Головна » Здоров'я від А до Я » Гастроентерологія » Виразкова хвороба шлунка. Причини розвитку виразкової хвороби

Виразкова хвороба шлунка. Причини розвитку виразкової хвороби

За традиційним визначенням ВООЗ, виразкова хвороба (Ulcus ventriculi et duodenipepticum, morbus ulcerosus) - загальнахронічне рецидивуюче захворювання, схильне до прогресування, з поліциклічні перебігом, характерними особливостями якого є сезонні загострення, що супроводжуються виникненням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка абодванадцятипалої кишки, і розвиток ускладнень, що загрожують життю хворого. Особливістю перебігу виразкової хвороби є залучення в патологічний процес інших органів травного апарату, що вимагає своєчасної діагностики для складання лікувальнихкомплексів хворим на виразкову хворобу з урахуванням супутніх захворювань. В даний час термін «пептична виразка» (222 222 140. Peptic ulcer) або «пептична виразка шлунку» (222 222 140. peptic ulcer disease) використовується еквівалентно традиційному «виразкова хвороба».Виразкова хвороба вражає людей найбільш активного, працездатного віку, обумовлюючи тимчасову, а іноді й стійку втрату працездатності.

За статистичними даними різних країн, виразковою хворобою страждають протягом життя від 5 до 10% населення. Ужінок виразкова хвороба зустрічається рідше, ніж у чоловіків. Дуоденальна локалізація виразки спостерігається в 3-4 рази частіше, ніж шлункова.

Міське населення страждає частіше, ніж сільське. В останні 80 років зростання захворюваності виразковою хворобою пов'язують зурбанізацією (переїздом жителів сільських місцевостей в місто), що веде до надмірних емоційних напруг, змінам ритму життя, шкідливих впливів шуму, забруднення повітря та розвитку тканинної гіпоксії, змінам характеру харчування і нерегулярним прийомамїжі. В останні роки зростання захворюваності виразковою хворобою пояснюється кращою виявленням завдяки впровадженню нових методів діагностики, зокрема за допомогою волоконних ендоскопів, що дозволяють здійснювати езофагогастродуоденоскопія. Найчастіше виразкова хворобавиявляється в період між 25-40 роками, хоча може бути і в юнацькому віці. Спостерігаються випадки захворювання на виразкову хворобу у віці після 50 років («пізня виразкова хвороба»).

Так звана стареча виразка шлунка (кардіального та субкардіального відділу)відноситься до симптоматичним виразок трофічного, атеросклеротичного характеру. Юнацькі виразки локалізуються переважно в цибулині дванадцятипалої кишки, у той час як у більшості хворих зрілого та похилого віку - в шлунку. Смертність від виразковоїхвороби коливається в різних країнах від 6 до 71 на 100 тис. населення при виразці шлунка, від 02 до 97 - при виразці дванадцятипалої кишки.

Висока захворюваність, часті рецидиви, тривала непрацездатність хворих, внаслідок цього значні економічнівтрати - все це дозволяє віднести проблему виразкової хвороби до числа найбільш актуальних в сучасній медицині.

Етіологія і патогенез

Виразкова хвороба характеризується утворенням виразки в шлунку або дванадцятипалої кишцівнаслідок розлади загальних і місцевих механізмів нервової та гуморальної регуляції основних функцій гастродуоденальної системи, порушення трофіки та активації протеолізу слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки і часто наявності в ній хелікобактерноїінфекції. На кінцевому етапі виразка виникає в результаті порушення співвідношення між агресивними і захисними факторами з переважанням перших і зниженням останніх в порожнині шлунка і дванадцятипалої кишки.

До факторів агресії відносять: підвищення концентрації водневих іонів і активного пепсину (протеолітичної активності); гелікобактерна інфекція, наявність жовчних кислот в порожнині шлунка і дванадцятипалої кишки.

До факторам захисту відносять:кількість протективних білків слизу, особливо нерозчинної і премукозальной, секрецію гідрокарбонатів («лужної прилив»); резистентність слизової оболонки: проліферативний індекс слизової оболонки гастродуоденальної зони, місцевий імунітет слизової оболонкицієї зони (кількості секреторного IgA), стан мікроциркуляції і рівень простагландинів у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишці. При виразковій хворобі і невиразкової диспепсії (гастрит В, передвиразковий стан) різко підвищуються агресивні ізнижуються захисні чинники в порожнині шлунка і дванадцятипалої кишки.

На підставі наявних в даний час даних визначені основні і сприятливі фактори захворювання.

До основним факторам відносяться:

  • порушення гуморальних і нейрогормональних механізмів, що регулюють травлення і відтворення тканин;
  • розлади місцевих механізмів травлення;
  • зміни структури слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.
  • До сприяючих чинників відносяться:

  • спадково-конституціональна фактор;
  • інвазія Helicobacter pylori . Деякі дослідники в нашій країні та за кордоном відносять хелікобактерну інфекцію до основної причинивиникнення пептичної виразки;
  • умови зовнішнього середовища, перш за все, нервово-психічні фактори, харчування, шкідливі звички;
  • лікарські впливу.
  • Порушення ритму харчування, переважання в харчовому раціоні легкозасвоюваних вуглеводів,надлишкове споживання важко і довго перетравлюються їжі викликають гіперсекреція і з часом, при наявності основних факторів, виразкоутворення. Негативно впливають на слизову оболонку шлунка також алкоголь, нікотин, міцну каву і чай. Відомо, що рядлікарських засобів може викликати ерозивно-виразкові ураження верхніх відділів травного апарату у вигляді симптоматичних виразок, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. До них відносяться нестероїдні протизапальні засоби,ацетилсаліцилова кислота, індометацин, фенілбутазон, глюкокортикоїди, деякі антибіотики, тобто препарати, що використовуються у багатьох дослідженнях для отримання моделей гострих виразок слизової оболонки шлунка в експерименті.

    З сучасних позиційдеякі вчені розглядають виразкову хворобу як поліетіологічним мультифакторное захворювання. Однак хотілося б підкреслити традиційний напрям Київської та Московської терапевтичних шкіл, які вважають, що центральне місце в етіології тапатогенезі виразкової хвороби належить порушень нервової системи, що виникають в її центральному та вегетативному відділах під впливом різних впливів (негативні емоції, перенапруження при розумової та фізичної роботи, вісцеро-вісцеральні рефлекси і ін.)Існує велика кількість робіт, що свідчать про етіологічну і патогенетичної ролі нервової системи в розвитку виразкової хвороби. Першою була створена спазмогенний або нервово-вегетативна теорія.

    Роботи І.П. Павлова про роль нервовоїсистеми та її вищого відділу - кори великого мозку - в регуляції всіх життєвих функцій організму (ідеї нервизма) знайшли своє відображення в нових поглядах на процес розвитку виразкової хвороби: це кортико-вісцеральна теорія К.М. Бикова, І.Т. Курцина (1949 1952) і цілийряд робіт, що вказують на етіологічну роль порушення нервово-трофічних процесів безпосередньо в слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки при виразковій хворобі.

    Згідно кортико-вісцеральної теорії, виразкова хвороба єрезультатом порушень кортико-вісцеральних взаємин. Прогресивним у цій теорії є доказ двостороннього зв'язку між центральною нервовою системою і внутрішніми органами, а також розгляд виразкової хвороби з точки зору хвороби всьогоорганізму, в розвитку якої провідну роль відіграє порушення нервової системи. Недоліком теорії є те, що вона не пояснює, чому при порушенні діяльності кортикальних механізмів уражається шлунок і дванадцятипала кишка.

    В даний часє достатньо переконливих фактів, що показують, що одним з основних етіологічних чинників розвитку виразкової хвороби є порушення нервової трофіки. Виразка виникає і розвивається внаслідок розладу біохімічних процесів, що забезпечуютьцілісність і стійкість живих структур. Слизова оболонка найбільш схильна дистрофій нейрогенного походження, що, ймовірно, пояснюється високою регенераторної здатністю і анаболическими процесами в слизовій оболонці шлунка. Активнабілково-синтетична функція легко порушується і може бути ранньою ознакою дистрофічних процесів, усугубляющихся агресивним пептическим дією шлункового соку.

    Роботами Н. Selye (1953) показано, що слизова оболонка травного апаратунайбільш схильна дистрофій нейрогенного походження. В результаті досліджень, проведених протягом багатьох років співробітниками кафедри факультетської терапії Національного медичного університету (Київ), отримала подальший розвиток нервово-трофічна теоріявиразкової хвороби. Встановлено, що виразкова хвороба розвивається на тлі розлади вищих гіпоталамічних центрів регуляції нервово-трофічних процесів, при цьому підвищується тонус парасимпатичної і знижується тонус симпатичної частини нервової системи. Врезультаті порушуються обмінні процеси, як в страждає органі, так і в печінці, білковий і амінокислотний синтез, електролітний, вітамінний обмін в організмі хворих.

    У слизовій оболонці гастродуоденальної зони знижуються енергоутворення і синтезбілка, про що можна судити по збільшенню фонду вільних амінокислот в слизовій оболонці, які недостатньо включаються в синтез білка: посилюються катаболические процеси, про що можна судити по високій активності лізосомальних ферментів, підвищується активністьголовних і парієтальних клітин, порушуються мікроциркуляція і стан місцевого імунітету. Це пов'язано з нервово-трофічними порушеннями, оскільки, як показали дані електронної мікроскопії, в нервових закінченнях слизової оболонки шлунка збільшується кількістьхолінергічних бульбашок, що свідчать про парасимпатичної (вагусной) активності, і зменшується кількість адренергічних гранул, які свідчать про симпатичної активності. Враховуючи той факт, що блукаючий нерв забезпечує диференціацію клітин, агастрин - їх проліферацію, стає зрозумілим, що підвищена вагусная импульсация викликає прискорене дозрівання клітин, передчасне старіння і загибель молодих клітин, що призводить до зниження резистентності слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.

    За сучасними уявленнями, трофічні процеси регулюються підкірковим вегетативним апаратом, який знаходиться в тісній взаємодії з корою великих півкуль. З цього зрозуміла роль центральної нервової системи в розвитку виразково-ерозивнихуражень гастродуоденальної зони при виразковій хворобі.


    В даний час у багатьох напрямках ведуться дослідження з вивчення патогенетичних механізмів виразкоутворення. Одне з них - вивчення родоводу і визначення генетичнихмаркерів - дозволяє виявити генетичну схильність до виразкової хвороби. До них відносяться сімейна схильність, 0 (I), В (III) група крові, резус-негативний фактор, наявність патологічного пепсиногену 1 групи, конформационное будова білків слизу,затрудняющее їх вихід з клітки, відсутність кишкового компонента лужної фосфатази, відповідального за засвоєння вітаміну B15 порушення вироблення секреторного IgA, наявність HLA-антигенів В5 В14 В15 В35 збільшення числа парієтальних клітин та ін Однак навіть при наявності повногокомплексу несприятливих спадкових факторів, полігенно блоку виразкова хвороба може не реалізуватися, якщо розвиток організму, його творчий і духовний ріст відбуваються в найбільш йому відповідної фізичної та соціальному середовищі.

    Великезначення в розвитку виразкової хвороби надають змін кількості та активності різних біологічно активних речовин, гормонів і т.д. Серед біологічно активних речовин у розвитку виразкової хвороби і в даний час надають значення збільшенню кількості таактивності таких біологічно активних речовин, як гістамін, кініни, що підвищують проникність клітин і судин, активують через гістамін діяльність парієтальних клітин, що виробляють НСI, відносне і абсолютне збільшення концентрації гастрину, такожстимулюючого кислотоутворення в шлунку. Зниження мінералокортикоїдної функції надниркових залоз може викликати дисгормоноз і сприяти виразкоутворення, особливо в юнаків.

    Існує думка, що не завжди при виразковій хворобі, особливо шлунковоїлокалізації, має місце гіпергастринемією, але все ж навіть при нормальній концентрації гастрину в крові в разі загострення виразки у стадії ремісії відзначаються статистично достовірне зниження його концентрації в крові в порівнянні з вихідним рівнем.

    Сприяючим до виразкоутворення фактором може бути недостатній синтез в організмі деяких хворих простагландинів групи Е і F2?, що призводить до підвищення кислотності шлункового вмісту, зниження вироблення слизу і гідрокарбонатів в шлунку,порушення мікроциркуляції і резистентності слизової оболонки шлунка.

    Розвиток виразкової хвороби пов'язують з недостатністю секретину. Гормон секретин інгібує виділення гастрину, кислотоутворюючу функцію шлунка, стимулює виробленнягідрокарбонатів та води підшлунковою залозою.

    При гіперсекреції НСI в шлунку в дванадцятипалу кишку потрапляє кисле вміст, який недостатньо нейтралізується при секретіновой недостатності гідрокарбонатами, в результаті чого порушуєтьсярезистентність дванадцятипалої кишки і утворюється виразка.

    Сприяючим фактором у цій ситуації може бути порушення евакуаторної-моторної функції дванадцятипалої кишки - дуоденостаз, в результаті чого збільшується час закисленнядванадцятипалої кишки, що в ще більшому ступені сприяє зниженню резистентності слизової оболонки, зворотної дифузії Н + в клітини слизової оболонки, викликає активацію катаболічних процесів, аж до виразкоутворення.

    Порушення екзокринноїдіяльності підшлункової залози за функціональним типом, зокрема гидрокинетической її функції, супроводжується зниженням обсягу дуоденального соку та вмісту в ньому гідрокарбонатів, що сприяє утворенню дуоденальної виразки.

    В даний часвстановлена ??недостатність при виразковій хворобі інтестинального гормону соматостатину, який гальмує секрецію гіпофізом гормону росту, пригнічує в нормі пепсину-і кислотоутворення в шлунку і регулює кровообіг в гастродуоденальної зоні шляхомінгібування продукції гастрину. При недостатності соматостатину порушується мікроциркуляція в слизової оболонки і підвищуються агресивні властивості шлункового соку, що також сприяє виразкоутворення.

    При виразковій хворобі встановлено підвищеннярівня ряду гормонів гіпофіза (соматотропіну, кортикотропіну, тіротропіна), що є відображенням підвищеної функції гіпоталамуса. Підвищується рівень гормону катаболического дії щитовидної залози - тироксину і знижується рівень фізіологічного стимуляторабілково-синтетичних процесів інсуліну.

    Передбачається, що при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки є дефіцит якогось фактора, який в нормі гальмує вивільнення гастрину і секрецію НСI після прийому їжі. Можливо, цим факторомє нейротензин, оскільки він гальмує секрецію НСI, а найбільш висока концентрація нейротензин спостерігається після їди.

    У частини хворих виразковою хворобою спостерігається аденоматоз паращитовидних залоз, що супроводжується підвищенням рівняпаратгормону в крові, останній викликає гіперкальціємію. Кальцій є потужним стимулятором кислотоутворення в шлунку.

    В даний час в літературі обговорюється роль імунних механізмів у патогенезі виразкової хвороби. Так, встановлено порушенняантітелообразующіх функції системи гуморального імунітету, що виражається в дисбалансі імуноглобулінів; є виражені порушення в системі клітинного імунітету, про що свідчить зниження в крові загального числа лімфоцитів і їх функції, зниження Т-лімфоцитівпри порушенні основного імунорегуляторного індексу Тхел /Тсуп при виразковій хворобі, в нормі запобігають розвитку аутоімунних реакцій.

    При виразковій хворобі знижується місцевий імунітет у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки, про щоможна судити по різкого зменшення в шлунковому соку і слині змісту секреторного IgA.

    У певної частини хворих дуоденальную виразку можна розглядати як первинний імунодефіцит. При цьому у хворих в присутності локусів HLA B14. 15. спостерігалосявиникнення хвороби у молодому віці, важкий перебіг захворювання, схильне до ускладнень у вигляді перфорації, стенозу, кровотечі.

    Велике значення мають збільшення при виразковій хворобі агресивних властивостей шлункового соку: кислотності,протеолітичної активності, порушення ритму шлункової секреції, підвищення коефіцієнта агресивності пепсину.

    Вважають, що виразки є продуктом пептичного перетравлення, а НСI виступає в ролі регулятора ферментативної активності. Однак не у всіххворих на виразкову хворобу спостерігається гіперсекреція НСI і підвищена протеолітична активність, що свідчить про провідне значення зниження резистентності слизової оболонки гастродуоденальної зони, яка визначається стійкістю мембранних утворень(Клітин, судин), сполучнотканинного каркаса і наявністю слизового бар'єру, що захищає стінку шлунка і дванадцятипалої кишки від впливу агресивних факторів, а також стану місцевого імунітету. При виразковій хворобі різко порушується синтез білків слизу,входять до захисний премукозальний бар'єр слизової оболонки, особливо при О (I) групою крові і резус-негативному факторі, так як синтез білків слизу і антигенів А і В при О (I) крові (антигени еритроцитів) кодуються одним геном. Тому відсутність антигенів А і В при О (I)групі крові і резус-фактора неодмінно тягне за собою недостатній синтез білків слизу в шлунку і дванадцятипалої кишці.

    Показано, що при виразковій хворобі знижується синтез глікопротеїдів (муцинів), що веде до виснаження захисних механізмів,зменшення стійкості тканин і ульцерогенної дії протеаз шлункового соку. Виявлено виражене зменшення сиаловой (N-ацетілнейраміновой) кислоти в шлункового слизу, що призводить до послаблення її бар'єрної функції і створення умов, що сприяютьрозвитку патологічного процесу. Встановлено порушення резистентності слизового бар'єру шлунка при виразковій хворобі в результаті придушення синтезу фукоглікопротеідов (фукози), що оберігають травний апарат від пошкодження вмістом шлунка. Протеазишлунка при виразковій хворобі роблять більш виражене протеолітичну дію на слизові речовини (сіаломуцинів) дванадцятипалої кишки.

    В даний час в патогенезі виразкової хвороби надають значення моторно-евакуаторних порушень -дуоденогастрального рефлюкс жовчі сприяє утворенню антрального гастриту і виразки шлунка в результаті цитолітичну дії жовчних кислот і лізолецітіна на слизовій оболонці шлунка, а прискорений пасаж кислого вмісту в дванадцятипалу кишку -виразки її слизової оболонки. Рухові порушення дванадцятипалої кишки і дуоденостаз, прискорення евакуації шлункового вмісту супроводжуються подовженням закислення дуоденального вмісту, створюють умови для кислотно-пептичної пошкодження слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Занедбаність дуоденального вмісту в шлунок пояснюється вченими по-різному.

    В якості одного з механізмів дуоденального рефлюкса розглядаються гомональние розлади та пов'язані з цим порушення нервово-рефлекторної регуляції пілоричного сфінктера, порушення дуоденальної прохідності за рахунок підвищення тиску в дванадцятипалій кишці.

    В етіології хронічного гастриту і виразкової хвороби надають значення грамнегативних бактерії Campylobacter pyloridis . Ці S-образні спіралеподібні бактерії мають здатність проникати під захисний шар слизу і пошкоджувати епітеліоцити антрального поверхневі відділу шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки, викликаючи при цьому запальний процес у слизовій оболонці. Бактеріями інфікується антральному слизова оболонка і метаплазованого в цибулину дванадцятипалої кишки епітелій антрального відділу шлунка.

    Подальше дослідження жирокислотному і нуклеотидного складу РНК не дозволило віднести бактерію до Campylobacter, обгрунтувало необхідність за пропозицією S. Goodurin перейменувати Campylobacter pylori в Helicobacter pylori . Helicobacter pylori (HP) має численні фактори вірулентності, які дають їй можливість вижити в порожнині шлунка. До них відносять спіральну форму, рухливість і здатність палички прилипати до клітин слизової оболонки шлунка.

    Надмірна кількість хлористоводневої кислоти, потрапляючи в просвіт дванадцятипалої кишки, в умовах HP-асоційованого антрального гастриту при відносному дефіциті панкреатичних бікарбонатів сприяє збільшенню часу закислення дванадцятипалої кишки, прогресуванню дуоденіту і, крім того, обумовлює появу в цибулині дванадцятипалої кишки ділянок шлункової метаплазії (перебудови епітелію дуоденальної слизової оболонки по шлунковому типу, антрального його відділу), які швидко заселяють Н. pylori . Надалі при несприятливому перебігу захворювання, особливо при наявності додаткових етіологічних факторів (спадкова схильність, 0 (1) група крові, паління, нервово-психічні стреси тощо), на ділянках метаплазованого слизової оболонки формується виразковий дефект.




    © При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове