Хвороба Вільсона-Коновалова

Хвороба Вільсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерація) - Рідкісне спадкове захворювання, в основі якого лежить порушення метаболізму міді та накопиченняїї в печінці та інших внутрішніх органах. Захворювання протікає з переважним ураженням печінки і ЦНС, залученням до патологічного процесу органу зору і нирок. Воно зустрічається з частотою 1:200000 передається батьками-носіями відповідного генааутосомально-рецесивно. Гетерозиготи через хворобу Вільсона становлять близько 1% клінічно здорових осіб. Вони є носіями патологічного аллеля і можуть виявляти аномалії метаболізму міді. При рецесивним успадкування хворіють 25% синівбатьків-носіїв дефектного гена, а 50% стають здоровими носіями. У більшості хворих симптоми захворювання виявляються у віці від 5 до 30 років.

5% абсорбованої в кишечнику міді, добова потреба якої становить 2-5 мг в день,транспортується в формі лабільного комплексу з альбуміном і 95% - у формі комплексу з одним з у-глобулінів сироватки крові, синтезованих печінкою - церулоплазміном, який володіє ферментативної оксидазної активністю. При хвороби Вільсона спостерігається збільшенняабсорбції міді в кишечнику, зниження її екскреції з жовчю і збільшення добової екскреції з сечею. Інкорпорація міченої міді в білок обмежена, хоча синтез цього білка не порушений. Це пояснює низький рівень церулоплазміну в крові у 85-95% хворих.

Надлишокабсорбованої в кишечнику і не пов'язаний з церулоплазміном міді відкладається в першу чергу в печінці, де утворюється комплекс з цитоплазматичними білками печінкових клітин. Концентрація міді в тканині печінки, в нормі складова 16-30 мкг на 1 г сухої тканини, ухворих досягає 3000 мкг /г ще до появи клінічних і патоморфологічних ознак хвороби. Накопичення міді в печінці, закономірно спостерігається при холестазі будь-якої етіології, ніколи не перевищує 200 мкг /г, а рівень церулоплазміну плазми у більшості цих хворихнормальний. Токсична дія міді на тканину печінки на початкових предцірротіческіх стадіях захворювання може виявлятися у формі хронічного неспецифічного реактивного гепатиту, жировій дистрофії печінки або ХАГ, при якому в перипортальній просторахпоряд із запальною інфільтрацією нерідко виявляються тільця Меллорі. Далі розвивається цироз печінки, зазвичай макронодулярного типу.

Після перенасичення депо мідь вивільняється з гепатоцитів, накопичуючись переважно в сірих ядрах головногомозку, нирках і роговій оболонці очей. При швидкому вступі великих кількостей міді в кров розвивається значна купремія, і мідь фіксується на мембрані еритроцитів, утворюючи комплекси з білками, які гальмують активність аденозінтріфосфатази і провокуютьрозвиток гемолітичної анемії. Накопичення міді в ЦНС супроводжується симетричним розм'якшенням тканини головного мозку в області оболонки чечевідной ядра, часто з утворенням кістозних порожнин, іноді з розм'якшенням хвостатого ядра, таламуса і кори мозку.

Хвороба Вільсона-Коновалова відноситься до числа найбільш важко діагностованих захворювань печінки в зв'язку з тривалим латентним перебігом на початкових стадіях і великим поліморфізмом клінічної картини. Серед хворих дещо переважають чоловіки, але у жінокзахворювання проявляється раніше. Виділяють три стадії хвороби:

Можливотривалий субклінічний перебіг, при якому в пунктатах печінки знаходять некрози одиничних гепатоцитів, жирову інфільтрацію, перипортальній фіброз.

У хворих з клінічно латентним перебігом діагноз ставлять при виявленні характерних змін показниківметаболізму міді:

Патогномонічні наявність рогівкового кільця Кайзера-Флейшера шириною близько 2 мм внаслідок накопичення сірувато-коричневого з зеленуватим відтінком містить мідь пігменту середини від лімба на задній поверхні рогівки. Воно найкраще виявляється задопомогою щілинної лампи.

У більшості хворих визначають гепатомегалию і більш ніж у 50% - спленомегалія. 5% хворих молодше 35 років з картиною ХАГ неясної етіології страждають хворобою Вільсона-Коновалова. Тому у всіх молодих хворих ХАГ доцільновизначення показників обміну міді. Гепатит може протікати з астенізація, жовтяницею, болем у животі та диспепсичними явищами, гіперамінотрансфераземіей, гипоальбуминемией і помірною гіпергаммаглобулінеміей. Часто спостерігають подовження протромбінового часу,геморагічний діатез, гемоліз. Можливий кістково-суглобової синдром з остеопорозом або остеомаляцією, ураженням колінних суглобів і хребта. Ураження нирок проявляється периферичними набряками, мікрогематурією, незначною протеїнурією, збільшеннямконцентрації сечовини і креатиніну крові. Часто спостерігається порушення реабсорбції на рівні проксимальних канальців і в зв'язку з цим гіпераміноацідурія, гіперкальціурія, гіперфосфатурія, наростання екскреції з сечею сечової кислоти і натрію. Можливе ураженнядистальних канальців з розвитком ниркового канальцевого ацидозу. Описано хворі, у яких хвороба Вільсона-Коновалова дебютувала картиною гострого гепатиту або фульмінантний печінкової недостатності з явищами гемолізу, що розвилася після грипоподібного епізоду або періоду диспепсичних порушень. Початковим проявом хвороби може бути також гостра ниркова недостатність, зумовлена ??масивним гемолізом.

Кінцева стадія хвороби Вільсона-Коновалова - стадія сформованого цирозу печінки, частіше макронодулярного, з накопиченням міді в перипортальній просторах і вздовж фіброзних септ. Цироз часто супроводжується гіперспленізмом з тромбоцитопенією і геморагічним синдромом.

анніе неврологічні прояви хвороби у дорослих - тремор і дизартрія, що нагадує скандував мова, мимовільні різкі повороти голови і погляду в ту ж сторону, порушення координації рухів, есобенно помітні при ходьбі, дисфагія, дистонія.

Прогноз при пізній діагностиці хвороби Вільсона-Коновалова завжди несприятливий, так як патогенетична терапія D-пеніциліном (купееніл), розпочата на стадії цирозу печінки, не викликає зворотного розвитку юртальной гіпертензії та гіперспленізма.

Таким чином, хвороба Вільсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерація) - це аутосомно-рецесивне захворювання, що характеризується порушенням зв'язування міді, що призводить до цирозу печінки, дегенерації базальних гангліїв, зеленувато-коричневої пігментації на рогівці (кільця Кайзера-Флейшера). Ураження печінки може виявлятися одним з чотирьох варіантів: гострий гепатит, фульмінантний (злоякісний) гепатит, хронічний активний гепатит або ранній цироз печінки. Швидке вивільнення міді з печінки при злоякісному гепатиті викликає виникнення характерної для даної патології гемолітичної анемії. Рухові порушення типові і характеризують ураження нервової системи. Навпаки психічні порушення різноманітні і проявляються асоціальною поведінкою, шизофренію, неврозами, деменцією. При проведенні лабораторних тестів визначається зниження рівня церулоплазміну в крові, підвищення добової екскреції міді, підвищення вмісту міді в печінці при біопсії. Лікування полягає в зв'язуванні надлишку міді D-пеніциліном, або триэтилентетраминдигидрохлоридом (тріентін). При злоякісному перебігу захворювання може бути проведена ортотіпіческая пересадка печінки.