера загальної жовчної протоки, а друга - при гіпертоніїостаннього.

При гіпертонічній-гіперкінетичний формі дискінезії жовчного міхура кількість порції «В» жовчі при зондуванні і обсяг міхура на холецістограмме не перевищує 20 см3. Виділення порції «В»-жовчі під час дуоденального зондуванняздійснюється стрімко, супроводжується болем, нудотою, іноді блювотою. Нерідко спостерігається переривчасте виділення порції «В»-жовчі. Зондування не приносить полегшення, і навпаки, нерідко після цієї процедури хворі відзначають посилення болю в правому підребер'ї.

У хворих з гіпотонічно-гіпокінетичним дискінезією жовчного міхура жовч виділяється з великими проміжками (нерідко лише після повторного введення подразника), рефлекс Мельтцера-Дайон подовжується до 60 хв і більше. Кількість порції «В» жовчідосягає 100-150 мл. При цьому під час і після зондування хворі відзначають зменшення болю в правому підребер'ї. Діагноз підтверджує рентгенологічне дослідження обсягу жовчного міхура і його скоротливості.

Гіпертонія сфінктера загальної жовчної протокивстановлюється у випадках, коли фаза «закритого сфінктера» триває довше 6 хв, а виділення жовчі протягом «холедохус-фази» і фази «А» - уповільнено, уривчасто, іноді супроводжується сильним колікоподібною болем у правому підребер'ї. Діагноз стає безперечним, якщопри інфузійної холецистографії ширина загальної жовчної протоки становить 10-14 мм. Розширення загальної жовчної протоки понад 14 мм свідчить про органічне перешкоді в області його сфінктера.

При многомоментное дуоденальному зондуванні можнаспостерігати і вкорочення фази закритого сфінктера протоки до 1 хв - гіпотонія сфінктера загальної жовчної протоки (первинна вроджена гіпотонія).

На сучасному етапі жовч для дослідження в ній вмісту білірубіну, холестерину, жовчних кислот і ін можебути отримана при проведенні ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія.

Дослідження ліпідного комплексу жовчі має певне значення в диференціальній діагностиці дискінезії жовчних шляхів та хронічного бескаменного холециститу. Всклад ліпідного комплексу входять жовчні кислоти, холестерин, білірубін, фосфоліпіди і невелика кількість білка. Ліпідний комплекс здійснює транспорт ліпідів з печінки в тонку кишку, а також забезпечує колоїдну стійкість жовчі. Його визначають методомелектрофорезу на папері. У хворих дискінезією без запальних змін у жовчовивідних шляхах часовий дебіт жовчних кислот становить 400-600 мг. В нормі вміст ліпідного комплексу в порції «В» жовчі одно 700-800 мг% (8 г /л), в «С» порції - 400-500 мг% (4-5 г /л). При хронічномухолециститі, гепатиті, жовчнокам'яної хвороби відбувається зниження годинного дебіту жовчних кислот до 100 мг (1 г /л) і нижче, а ліпідного комплексу - до 100 мг% (1 г /л) і нижче в порціях «В» і «С».

Ряд дослідників не знаходять достовірних змін концентрації жовчнихкислот, холестерину, фосфоліпідів, білірубіну в жовчі хворих з дискінезією жовчного міхура. Однак більшість авторів виявляють біохімічні зміни в жовчі у хворих з дискінезією, більш виражені при гіпокінетичній формі. При гіпермоторной формідискінезії жовчного міхура виявляється збільшення концентрації жовчних кислот в жовчі в 14 рази при їх нормальному співвідношенні; зміст фосфоліпідів також збільшується в 13 рази, знижується рівень білірубіну. При гипомоторная формі дискінезії зміст жовчнихкислот в жовчі зменшується в 13 рази, білірубіну, фосфоліпідів - в 14 рази, збільшується рівень холестерину (в 14 рази в міхурово жовчі і в 11 рази в печінкової). Зміна індексів літогенності при дискінезії жовчного міхура визнають не всі автори.


У 515% хворих з дискінезією жовчного міхура виявляється збільшення рівня загальної холацідеміі в крові, що супроводжується появою вільних жовчних кислот (холевой і дезоксихолевої). При цьому співвідношення жовчних кислот не змінюється, що пояснюється пригніченнямінтенсивності процесів резорбції жовчних кислот з крові і кон'югації. Найменш сприятливою формою дискінезії жовчного міхура є гипокинетическая, оскільки саме при ній більшою мірою підвищуються літогенні властивості жовчі. Слід зазначити, щохронічний холецистит більш ніж у половині випадків поєднується з дискінезією жовчного міхура, причому в більшості випадків - з гіпокінетичним біліарної дискінезією.

Для встановлення остаточного діагнозу гіпотонії сфінктера Одді необхідно провестиінфузійну холецистографія. Для цього на столі рентгенівської установки хворому протягом 15-20 хв в /в крапельно вводять 20% р-р білігноста в дозі 05 мл на 1 кг ваги в 200 мл 5% розчину глюкози. Одночасно в /в вводять 1 мл 1% розчину морфіну з метою створення штучного спазмусфінктера Одді і, отже, кращого заповнення жовчного міхура та жовчних шляхів. Через 15-20 хв проводиться рентгенографія - холецистографія, на якій виходить досить чітке зображення позапечінкових жовчних шляхів і жовчного міхура. У здорових людей шириназагальної жовчної протоки на холецістограмме становить 3-7 мм і не перевищує 9 мм.

Недостатність (гіпотонія, атонія) сфінктера Одді встановлюється у випадках швидкого (протягом перших 15-20 хв після введення) надходження контрастної речовини вдванадцятипалу кишку при ширині загальної жовчної протоки до 9 мм. Іноді в цих випадках на холеграмм жовчний міхур не контрастує, що може послужити підставою для помилкового висновку про відключеному і, отже, нефункціонуючої жовчному міхурі.

Недостатність сфінктера Одді може з'явитися одним із серйозних факторів, що сприяють виникненню панкреатиту, тому своєчасна діагностика і лікування її можуть запобігти виникненню цього захворювання.

У випадках гіпертоніїсфінктера Люткенса-Мартинова подовжується час порції «А» жовчі (нерідко до 30 хв), початок виділення порції «В» жовчі іноді супроводжується больовими відчуттями у правому підребер'ї.

Скорочення часу порції «А» жовчі і поява міхурово жовчі відразу жслідом за фазою закритого сфінктера Одді дає можливість припустити гіпотонію сфінктера Люткенса-Мартинова.

В даний час в якості подразника для проведення пероральної холецистографії замість жовтків використовуються стандартні жирові сніданки,а при внутрішньовенній холецистографії замість білігноста - холецистокінін. Рентгенологічно при цьому може бути зареєстрована блокада відтоку жовчі через з'єднання жовчного міхура і протоки міхура. Виникнення болю після холецистокінінових стимуляції свідчить про обструкції на рівні протоки міхура. Якщо холецистокінін використовується для стимуляції скорочення жовчного міхура, то він повинен бути призначений у вигляді дуже повільної інфузії і ні в якому разі не вводитися швидко, так як це може зумовити хибнопозитивний результат. Повне спорожнення жовчного міхура після стандартного жирового сніданку свідчить про підвищену його скорочувальної здатності, що визначається як «гіперкінетичний жовчний міхур».

Пероральна холецистографія як метод діагностики вважається рутинним, тому для діагностики та оцінки функції жовчного міхура використовують Ультрасонографічні і сцинтиграфічна методи.

Ультрасонографія в даний час використовується для оцінки скорочувальної здатності жовчного міхура. На відміну від холецістосцінтіграфіі цей метод дозволяє виміряти обсяг жовчного міхура і отримати серію вимірювань натошак і після харчового стимулятора. Це використовується для оцінки резидуального (залишкового) обсягу після спорожнення і швидкості наповнення після скорочення жовчного міхура.

Для оцінки зміни вмісту жовчного міхура використовують холецістосцінтіграфію. Дослідження проводять після введення технецію 99m (99mTc), міченого імінодіацетовой кислотою. Це з'єднання має властивість швидко поглинатися гепатоцитами, виділятись в біліарний тракт і концентруватися в жовчному міхурі. Тест дає мінімальну радіаційну експозицію (навантаження), яка еквівалентна такої при оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини. Холесцінтіграфіческое дослідження дозволяє оцінити порушення спорожнення жовчного міхура. При цьому в якості стимулятора слід використовувати холецистокінін.

Для діагностики дисфункції жовчного міхура іноді використовують холецистокінінових провокаційний тест. Принцип методу - після внутрішньовенного введення холецистокинина виникає виражений больовий синдром у правому підребер'ї. Зважаючи на низьку чутливості і специфічності тест має незначну діагностичну цінність.

Диференціальна діагностика гіпертонічний-гіперкінетичний і гіпотонічно-гіпокінетичним форм дискінезії жовчного міхура.

Ознаки




© При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове