Головна » Здоров'я від А до Я » Гастроентерологія » Методи діагностики виразкової хвороби шлунка

Методи діагностики виразкової хвороби шлунка

Інструментальні методи

Одним з методів діагностики пептичної виразки є рентгенологічне дослідження,яке грунтується на прямих (морфологічних) і непрямих (функціональних) ознаках. До прямих ознак відносять: симптом ніші, виразковий вал і рубцево-виразкову деформацію стінки шлунка і дванадцятипалої кишки (конвергенція складок слизової оболонки, зірчастийрубець, двуполостной шлунок у вигляді равлика або пісочного годинника). До додаткових ознаками виразкової хвороби відносять симптом Де Кервена - симптом вказівного пальця (втягнення слизової оболонки на протилежній від виразки стороні), відсутність фази формування цибулини(Мегабульбуса) наявність у шлунку серединного шару (газ - рідина - барій), гіперперистальтикою, шнуруються перистальтику, пілороспазм, перигастрит, перідуоденіт.

Виділяють морфологічні, функціональні та супутні рентгенпрізнакі виразкової хвороби.

До морфологічним ознаками відносять виразкову нішу на контурі або рельєфі (додаткове барієве пляма в області виразки), втягнення на протилежній стороні стінки шлунка (симптом пальцевого втягнення), конвергенція складок слизової оболонкишлунка, що виявляється на контурі або рельєфі внаслідок рубцювання і спазму гладких волокон навколо виразкової ніші і деформація органу, обумовлена ??рубцевим процесом. У нього залучаються поздовжні і косі м'язові волокна шлунка, переважно по малійкривизні і в антральному відділі, що призводить до вкорочення малої кривизни і улиткообразно втягнення антрального відділу.

З функціональних симптомів перш за все слід зазначити гіперсекреція, яка найчастіше спостерігається при виразкахдванадцятипалої кишки і вихідного відділу шлунка, симптом пальцевого втягнення СО на протилежній від виразки стороні, посилення перистальтики, іноді наявність антіперістальтіческіе зон, прискорення і уповільнення евакуації зі шлунка і дванадцятипалої кишки, симптомпилороспазма.

Щодо легко розпізнаються так звані старечі виразки, зазвичай великих розмірів. Навпаки, діагностика виразок цибулини дванадцятипалої кишки часто утруднена у зв'язку з наявністю гіперсекреторной шару та присутністю газу впросвіті цибулини, перідуоденальнимі сращениями і рубцеві зміни в її м'язовому шарі, частковою втратою рухової функції стінок кишки.

Таким чином, рентгенологічне дослідження дозволяє виявити виразковий дефект езофагогастродуоденальнойслизової оболонки у більшості хворих. Воно незамінне при підозрі на органічний стеноз і порушення випорожнення шлунка і дванадцятипалої кишки, коли по відсутності початкової евакуації та при наявності суспензії барію сульфату в шлунку через 24 годин після прийомуконтрастної речовини встановлюється стеноз воротаря і його ступінь, а також при аномалії положення, підслизових утвореннях, грижі стравохідного отвору діафрагми, фістули, дивертикулез, підвищеному ендоскопічному ризику. Незважаючи на можливості сучасноїрентгенології, діагностика виразкової хвороби з допомогою цього методу іноді вельми скрутна, а виявлення виразок гастродуоденальної слизової оболонки коливається в межах 75-85%. Відсоток помилок при виявленні виразок шлунка і дванадцятипалої кишки за допомогоюрентгенологічного дослідження досягає 188-27%. Значна частота помилок обумовлена ??не тільки недоліками рентгенологічного дослідження, але і не завжди вірною інтерпретацією результатів і методичними похибками. З метою підвищення інформативностірентгенологічного методу при дослідженні стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки рекомендується проводити поліпозиційної огляд слизових оболонок, по ходу дослідження робити оглядові і прицільні знімки, що дозволяє помітити невеликі скупченнябарієвої маси відповідно виразки, які не видно при рентгеноскопії.

Основним інструментальним методом, що дозволяє верифікувати діагноз виразкової хвороби, є ендоскопічне дослідження. Впровадження в клінічну практикуендоскопів відкрило великі можливості для вивчення патології верхніх відділів травного апарату і зіграло велику роль у вдосконаленні діагностики виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Ендоскопічне дослідженняє найбільш достовірним і надійним методом, що дозволяє підтвердити або відкинути діагноз виразкової хвороби, встановити локалізацію виразки, її форму, розмір та здійснювати контроль за загоєнням або рубцюванням виразки, оцінити ефект лікування. Ендоскопічнедослідження дозволяє виявити навіть дуже незначні зміни рельєфу слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки в різних її відділах, охопити важко доступні для рентгенологічного дослідження кардіальний, субкардіального відділи шлунка,пилорический канал, постбульбарние відділ дванадцятипалої кишки, отримати шляхом прицільної біопсії матеріал слизової оболонки з краеобразующей зони виразки, дна виразки і інтактною на око слизової оболонки для морфологічних, біохімічних, імунологічнихдосліджень.

Ендоскопічну картину виразкової хвороби визначають виразковий або ерозивний дефект і запально-дистрофічні зміни слизової оболонки гастродуоденальної зони. В деяких випадках в поєднанні з даними клінічного і лабораторногодослідження при наявності ендоскопічно встановленого антропілородуоденіта, вираженого бульбіта, в тому числі ерозивного, можна поставити діагноз хронічного первинного гастродуоденіту (передвиразковий стану), який є, за сучасними уявленнями,предболезнио, а у частини хворих - початкової доязвенной стадією виразкової хвороби.

Зовнішній вигляд виразок шлунка і дванадцятипалої кишки в певній мірі залежить від їх локалізації, стадії розвитку, частоти попередніх загострень. Найчастішезустрічаються 1-2 виразки, рідше - кілька виразок, які можуть одночасно локалізуватися в шлунку і дванадцятипалої кишці. Множинні виразки більше характерні для гострого перебігу захворювання. У дванадцятипалій кишці виразки розташовуються виключно в початковій їїчастини, частіше в цибулині дванадцятипалої кишки на її передній і задній стінках. Можуть бути «цілуються» виразки, розташовані одночасно на передній і задній стінці. Виразки задньої стінки схильні до рубцювання, що часто призводить до стенозу, пенетрації і кровотечі,рідко виникають перфорується виразки. Виразки передньої стінки частіше заживають без рубця. У 10% випадків зустрічаються постбульбарние (залуковічном) виразки, які відрізняються здатністю пенетріровать у верхню панкреатікодуоденальную артерію, що супроводжується важкимкровотечею.

Виразки шлунка розташовуються частіше в антральному відділі і придверні, рідше в кардіальному відділі шлунка. Виразки передньої стінки шлунка і великої кривизни - надзвичайна рідкість, слід диференціювати їх і язвенноподобний рак. Виділяють такожмедіогастральних виразки.

За характером дефекту розрізняють ерозію і виразку, яка може бути гострої або хронічної. Ерозія - це поверхневий дефект, при загоєнні слизової оболонки повністю відновлюється, в той час як при загоєнні виразки найчастішеутворюється рубець. Поверхневі дефекти слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки - ерозії - заживають досить швидко і будова слизової оболонки на цих ділянках повністю відновлюється, тобто спостерігається реституція. На відміну від ерозій, при виразкахруйнується м'язова пластинка, і дефект захоплює підслизову основу (прості виразки) або виразка пенетрують в глубоколежащие шари.

Ендоскопічні дослідження останніх років дозволили виявити поряд зі звичайними гострими ерозіями тривалий часнезагойні ерозії. Вони отримали назву хронічних, або повних. Перший термін позначає тривалість захворювання, а другий - глибину ушкодження слизової оболонки. Основна особливість хронічних ерозій - наявність коагуляційного некрозу, майже такого ж, якфібриноїдний некроз в дні хронічних виразок. При хронічній виразці фібриноїдного некрозу піддається грануляційна тканина, при ерозіях - власна платівка слизової оболонки. Звертає на себе увагу повна відсутність лейкоцитарної реакції по периферії ерозії,хоча некроз є «чужорідним тілом», а слизова оболонка не прагне обмежити і відторгнути зону некрозу ерозій.

При передвиразковий стану (хронічному первинному гастродуоденіті) можуть спостерігатися множинні ерозії в антральному відділі шлункаабо в цибулині дванадцятипалої кишки (ерозивний гастрит, ерозивний Бульби), а іноді передвиразковий стан може протікати без ерозивних уражень і виражається антропілородуоденітом або ізольованим дуоденітом; тоді діагноз встановлюється на підставіанамнезу (спадкової обтяженості, клініки, лабораторних досліджень функції шлунка та дванадцятипалої кишки).

Гостра виразка представляє собою глибокий дефект слизової оболонки, часто і підслизової; можуть бути уражені всі шари. В основі гостроївиразки може лежати не запальний процес, а некроз з виразними змінами в судинах. Заживає гостра виразка частіше без рубця.

Хронічна виразка відрізняється розвитком фіброзної тканини, ущільненням її країв і дна, розвитком сполучної тканини, зміноюсудин з втратою їх еластичності. Навколо виразки часто утворюються інфільтрати. Виразки в цибулині дванадцятипалої кишки частіше мають діаметр від 03 до 05 см; від 06 до 1 см - вважаються великими, виразки в шлунку - від 05 до 12-2 см, але бувають гігантські - до 5 см в діаметрі.

Приендоскопічному дослідженні виразка шлунка має овальну або округлу, рідше - елліпсовіднимі або щілинну форму. Дно її виконано фібринозними накладеннями жовтуватого кольору. Краї виразки підносяться у вигляді валу. Слизова оболонка шлунка навколо виразки гіперемована інабрякла. Температура в області дна і країв виразки нижче, ніж в непошкоджених ділянках слизової оболонки шлунка. При гістологічному дослідженні матеріалу, отриманого при біопсії, виявляються ознаки гострого запалення в області країв і дна виразки: набряк,лімфоплазмоцітарная інфільтрація, гемостаз і лімфостаз, нерідко атрофія залоз із заміщенням їх сполучнотканинними волокнами. У стадії загоєння виразки гіперемія навколишнього слизової оболонки, а також запальний вал навколо виразки починають зменшуватися. Виразка стає менш глибокою, поступово очищається від фібринозного нальоту. При її очищення на дні можна бачити регенеруючу слизову оболонку.

Морфологічні дослідження біоптатів слизової оболонки вказують на процес загоєння: зменшуються шар некрозу, повнокров'я, набряк і запальна інфільтрація. Репаративні процеси при цьому полягають у розростанні грануляційної тканини на дні виразки і наползание епітелію з країв виразки. Це відповідає стадії «рожевого рубця». Надалі на місці колишньої виразки виявляється більш гиперемовані ділянку слизової оболонки, утворюється рубцеве зміна з конвергенцією складок до країв виразки. При цьому грануляційна тканина заміщається сполучною і рубець стає білясті - стадія «білого рубця». В цей період ознаки запалення в біопсійного матеріалі відсутні. Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка найбільш виражені в періульцерозного зоні і пілороантральном відділі, в той час як в тілі шлунка слизова оболонка інтактні або спостерігається поверхневий гастрит.


Виправдано думка, що хворий повинен перебувати на лікуванні до стадії «білого рубця» або до повної реституції (відновлення) структури слизової оболонки дванадцятипалої кишки, коли загострення захворювання закінчується не рубцюванням, а загоєнням виразкового дефекту без рубця. При такому підході до лікування частота рецидиву найменша.

Виразки цибулини дванадцятипалої кишки частіше мають неправильну форму (полігональну, щілинну або лінійну), неглибоке, вкрите жовтим нальотом дно, набряклі краю легко кровоточать при дотику, слизова оболонка навколо виразки різко гіперемована. При гістологічному дослідженні слизова оболонка цибулини дванадцятипалої кишки виявляють ознаки дуоденіту (без атрофії або атрофічного), а при гістохімічному дослідженні - зменшення вмісту кислих глікозаміногліканів, сіаломуцинів і сульфомуцінов.

Стадії загоєння виразок дванадцятипалої кишки і шлункових виразок аналогічні.

Таким чином, можна виділити стадії ендоскопічного загострення:

  • I стадія - виразка контактно кровоточить;



  • © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове