Сказ (rabies). Причини. Симптоми. Діагностика. Лікування
Сказ - Вірусна зоонозних інфекція, що передається через укуси і слину м'ясоїдних, що супроводжуєтьсядегенерацією нейронів головного і спинного мозку. Характерні симптоми глибокого розлади нервової системи: збудженість, агресивність, деменція, що приводить до паралічу і смерті.
Короткі історичні відомості
Вперше клінічну картину сказу описав Авл Корнелій Цельс (I століття н.е.), він же назвав це захворювання водобоязню. До цього було відомо, що захворювання виникало у людей після укусів тварин. У 1885 р. Л. Пастер розробив антирабічною вакцину, повністюохороняє людину від розвитку захворювання. З 1906 р. в оссии почали функціонувати пастерівські станції, де робили щеплення проти сказу. В кінці XIX - початку XX сторіччя В. Бабеш і А. Негрі описали специфічні еозинофільні включення в нейронах загиблих відсказу тварин.
Етіологія
Збудник - НК-геномної вірус роду Lissavirus сімейства Rhabdoviridae. Він має палочковидную або пулевідной форму, містить два антигени: розчинна S-антиген, загальний для всіхлиссавирусов, і поверхневий V-антігенr, відповідальний за розвиток противірусних імунних реакцій. Вірус утворює еозинофільні тільця-включення (тільця Негрі, або Бабеша-Негрі) в клітинах Амона роги, кори, мозочка і довгастого мозку. Відомо два варіантивірусу: вуличний (дикий), що циркулює в природі серед тварин, і фіксований, застосовуваний для виготовлення вакцин проти сказу. Варіанти близькі за антигенною будовою, тому вакцинація фіксованим штамом створює несприйнятливість до вуличного вірусу.
Збудник добре переносить низькі температури, але швидко гине при кип'ятінні, висиханні, під дією ультрафіолетових променів, 2% розчинів хлораміну, лізолу і карболової кислоти.
Епідеміологія
езервуар іджерела інфекції - Інфіковані тварини (лисиці, вовки, собаки, кішки, кажани, гризуни, коні, дрібна та велика рогата худоба та ін.) Вірус виділяється в зовнішнє середовище зі слиною, яка стає заразною за 8-10 днів до початку захворювання. В Україну відзначенівогнища сказу трьох типів:
Хвора людина в природних умовах епідеміологічної небезпеки не представляє.Описано внутрішньолікарняні випадки зараження, пов'язані з пересадкою рогівки ока померлих від сказу людей.
Механізм передачі - контактний, зараження людини зазвичай відбувається при укусах, рідше при ослинення хворими на сказ тваринами. Востанні роки доведено, що крім контактного можливі аерогенний (в печерах, населених летючими мишами, внутрішньолабораторні зараження), аліментарний та трансплацентарний шляхи передачі вірусу.
Природна сприйнятливість людей, по-видимому,не є загальним і багато в чому визначається тяжкістю нанесених ушкоджень і локалізацією укусу. В середньому при укусах в обличчя і шию завідомо скаженими тваринами сказ розвивається в 90% випадків, при укусах в кисті рук - у 63%, а при укусах в проксимальні відділи рук і ніг- Лише в 23% випадків.
Основні епідеміологічні ознаки. Сказ реєструють на всіх континентах, крім Австралії та Антарктиди. Деякі острівні держави (Великобританія, Мальта, Австралія, Японія, Нова Зеландія) практичновільні від сказу завдяки суворим карантинним заходам для ввозяться собак, кішок та інших тварин. У світі щорічно більше 50 тис. осіб помирають від сказу, з них близько 60% не зверталися за медичною допомогою. В цілому близько 1/3 випадків захворювання пов'язано із зараженнямвід диких тварин (найчастіше лисиці і вовки) і більше 70% - від домашніх тварин. За медичною допомогою з приводу укусів тваринами звертаються 300-450 тис. чоловік. Захворювання на сказ стають наслідком пізнього звернення укушених за медичною допомогою, порушеннярежиму під час щеплень або незавершеності циклу імунізації. Жителі сільських районів хворіють значно частіше, ніж городяни. Серед захворілих практично відсутні діти раннього віку і, навпаки, переважають особи активного віку. Більшість хворих -чоловіки. Літньо-осіння сезонність пов'язана зі збільшенням контактів з бродячими і дикими тваринами в цей час. Переважають ушкодження небезпечної локалізації: особа, голова, пальці рук і кисті.
Патогенез
Збудник проникає в організмлюдини через пошкоджені шкірні покриви або слизові оболонки від заражених тварин при укусі або ослинення. Доцентровий по періневральним просторів і нервових волокнах вірус сказу досягає ЦНС, а потім з тих же нервових стовбурах відцентровонаправляється на периферію. Можливі гематогенний і лімфогенний шляху поширення збудника в організмі. Вірус здатний вибірково зв'язуватися з ацетилхолінових рецепторів, що пояснює селективне поразка деяких груп нейронів і призводить до підвищеннярефлекторної збудливості, а потім до розвитку паралічів. У головному мозку формуються набряк, крововиливи, дегенеративні та некротичні зміни. Процес захоплює кору головного мозку, мозочок, зоровий бугор, подбугорную область, ядра черепних нервів.Аналогічні зміни розвиваються в середньому мозку, базальних гангліях і в мосту мозку. Максимальні ураження спостерігають в області IV шлуночка. Із змінами в ЦНС пов'язані судомні скорочення дихальних і ковтальних м'язів, підвищення відділення слини і поту,дихальні і серцево-судинні розлади. У цитоплазмі клітин мозку виявляють еозинофільні включення (тільця Бабеша-Негрі). Надалі з ЦНС вірус потрапляє в різні органи і системи: скелетні м'язи, серце, легені, печінка, нирки, надниркові залози. Проникаючи вслинні залози, він виділяється зі слиною.
Клінічна картина
Інкубаційний період. Тривалість залежить від місця укусу або ослинення, Якщо вхідні ворота інфекції локалізуються на обличчі або голові, інкубаційний періодкоротшає (в середньому 2 тиж - 1 міс). Найбільш тривалим він буває при ураженні нижніх кінцівок (від 1-3 місяців до 1 року).
У клінічній картині виділяють три періоди: початковий (депресивний), періоди збудження і паралічів.
Початковийперіод (період депресії). Характерно поступовий розвиток захворювання, що істотно ускладнює діагностику, так як до цього часу факт укусу або ослинення тваринам хворий часто забуває. Тільки в деяких випадках можуть з'являтися передвісникизахворювання, що виражаються тягнуть болями, палінням і свербінням в місці вже давно зажівшей рани. У ще більш рідкісних випадках в місці укусу знову з'являються почервоніння і набряклість. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Звертає на себе увагу зміна психікихворого. Він пригнічений, замкнутий, іноді гнівається, відмовляється від їжі, скаржиться на загальне нездужання, головний біль, поганий сон зі сновидіннями страхітливого характеру. З'являються апатія, пригніченість, почуття страху і тривоги, страх смерті. В деяких випадкаххворі відзначають відчуття сорому у грудях, можливі диспептичні явища (частіше запори).
Період збудження (Стадія розпалу захворювання). Змінює через 2-3 доби період депресії. Характерні субфебрильна температура тіла, загальне збудження,розвиток типових симптомів - гідрофобія, аерофобії, акустофобіі, фотофобія. Гідрофобія проявляється хворобливим спазмом мускулатури глотки і гортані при спробі випити води: якщо хворому дати склянку води, він жадібно хапає його, але як тільки підносить до рота, в ньогопризупиняється дихання, він синіє і з криком відкидає стакан. Однак ці реакції виникають не у всіх випадках сказу, іноді хворий у стані пити воду, що відводить лікаря від правильного діагнозу. Згодом при формуванні стійкого рефлексу аналогічніспазми виникають при вигляді і шумі поточної води і навіть при слові «вода». Хворий страждає від спраги, але навіть при згадці про воду можуть виникнути болісні спазми дихальної мускулатури. Аерофобія, акустофобія, фотофобія - провокування пароксизмов навіть легкимрухом повітря, шумом, яскравим світлом. Пароксизми тривають кілька секунд і супроводжуються болісними судомами лицьових м'язів, виразом жаху на обличчі, розширенням зіниць. Хворий з криком відкидає голову назад, його руки тремтять. Дихання частішає, стаєсвистячим, нерівним, з глибокими гучними вдихами; виникає почуття сорому у грудях, в акт дихання втягуються м'язи плечового пояса. Хворий збуджений, агресивний, кричить і кидається в розпачі, може вдарити, вкусити або плюнути на навколишніх. Через сильнийслинотечі він постійно спльовує.
Напади збудження в другий період хвороби частішають, слідують один за одним. Хворий худне, відзначають підвищене потовиділення. азвіваются слухові, зорові і нюхові галюцинації. Свідомість, як правило,збережено і стає спутаним лише до кінця захворювання. Другий період хвороби триває 2-3 дні, рідко до 6 діб.
Паралітичний період. Заключний період захворювання. Порушення змінює апатія («зловісне заспокоєння»). Знижуються рухові ічутливі функції. Напади судом, гідрофобія, аерофобія та інші прояви попереднього періоду можуть зникнути. Створюється враження про настання поліпшення стану хворого. Однак на цьому тлі дуже швидко наростає температура до високих цифр,частішають серцеві скорочення, падає артеріальний тиск, розвиваються паралічі кінцівок і черепних нервів. Смерть настає від паралічу дихального і серцево-судинного центрів.
Тривалість паралітичного періоду варіює від 1 до3 днів.
Диференціальна діагностика
Сказ слід відрізняти від поліомієліту, парезів та паралічів іншої етіології, правця, енцефалітів, ботулізму, істерії і «білої гарячки». Велике значення в постановці правильногодіагнозу мають анамнестичні відомості про укус або ослинення твариною, яка загинуло або зникло. Найбільш демонстративні клінічні ознаки захворювання - гідро-, аеро-, акусто-і фотофобії.
Лабораторна діагностика
Принципово можливі за життя хворого виділення вірусу із слини або спинномозкової рідини, а також постановка реакції флюоресцирующим антитіл на відбитках з рогівки або біоптату шкіри. Проте в клінічній практиці це важко виконати, і діагноз засновують наклінічних проявах захворювання. Методом ретроспективної діагностики є гістологічне дослідження зрізів головного мозку померлого для виявлення тілець Бабеша-Негрі. Для виділення вірусу використовують мишей-шмаркачів, яких заражають интрацеребральнодосліджуваним матеріалом і спостерігають не менше 28 днів. Загибель тварин через 6-7 днів дозволяє припустити наявність вірусу сказу.
Лікування
Етіотропна терапія не розроблена. Застосовують заходи та засоби, що полегшуютьстан хворого.
Епідеміологічний нагляд
Включає організацію та проведення епізоотолого-епідеміологічного нагляду, що передбачає систему збору, аналізу та обміну інформацією про випадки сказу серед тварин ілюдей, протиепідемічних і протиепізоотичних заходах на певних територіях, які є основою для контролю епідеміологічної ситуації. Необхідно забезпечити чітку роботу лабораторної служби, що забезпечує швидку і ефективнудіагностику сказу у тварин і людей.
Профілактичні заходи
Включають систематичну планову боротьбу зі сказом серед тварин на основі масових запобіжних щеплень, знищення скажених і бродячих собак,правильне утримання домашніх тварин і кішок, контроль за перевезеннями домашніх тварин як в масштабах країни, так і на міжнародному рівні. Порядок утримання, реєстрації та обліку собак і кішок в населених пунктах визначає місцева адміністрація. Приорганізації заходів з профілактики та боротьби зі сказом слід розрізняти епізоотичний осередок (квартири, житлові брухту, особисті подвір'я громадян, тваринницькі приміщення, скотобази, літні табори, ділянки пасовищ, лісових масивів та інші об'єкти, де виявленіхворі на сказ тварини), неблагополучний пункт (населений пункт або частину великого населеного пункту, окрема тваринницька ферма, пасовище, лісовий масив, на території яких було виявлено епізоотичний осередок сказу) та угрожаемую зону (населеніпункти, тваринницькі господарства, пасовище, мисливські угіддя і інші території, де існує загроза занесення сказу або активізації природних вогнищ хвороби), а також епідемічний вогнище (епізоотичний осередок сказу, в якому виникли захворювання людей).
Необхідно проводити активну санітарно-освітню роботу серед населення про заходи профілактики сказу у тварин і людей. Для попередження зараження сказом серед осіб певних професій (собаколовів, співробітники ветеринарних діагностичнихлабораторій, мисливці та ін) проводять курс профілактичної імунізації, який складається з трьох внутрішньом'язових введень вакцини в товщу дельтовидной м'язи плеча в дозі 5 мл. Одноразова повторна імунізація рекомендується через рік і далі кожні 3 роки, якщо людинапродовжує перебувати в зоні високого ризику.
При укусах, подряпинах та ослинення тваринами людей необхідно рясно промити рани водою з милом, обробити краї рани 40-70 ° спиртом або йодною настойкою, накласти стерильну пов'язку. Постраждалих негайно направляють в травматологічний пункт (кабінет), а при його відсутності - в хірургічний кабінет для призначення та проведення курсу антирабічної вакцинації. Для активної імунопрофілактики застосовують суху інактивовану культуральну антирабічною вакцину АБІВАК-Внуково-32 суху інактивовану концентровану очищену культуральну антирабічною вакцину (КАВ) та антирабічний імуноглобулін. Існують докладні схеми лікувально-профілактичної імунізації для кожної вакцини, що враховують тяжкість укусу та характер контакту з тваринами (ослюнение, оцарапаніе тощо), дані про тварину та ін. Вакцинація проти сказу ефективна лише при початку курсу не пізніше 14-го дня від моменту укусу. азлічают антирабічні щеплення за безумовним і умовним показаннями. За безумовним показаннями щеплення проводять при укусах явно скажених тварин, а також при відсутності відомостей про укусів тварин. Щеплення за умовними показаннями проводять при укусі тваринам без ознак сказу та при можливості спостерігати за твариною протягом 10 днів. Захисний рівень антитіл формується не раніше 12-14 днів після щеплення, тому при підозрі на короткий інкубаційний період (обширні ураження м'яких тканин, локалізація укусу, близька до головного мозку) проводять активно-пасивний захист потерпілого. У цих випадках крім вакцини вводять і антирабічний імуноглобулін. Застосовують два види імуноглобулінів: гомологічний (людський) і Гетерологічний (кінський).
Заходи в епідемічному осередку
Хворого ізолюють в окрему палату. Обслуговуючий персонал повинен працювати в захисному одязі, що виключає ослюнение шкіри і слизових оболонок; при попаданні на них слини хворого показана екстрена профілактика антирабічний препаратами. Проводиться поточна і заключна дезінфекція. Екстрена профілактика проводиться особам, у яких встановлено факт попадання інфікованої вірусом сказу слини на шкіру або слизові оболонки, а також контакту з хворим або підозрюваним на сказ твариною.
Диспансерне спостереження за перехворіли не регламентовано, тому що випадки одужання невідомі.
Схема лікувально-профілактичних антирабічних щеплень концентрованої очищеної культуральної вакциною (КАВ) та імуноглобуліном
© При використанні даного матеріалу посилання на MedicLab обов'язкове