Головна » Здоров'я від А до Я » Гастроентерологія » Інструментальна та радіологічна діагностика панкреатиту

Інструментальна та радіологічна діагностика панкреатиту

На підставі даних загальноклінічних і лабораторних досліджень не завжди вдається поставити остаточнийдіагноз панкреатиту. Часто панкреатит слід відрізняти від жовчнокам'яної хвороби, пухлин підшлункової залози і періампулярной зони, пухлин шлунка, товстої кишки, заочеревинного простору, пенетрують виразок шлунка та дванадцятипалої кишки,аневризми аорти, атеросклеротичних уражень чревного стовбура і верхньої брижової артерії, атеросклерозу вінцевих артерій і захворювань. Причому частина перерахованих вище захворювань може поєднуватися з панкреатитом. Виходячи з цього, для вирішення діагностичних завданьпроводять інструментальні та радіологічні дослідження.

При виборі методів дослідження необхідно враховувати діагностичну ефективність методу, ступінь ризику, доступність апаратури і устаткування. Традиційним інструментальним методомдослідження хворих панкреатитом є рентгенологічний (оглядова рентгенограма), інформативність якого може бути різною залежно від форми захворювання. Так, пневматоз поперечно-ободової кишки, дископодібний ателектаз в нижній частці лівої легені тарідина в лівому плевральному синусі опосередковано вказують на наявність гострого або хронічного рецидивуючого панкреатиту; виявлення каменів в жовчному міхурі при холецистографії у великому відсотку випадків свідчить про біліарному панкреатиті. Безперечнимдоказом хронічного панкреатиту є виявлення кальцифікати підшлункової залози і звапніння її протоки.

Рентгенологічне дослідження дванадцятипалої кишки із застосуванням барію дозволяє виявити непряміознаки панкреатиту, особливо при локалізації процесу в головці підшлункової залози. При цьому спостерігається симптом розгорнутого кільця дванадцятипалої кишки. За допомогою екскреторної холеграфіі можна також підтвердити діагноз хронічного панкреатиту напідставі тубулярного стенозу загальної жовчної протоки з розширенням жовчних проток. При цьому можуть реєструватися конкременти в жовчних протоках і паренхімі підшлункової залози. При рентгенологічному дослідженні дванадцятипалої кишки часто виявляютьвиразки і дискінезії.

При наявності вдавлений на стінках шлунка і дванадцятипалої кишки (симптом «пілота») або їх відтискування можна запідозрити ураження підшлункової залози. У сумнівних випадках при підозрі на хронічний панкреатит показанопроведення релаксаційної дуоденографіі з зондом або холедуоденографіі. Внаслідок тісного анатомічного зв'язку головки підшлункової залози з петлею дванадцятипалої кишки навіть невелике збільшення органу утворює вдавление на внутрішній стінці гіпотонічно,розширеної дванадцятипалої кишки. Проведення дуоденографіі без зонда є орієнтовним методом дослідження. Для кращого зіткнення дванадцятипалої кишки з підшлунковою залозою крім гіпотонії необхідно домогтися збільшення контакту стінкикишки і залози заповненням просвіту кишки шприцом через зонд контрастним речовиною під тиском.

Основними рентгенологічними ознаками ураження підшлункової залози при хронічному панкреатиті, що виявляються при дуоденографіі з зондом,є:

  • збільшення розгорнення петлі дванадцятипалої кишки;
  • вдавление на внутрішньому контурі низхідній частині дванадцятипалої кишки, а також верхньому контурі нижньої горизонтальної і висхідній частин її;
  • зміна рельєфу слизовоїоболонки дванадцятипалої кишки;
  • симптом Фростберга (поява над і під великим сосочком дванадцятипалої кишки симетричних вдавлений);
  • роздвоєність внутрішнього контуру низхідній або верхнього контуру нижньої горизонтальної або висхідній частиндванадцятипалої кишки - симптом «лаштунків».
  • В даний час для діагностики панкреатитів застосовують неінвазивний метод - рентгенівську ядерно-магнітно-резонансну комп'ютерну томографію (КТ). При КТ за допомогою переміщаються детекторів ірентгенівської трубки отримують картину поперечних прицільних тонких томографічних зрізів всього тіла на обраних рівнях. КТ є єдиним методом, що дозволяє отримати пряме зображення підшлункової залози. Метод КТ використовується для діагностики гострогоі хронічного панкреатиту, кіст і пухлин підшлункової залози.

    Патологічні зміни підшлункової залози при панкреатиті на КТ проявляються зміною конфігурації органу, нечіткістю його контурів, зменшенням або збільшенням розмірів,розширенням жовчних проток. Зміни на знімках різні в залежності від форми і стадії захворювання, а також наявних ускладнень. При гострому і хронічному рецидивуючому панкреатиті часто спостерігається збільшення підшлункової залози і поширенняпатологічного вогнища за її межі. Можна виявити панкреатонекроз, його поширення, наявність рідини і некротичних мас навколо підшлункової залози. За допомогою КТ важко поставити остаточний діагноз неускладненого хронічного панкреатиту, так як фіброзтканини підшлункової залози при цьому не відрізняється від картини, що спостерігається при початкових стадіях раку підшлункової залози. На користь хронічного панкреатиту свідчать зменшення розмірів підшлункової залози, зниження інтенсивності її тіні, що можнапояснити жирової інфільтрацією тканини підшлункової залози. За допомогою КТ легко виявити кальцифікати в протоках і тканини підшлункової залози, що є незаперечним діагностичним критерієм хронічного панкреатиту.

    Широке поширення набувметод ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. В основі дії апаратів для УЗД лежить ефект перетворення електричної енергії в акустичну. В результаті реєстрації відбитих сигналів можна визначити топографію, розміридосліджуваних органів, характер і поширеність патологічного процесу. Патологічні зміни в тканинах встановлюють за коефіцієнтом поглинання ультразвукового випромінювання, який зменшується при набряку тканини і збільшується при розростанні сполучноїтканини і пухлинному переродження.

    Застосовується апаратура, що працює в одновимірному і двовимірному режимі сканування (сканування по глибині). При одномірному скануванні на межі розділу густин відбувається часткове відображення звукових сигналів, якіреєструються на екрані і можуть бути зафіксовані на фотоплівці. Значно більше інформації можна отримати при використанні двовимірного УЗД (В-сканування), коли інформація може надаватися в двовимірному просторі по глибині і ширині. При цьому виходитьзображення у вигляді зрізу обстежуваного ділянки. В залежності від рівня відображених сигналів змінюється ступінь світіння на екрані (чим більше рівень сигналу, тим яскравіше світіння на екрані). Застосовується УЗД з використанням сірої шкали в реальному часі, при якомузображення видно відразу і можна спостерігати рухомі об'єкти. Це високочутливий діагностичний метод, безпечний для обстежуваного. Для рухомих органів широко використовується не тільки статичне, а й динамічне ультрасонографическое дослідження,яке особливо перспективно при проведенні ехокардіографії.

    Незмінена підшлункова залоза на ультразвуковому зрізі має форму коми, гантелі, джгута. Тканина її на ехограмі однорідна, контури її рівні, по щільності вона майже не відрізняється віднавколишньої тканини. Характерна пульсація підшлункової залози над проходять за нею судинами. При запальному набряку її спостерігається збільшення розмірів і зменшення ехографічної щільності. У хворих з хронічним панкреатитом неускладненим можна виявитинерівність контурів при незмінених її розмірах, збільшення щільності підшлункової залози, яка більш чітко диференціюється від оточуючих тканин. Одним з Ехос-меотичних ознак хронічного панкреатиту є наявність розширеного, ущільненогопанкреатичної протоки. Іноді головний панкреатичний протік підшлункової залози при відсутності його розширення візуалізується гірше, ніж в нормі. Фіброзно змінена підшлункова залоза простежується у вигляді тяжа, щільність якого може бути вище, ніжщільність печінки. Зміни зазвичай носять дифузний характер. Кальцифікати паренхіми підшлункової залози при УЗД можуть виявлятися у вигляді ехопозітівних утворень з розташованими за ними тіньовими доріжками.

    Гострий і хронічний рецидивуючий панкреатитхарактеризується збільшенням розмірів або всієї підшлункової залози, або одного з її ділянок, зниженням ехоответа тканини підшлункової залози в місці її збільшення. Навколо зміненої ділянки підвищується ехогенність структури. При панкреонекроз можна визначитинаявність у підшлунковій залозі порожнин і їх розміри. При кістах підшлункової залози, які часто супроводжують хронічний панкреатит, виявляють «німі» зони - овальні беззвучні освіти з чіткими контурами. Така картина спостерігається внаслідок того, що рідкаСереда, на відміну від стінок кіст, не перешкоджає проходженню ультразвукових хвиль.

    При гострому та хронічному панкреатитах, обумовлених жовчнокам'яну хворобу, ехографічні визначають камені в жовчному міхурі, жовчних протоках у вигляді щільних утворень.Іншим ультразвуковим симптомом наявності конкрементів у жовчному міхурі є ультразвукова (німа) доріжка від конкремента, який іноді сам не візуалізується.

    Метод УЗД застосовують в стаціонарах і поліклініках. Разом з тим, він має діагностичніобмеження. Зокрема, вогнищеві зміни підшлункової залози виявляються з більшою вірогідністю, ніж дифузні. Заочеревинного розташування її іноді ускладнює візуалізацію на увазі надлишкової маси тіла хворого, метеоризму або недостатньої підготовки пацієнтаперед дослідженням.

    З неінвазивних, скринінгових методів діагностики захворювань печінки, підшлункової залози і жовчних проток застосовують також тепловізійний (інфрачервоної термографії). Він не має самостійного значення і може бути застосований вкомплексі з іншими інструментальними методами, зокрема ехолокацією. Сучасні тепловізори мають кольорову шкалу зображення. При цьому враховують локалізацію зон підвищеного термоізлученія на передній черевній стінці і їх температурну характеристику. В нормідопускається різниця температур в симетричних зонах не більше 05 ° С, а поява ділянок перепаду температур більшої величини дає підставу думати про наявність патологічного процесу (запалення, пухлина) в органах черевної порожнини. Зона підвищеного термоізлученіявідповідає локалізації процесу в органі або зоні його проекції на поверхню черевної стінки.

    При набряку підшлункової залози термоасімметрія відсутня. У разі загострення хронічного процесу в підшлунковій залозі з'являється зона підвищеноговипромінювання в надчеревній області, правому або лівому підребер'ї в залежності від локалізації процесу (вся заліза, головка, тіло, хвіст). Часто виявляється поєднання холециститу, холангіту і хронічного панкреатиту обумовлює наявність великої зони гіпертермії,захоплюючою всю надчеревну область. При наявності термоасімметріі будь-якої локалізації з різницею температури понад 12 ° С висока ймовірність гострої хірургічної патології. За допомогою інфрачервоної термографії можна виявити неблагополучну зону, визначитирозташування патологічного процесу в черевній порожнині, ступінь його активності. Для уточнення органної локалізації цього процесу необхідно використовувати інші інструментальні методи обстеження хворого, так як зона інтенсивного свічення може, наприклад,відповідати зоні Шоффара, що вказує на запальний процес або в жовчному міхурі, або голівці підшлункової залози, тобто на наявність холециститу або панкреатиту, що має принципове значення для вибору тактики як консервативного, так і хірургічноголікування.


    Для діагностики захворювань підшлункової залози застосовуються також радіонуклідні методи дослідження , Що мають значення в основному для диференціальної діагностики хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози.Існує два основних способи сцинтиграфії підшлункової залози: шляхом внутрішньовенного введення метіоніну, міченого 73Se (панкреатосцінтіграфія), і шляхом селективного введення макроагрегата альбуміну, міченого 131I, 99Тс або 113In в артерії підшлункової залози -панкреатоангиосцинтиграфия. У практиці часто використовується 1-й метод, який є технічно простим і нешкідливим для хворого в порівнянні з внутрішньоартеріальне введення радіонукліда. Враховуючи, що останній накопичується і в печінці, необхідно при інтерпретаціїсцінтіграмм відняти скан підшлункової залози із загального скана цих двох органів.

    Найбільша концентрація радіонукліду в підшлунковій залозі спостерігається через 30 хв. У цей період його утримання в 4-8 разів більше, ніж у печінці, а вже через 20 хв радіоактивнийметіонін, пов'язаний з ферментами підшлункової залози, надходить в просвіт дванадцятипалої кишки.

    При незміненій підшлунковій залозі на сканограмме відзначаються характерне збільшення її щільності, штрихування і відносно невисока активністьприлеглих органів і тканин. Довжина її дорівнює 14-18 см, а ширина - 3-4 см. Фіброз або липоматоз підшлункової залози приводять до вкорочення зображення органу та зменшення його ширини. Після загострення панкреатиту спостерігається подовження і розширення зображення. У її голівцінакопичується більше радіонукліда, ніж в тілі. При хронічному рецидивуючому панкреатиті загострення може вести до зниження фіксації радіомітки, а візуалізація відновлюється не раніше ніж через 3 тижні. з моменту купірування нападу. На ранніх стадіях хронічногопанкреатиту відзначаються множинні дефекти накопичення радіонукліда (симптом «решета», або «бджолиних сот"). Контури підшлункової залози при хронічному панкреатиті нечіткі, розподіл радіонукліда нерівномірний, спостерігається раннє надходження його вдванадцятипалу кишку. У хворих з хронічним рецидивуючим панкреатитом в період ремісії відзначаються вогнищеві зміни поряд зі збільшенням головки підшлункової залози. При загостренні процесу на тлі осередкового фіброзу з'являються ознаки набряклості їїголовки.

    При хронічному панкреатиті, який не супроводжується рецидивами, зазвичай виявляють звуження і зменшення органу, потім вогнища фіброзу та нерівномірне накопичення радіонукліда. При кістах підшлункової залози відзначаються різні за величиною ілокалізації округлі дефекти накопичення індикатора. У зв'язку з променевою навантаженням при інкорпорування радіонуклідів цей метод застосовується вкрай рідко, тільки у разі диференціальної діагностики з раком підшлункової залози.

    Для діагностики хронічнихпанкреатитів може мати непряме значення фіброезофагогастродуоденоскопія , Що виявляє ерозії, виразки стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, папілліта, вдавлення ззовні в просвіт дванадцятипалої кишки при збільшенні головки підшлункової залози.Для гіперферментних панкреатитів (ОП, ОРП, ГРП) характерний наліт у вигляді «манної крупи» на слизовій дванадцятипалої кишки.

    Одним із сучасних методів в панкреатології є високоінформативний, безконтрастна неінвазивний методмагнітно-резонансної холангіопанкреатографії, який використовується переважно для диференціальної діагностики хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози. Впроваджується в практику метод ендоскопічної панкреатохолангіоскопіі, що дозволяє візуальнооцінити стан Вірсунгова і великих жовчних проток.

    Серед інвазивних методів дослідження заслуговують на увагу ангіографія та ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ). Значення ангіографії в діагностиці панкреатитів дотеперішнього часу діскутабельна, що пов'язано з різноманітністю методик і відмінностями в інтерпретації при аналізі ангіографічних симптомів. Ангіографію підшлункової залози частіше проводять по Сельдінгеру - трансфеморальним доступом. Рентгеноконтрастне речовина вводятькатетером через стегнову артерію і аорту вибірково у верхню брижових артерію (мезентерікографія) або черевний стовбур (целіакографія). У 1-у фазу проходження контрастної речовини говорять про артеріографії, в 2-у фазу, коли наповнені всі капіляри і видно обрисиоргану, отримують паренхімограмму, а в 3-у фазу, коли заповнюється контрастною речовиною венозна мережа, говорять про флебографії. Ангіографію застосовують в основному для диференціальної діагностики хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози.

    Прихронічному панкреатиті слід розрізняти насамперед ступінь васкуляризації підшлункової залози. Гіперваскулярізація характерна для початкової стадії хронічного панкреатиту, коли артерії підшлункової залози можуть бути розширені, звиті, дрібні гілки артерійутворюють потужну судинну мережу. При збільшенні її головки шлунково-дуоденальна артерія зміщується вліво або вправо. При збільшенні дистальної частини підшлункової залози зміщується селезінковий артерія. При хронічному рецидивуючому панкреатиті виявляють стенозчревного ствола, а також його гілок (печінкової, селезінкової і шлунково-дуоденальної) або верхньої брижової артерії. При прогресуванні склерозу підшлункової залози спостерігаються гіповаскулярізація, а також аваскулярні зони з дефектами наповнення іконтрастування з наявністю стенозів; артерії набувають четкообразном характер («нитки перлів»). На пізніх стадіях склерозу підшлункової залози представлена ??лише великими стволами.

    Показаннями до проведення ЕРПХГ є: необхідністьдиференціальної діагностики хронічного панкреатиту, раку підшлункової залози, виявлення ускладнених форм хронічного панкреатиту, оцінка результатів операцій, а також отримання чистого панкреатичного соку для оцінки функції підшлункової залози,необхідність ендоскопічної біопсії для диференціальної діагностики хронічного панкреатиту і пухлин підшлункової залози. Протипоказаннями є: гострий панкреатит, наслідки панкреатонекроза, свіжі панкреатичні псевдокісти, важка легенева,судинна, ниркова, печінкова недостатність, нервово-психічні та алергічні захворювання, вагітність та ін

    Для виконання ендоскопії використовують ендоскопи з боковим полем зору. ЕРПХГ рекомендується виконувати на тлі гіпотонії дванадцятипалоїкишки, яка досягається введенням холинолитиков або гангліоблокаторів. При дослідженні насамперед виявляють великий сосочок дванадцятипалої кишки і канюліруют його отвір тефлоновим зондом, після чого вводять водорозчинні рентгеноконтрастніречовини (уро-, верографін, кардіотраст та ін.) Використання контрастних речовин вимагає загальноприйнятого визначення чутливості до йодовмісних препаратів. Однак введення контрастної речовини в протоки підшлункової залози зазвичай не супроводжуєтьсяалергічними реакціями. Частота успішної канюляціі великого сосочка дванадцятипалої кишки становить 86-90%. При неможливості введення зонда в гирлі головного протока підшлункової залози припускають наявність його звуження або блокаду конкрементами.

    Внормі на рентгенограмі головний протока підшлункової залози має вигляд трубки в області головки, звужується в області тіла до хвоста. Тінь протоки однорідна, контрастне речовина швидко йде в дванадцятипалу кишку. При заповненні проток контрастною речовиноювидно дрібні междолевие протоки і навіть заповнення паренхіми залози. Тугое заповнення проток підшлункової залози слід проводити тільки за показниками, так як при отриманні паренхімограмми вони заповнені під великим тиском, що може викликати гострий панкреатит (в5% випадків має місце панкреонекроз) або загострення хронічного рецидивуючого панкреатиту. Це визначає необхідність проведення ЕРПХГ на тлі внутрішньовенного введення селективного М1-холінолітики гастроцепін або антигіпоксантів - трентал, Кавінтону.Вищеописані заходи сприяють збільшенню кровопостачання підшлункової залози на 30-50% і запобігають розвитку гострих деструктивних змін у ній, у тому числі панкреонекрозу.

    У 10% обстежених хворих з хронічним панкреатитом спостерігаєтьсязбільшення великого сосочка дванадцятипалої кишки з явищами запалення. При аналізі панкреатікограмм розрізняють малі та великі ознаки хронічного панкреатиту. Малі ознаки - збільшення діаметру протоки підшлункової залози, його деформація, звуженняпроксимальної частини протоки, збільшення часу скидання контрасту в дванадцятипалу кишку. Великі ознаки - дилатація та кістозне розширення протоки, ділянки різкого стенозірованія, симптом «ланцюга озер». На панкреатохолангіограммах у таких хворих частовизначаються тубулярний стеноз термінальної частини загального жовчного протоку і порушення евакуації контрасту з жовчних ходів.

    Панкреатохолангіограмми часто дозволяють діагностувати ускладнення панкреатиту (визначення каменів і кіст). При кістахпідшлункової залози, сполучених з протокою, порожнина її заповнюється контрастом. Даний метод дослідження дуже корисний при диференціальної діагностики хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози. Якщо в останньому випадку виявляється проростання пухлини в дванадцятипалу кишку, тоді ЕРПГХ не має діагностичного значення. При раку підшлункової залози на панкреатікограммах виявляється блокада головного протока підшлункової залози або його стенозирование, нерівність контурів, аномальне будова гілок. Часто протока має вигляд «дерева з облетіла листям». Зважаючи на велику небезпеку виникнення ускладнень у хворих на хронічний панкреатит (панкреатонекроз, нагноєння кіст) часто ставлять під сумнів доцільність використання ЕРПХГ. Дане дослідження проводять тільки строго за показаннями.

    В даний час для цитологічної діагностики раннього раку підшлункової залози, псевдотуморозной форми панкреатиту та консервативного лікування хворих з псевдокистами підшлункової залози методом склерозирования кісти застосовують біопсію гканей, використовуючи чрескожную біопсію тонкою голкою під контролем УЗД, або інтраопераційну пункційну біопсію. Черезшкірна біопсія під контролем УЗД дуже небезпечний інвазивний метод, оскільки пункційна голка проводиться через передню черевну стінку, передню стінку шлунка, його порожнину, задню стінку шлунка і, нарешті, у відповідну частину підшлункової залози. Поруч з підшлунковою залозою розташований черевний відділ аорти, тому існує небезпека його пошкодження. В силу вищесказаного пункційна біопсія під контролем УЗД проводиться в спеціалізованих установах і за суворими показаннями.

    Незважаючи на існуючі недоліки та переваги різних лабораторних та інструментальних методів, діагностика панкреатитів, особливо хронічного, ще залишається важкою проблемою. У багатьох випадках тільки комбіноване застосування панкреатичного функціонального тесту (секретин-панкреозіміновий або секретин-церулеінового), доповнене клінічними даними, результатами КТ, УЗД, а іноді і ЕРПХГ дає можливість правильно визначити стадію захворювання і призначити відповідну терапію.

    Таким чином, до методів морфологічного дослідження відносяться: УЗД, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, комп'ютерна томографія і оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове