Гостра непрохідність

Етіологія і патогенез. Обтураційна непрохідність кишечника може бути викликана закриттям просвіту кишки зсередини предметами, не пов'язаними з її стінкою (власне обтурація щільними каловими "камінням", безоара, великими жовчними каменями, проваленими в кишечник при утворенні фістули між жовчним міхуром і кишкою, сторонніми тілами).

Обтурація кишки може виникнути при здавленні її зовні: кістами, великими пухлинами, що виходять з інших органів, фіброзними тяжами і спайками.

Просвіт кишки може бути закритий патологічними утвореннями, що виходять із стінки кишки (пухлини і великі поліпи кишечнику, рубцева стриктура кишки).

Странгуляційна непрохідність кишечника виникає при завороту кишкової петлі навколо своєї осі, освіті вузла між кількома петлями кишки, обмеженні кишкових петель, їх брижеек і судин в грижових воротах при зовнішніх і внутрішніх грижах, здавленні кишки з брижі спайками або? убцовимі тяжами.

При странгуляционной непрохідності здавлення судин і нервів в ущемленої петлі кишки порушується кровотворення, що й відрізняє цей вид непрохідності від обтураційній. До поєднаної механічної непрохідності кишечника відносять інвагінацію - впровадження однієї кишки в іншу. При цьому впровадили кишка закупорює просвіт іншого кишки (обтурація), відбувається здавлення судин брижі інвагініровавшейся петлі (странгуляція). При виділенні спайкової непрохідності кишечника підкреслюється тільки етіологічний момент виникнення непрохідності - наявність спайок в черевній порожнині у разі здавлення кишки разом з брижі і проходять в ній судинами і нервами. Вона може бути обтураційній або странгуляционной.

Динамічна непрохідність кишечника характеризується стійким парезом або паралічем кишечника або стійким спазмом. Функціональні розлади, що ведуть до паралітичної динамічної непрохідності, бувають обумовлені гострими запальними процесами в черевній порожнині (холецистит, панкреатит, апендицит, перитоніт) або заочеревинній клітковині (паранефрит тощо), травмами і травматичними операціями, інтоксикацією, гострими порушеннями кровообігу в органах черевної порожнини (тромбоз брижових судин, інфаркт селезінки), забру-шинними гематомами та ін Метаболічні порушення (діабетична, уремічна кома), інтоксикація, гіпокаліємія також можуть привести до розвитку паралітичної непрохідності кишечника. Спастическая динамічна непрохідність частіше викликається аскаридами, отруєнням свинцем, площинними спайками в черевній порожнині, печінкової порфірією.

Патогенез. Патологічні зміни в кишці залежать від виду непрохідності. При обтураційній непрохідності вони розвиваються не так швидко, як при странгуляционной, при якій здавлення брижі викликає порушення кровопостачання в ущемленої петлі, що приводить до некрозу. Припинення або різке уповільнення пасажу кишкового хімусу при всіх формах гострої непрохідності кишечника призводить до переповнення приводить петлі надходять травними соками (шлунковий, кишковий, панкреатичний сік, жовч, слина - всього близько 6-8 л), повітрям, проникаючим в шлунок і кишечник при ковтальних рухах. В результаті життєдіяльності мікроорганізмів і реакції органічних кислот в кишці накопичуються гази. Всмоктування рідини і газів в зміненої стінки кишки припиняється, тиск у кишці зростає, різко збільшується її діаметр. Судини стінки кишки стискаються, в капілярах утворюються тромби. Раздутая призводить петля стає набряклою, набуває багрову забарвлення, перистальтика сповільнюється, а потім припиняється. У просвіт кишки і в порожнину очеревини починає виділятися значна кількість набряклою рідини. На слизовій оболонці на протязі 30-40 см вище перешкоди з'являються крововиливи, а потім осередки некрозу. Через зміни в стінці приводить петлі кишки порушується захисний слизовий бар'єр, що перешкоджає в нормальних умовах проникненню бактеріальних токсинів з просвіту кишки в порожнину очеревини і в кров; стінка кишки стає проникною для бактерій. Мікроорганізми проникають в порожнину очеревини - виникає перитоніт. Зазначені процеси протікають на тлі різкої активації медіаторів запалення, дисбалансу між прозапальних (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, фактора некрозу пухлини) і антизапальними (IL-4, IL-10, IL -11, IL-13) інтерлейкіну. Висока концентрація їх в крові безпосередньо пов'язана з тяжкістю стану хворого. У цьому періоді хвороби при відсутності адекватної медичної допомоги синдром системної реакції на запалення переходить в сепсис і поліорганну недостатність.

На тлі гіповолемії та дегідратації втрата рідини досягає 10% маси тіла хворого, виникають гемоконцентрації, відносне збільшення вмісту гемоглобіну і збільшення гематокриту. Хвилинний і ударний об'єми серця зменшуються. Развіваются централізація кровообігу, подальше погіршення мікроциркуляції в життєво важливих органах і у всіх тканинах організму, гіпоксія тканин з синдромом Діссе-міновані внутрішньосудинного згортання, гіповолемічний шок.

У відповідь на гіповолемію і дегідратацію в організмі посилюється вироблення антидіуретичного гормону та альдостерону. Це призводить до скорочення діурезу, реабсорбції натрію і безконтрольного виділення калію з сечею і блювотними масами. В результаті виникають гіпокаліємія та пов'язані з нею порушення тонусу м'язів, скорочувальної здатності міокарда, кишкової перистальтики, перерозподіл калію між кліткою і позаклітинної рідиною. Місце іонів калію в клітині займають іони натрію і водню - розвивається внутрішньоклітинний ацидоз і позаклітинний алкалоз. У міру наростання олігурії виведення калію сповільнюється, і в зв'язку з загибеллю клітин і розпадом білків концентрація його в крові починає швидко зростати, гіпокаліємія змінюється гіперкаліємією, алкалозом і метаболічним ацидозом. Діяльність серця, легенів, печінки, нирок, ЦНС порушується в ще більшому ступені.

Патофізіологічні зміни в організмі швидше виникають при високій (худа і клубова кишка) тонкокишковій непрохідності. При низькій товстокишковій непрохідності розвиток зазначених вище процесів сповільнено.

При странгуляционной непрохідності в приводить відрізку кишки вище місця странгуляціі відбуваються аналогічні зміни. Однак є і суттєві відмінності: в результаті здавлення судин брижі на двох рівнях защемлена петля некротизується, виникає гангрена і анаеробноаеробний перитоніт.

Патологоанатомічна картина. Найбільш виражені анатомічні зміни спостерігаються при странгуляционной непрохідності кишечника. Призводить і защемлена петлі бувають багряно-синюшними, набряклими, стінки їх потовщені. У місцях локалізації странгуляціонних борозен вже в ранні терміни настає некроз, а пізніше - гангрена всієї ущемленої петлі. Приводить оральний відділ кишки розширений, як при обтураційній непрохідності. Відвідний аборальний кінець при всіх видах непрохідності знаходиться в спав стані. Некроз або виразка слизової оболонки в приводить відділі кишки при странгуляционной і обтураційній непрохідності поширюється на 40-60 см, а в зворотному - не більш ніж на 10 см. Характер і тяжкість змін в стінці кишечника визначаються термінами існування непрохідності (проте чіткої прямої залежності немає) і різним ступенем компресії судин. Некроз слизової оболонки і запальні явища в стінці кишки нижче місця перешкоди виражені незначно і мають протяжність не більше 8-10 см.

У черевній порожнині в пізній стадії розвитку гострої кишкової непрохідності виявляється серозний або серозно-фібринозний ексудат, що має при странгуляціі кишки рожевий відтінок. Парієтальних і вісцеральна очеревина тьмяна, місцями мезотеліом очеревини слущить, на деяких ділянках видно накладення фібрину і грануляції. Зміни у внутрішніх органах при гострій непрохідності кишечника неспецифічні, пов'язані з проявами гіповолемічного шоку, метаболічними розладами і перитонітом.

Клінічна картина і діагностика. Провідними симптомами гострої кишкової непрохідності є переймоподібні болі в животі, затримка стільця і ??газів, блювота, посилена перистальтика в перші години і відсутність її при виснаженні скорочувальної здатності м'язової оболонки.

Зазначені симптоми спостерігаються при всіх формах механічної непрохідності кишечника, але ступінь їх вираженості буває різною і залежить від виду, характеру і рівня непрохідності, а також від термінів, що пройшли з початку захворювання.

Болі , Що з'являються в момент виникнення перистальтичні хвилі, - найбільш ранній і постійний симптом гострої непрохідності кишечника. Вони починаються раптово, при обтураційній непрохідності мають переймоподібних характер. Між переймами вони вщухають і на короткий час можуть повністю зникати. При странгуляционной непрохідності болю бувають надзвичайно інтенсивними, постійними, посилюються до "нестерпних" в період перистальтики.

РВотан виникає у більшості (70%) хворих. При високій непрохідності вона буває багаторазової, не приносить полегшення. При низькій кишкової непрохідності блювота виникає рідко і в ранньому періоді захворювання може бути відсутнім. У пізньому періоді блювотні маси набувають фекалоідний запах через гнильного розкладу вмісту в приводить відділі кишки.

Затримка стільця і газів - важливий, але не абсолютно достовірний симптом непрохідності кишечника. У перші години захворювання при високій непрохідності стілець може бути самостійним, можуть частково відходити гази, що пояснюється або неповним закриттям просвіту кишки, або спорожнюванням від вмісту тих відділів кишечника, які знаходяться нижче місця перешкоди. При низькій непрохідності кишечника (сигмовидна ободова кишка) стільця зазвичай не буває.

Загальний стан у більшості хворих тяжкий, вони неспокійні. Температура тіла на початку захворювання нормальна або субнормальная (35,5-35,8 ° С), при ускладненні (перитоніт) температура тіла підвищується до 38-40 "С. З'являються характерні ознаки синдрому системної реакції на запалення (виражена тахікардія, частота дихання понад 20 в 1 хв, лейкоцитоз понад 12000). Відзначається зниження артеріального тиску. Дисфункція органів має тенденцію до переходу в поліорганну недостатність.

Мова при вираженій клінічній картині сухий, покритий жовтим нальотом. У термінальних стадіях захворювання з'являються тріщини слизової оболонки, афти, що вказує на важку інтоксикацію, зневоднення та наявність перитоніту.

Здуття живота - Один з частих ознак гострої непрохідності кишечника. Однак при високій непрохідності симптом може бути відсутнім, так як більша частина кишечника, розташована нижче перешкоди, знаходиться в спав стані. При непрохідності нижніх відділів тонкої кишки відзначається симетричне здуття всього живота. Асиметрія живота спостерігається при товстокишковій непрохідності; в залежності від рівня непрохідності може бути роздута тільки права половина ободової кишки або вся ободова кишка. У пізні терміни, при виникненні недостатності ілеоцекального клапана, відбувається здуття тонкої кишки, що проявляється симетричним збільшенням живота. При заворотах сигмовидної ободової кишки відзначається здуття верхніх відділів правої або лівої половини живота ("перекошений живіт"). При динамічної паралітичної непрохідності спостерігається рівномірне здуття живота.

При механічній непрохідності іноді простежується видима на око перистальтика кишечника, вона буває особливо виражена при підгострих і хронічних формах часткової обтураційній непрохідності, коли встигає гіпертрофуватися м'язовий шар приводить відділу кишечника.

Черевна стінка при поверхневій пальпації зазвичай не напружена. При глибокій пальпації іноді визначається різка болючість в місці розташування кишкових петель, які зазнали странгуляціі. Іноді вдається промацати фіксовану і розтягнуту у вигляді балона петлю кишки (симптом Валя), над кишкою чути тимпанічний звук з металевим відтінком (позитивний симптом Ківуля). У пізні терміни захворювання при сильному розтягуванні кишечника і здутті живота визначається харак-Герна резистентність черевної стінки. При ілеоцекального інвагінації у правому нижньому квадранті живота пальпується щільне утворення циліндричної форми.

Перистальтичні шуми в перші години захворювання посилені, нерідко чутні на відстані (бурчання, переливання, булькання, симптом падаючої краплі). Бурхлива перистальтика більш характерна для обтурації. При странгуляціі посилення перистальтичних шумів спостерігають на початку шболеванія. Надалі внаслідок некрозу кишки і перитоніту перистальтичні шуми слабшають і повністю зникають (симптом "гробової тиші").

При перкусії живота над розтягнутими кишковими петлями визначають високий тимпаніт. Штовхоподібними рухами руки над розтягнутими кишковими петлями можна викликати і почути шум плескоту, що свідчить про скупчення в приводить петлі рідини і газу.

При пальцевому дослідженні прямої кишки нерідко виявляють баллонообразное розширення порожній ампули прямої кишки і зяяння заднього проходу внаслідок ослаблення тонусу сфінктера прямої кишки (позитивний симптом Обухівської лікарні).

При дослідженні крові у зв'язку з дегідратацією і гемоконцен-трація виявляють збільшення кількості еритроцитів (до 5-6 х 109 /л), підвищення вмісту гемоглобіну, високий рівень гематокриту, а в більш пізніх стадіях, при розвитку запальних змін, різко збільшується лейкоцитоз (до 10-20 х 109 /л і більше) і ШОЕ.

У зв'язку з важкими патофизиологическими зрушеннями при лабораторних дослідженнях спостерігають зменшення об'єму циркулюючої плазми, різні ступені дегідратації, зниження вмісту калію і хлоридів крові, гіпопротеїнемії, азотемію і зміни кислотно-основного стану в бік як алкалозу, так і ацидозу (в залежності від стадії захворювання) . У міру збільшення строків захворювання превалює ацидоз.

У клінічному перебігу гострої кишкової непрходімості умовно можна виділити три періоди:

У ранньому періоді (До 12 годин від початку болей) провідним симптомом є болі. При обтураційній непрохідності болю носять нападоподібний характер зі світлими проміжками. Для странгуляционной непрохідності характерні помірні постійні болі, періодично підсилюються до нестерпно різких, здатних викликати шок. Зовнішній вигляд живота не змінений, лише при тонкої черевній стінці можна бачити перистальтичні хвилі. РВотан в цьому періоді спостерігається рідко. Функції основних систем організму не мають грубих змін, особливо при обтурації кишки.

У проміжному періоді (Від 12 до 24 год) розвивається типова картина гострої кишкової непрохідності. Болі стають постійними, чітко виражено здуття живота, блювота часта, рясна. Втрата рідини з блювотою і набряк кишки при неможливості приймати рідину через рот швидко призводять до зневоднення організму. У зв'язку з цим розвиваються гемоконцентрації, зниження ОЦК, почастішання пульсу та дихання, порушення водно-електролітного балансу. Діурез значно зменшується, а вміст сечовини і креатиніну в крові зростає. Стан функції життєво важливих систем організму в цей період можна охарактеризувати як субкомпенсированной.

У пізньому періоді з'являються характерні ознаки синдрому системної відповіді на запалення. Резко збільшується частота пульсу та дихання, підвищується температура тіла вище 38 "С, лейкоцитоз (понад 12 - 109 /л) із зсувом лейкоцитарної формули вліво.? азвівается олігурія. Метаболічні зрушення в організмі різко виражені у зв'язку з розвитком поліорганної недостатності. При дослідженні живота часто виявляються типові ознаки перитоніту. Цей період можна охарактеризувати як період декомпенсації функцій життєво важливих органів.

Діагноз грунтується на аналізі даних анамнезу та клінічного фізикального дослідження. Особливе значення при гострій непрохідності кишечника має рентгенологічне дослідження, яке має бути проведене негайно, як тільки виникне підозра на непрохідність.

Рентгенологіческое дослідження живота проводять у вертикальному і горизонтальному положенні хворого на боці (латероскопіі). При цьому виявляються петлі кишечника, заповнені рідиною і газом. У нормі газ є лише в ободової кишці . Наявність газу в тонкій кишці - ознака непрохідності кишечника. Скупчення газу над горизонтальними рівнями рідини має характерний вигляд перевернутих чаш (симптом чаші Клойбера). Петлі тонкої кишки, роздуті газом і частково заповнені рідиною, мають вигляд аркад або вертикально розташованих труб з рівнем рідини ( симптом "органних труб"). Вони з'являються при странгуля ¬ ціях через 1-2 годин від початку захворювання, при обтурації - через 3-5 ч. По виду роздутих кишкових петель і розмірам чаш Клойбера, їх формі і локалізації можна судити про рівень непрохідності кишечника.

У разі тонкокишковій непрохідності чаші Клойбера мають невеликі розміри, горизонтальні рівні рідини рівні, на рентгенограмах, крім того, визначаються розтягнуті газом петлі тонкої кишки у вигляді аркад. На тлі газу добре видно кругові складки слизової оболонки тонкої кишки (складки Керкрінга), що мають форму розтягнутої спіралі. При непрохідності тонкої кишки горизонтальні рівні рідини локалізуються в лівому підребер'ї і епігастральній ділянці. При непрохідності термінального відділу клубової кишки - в чревной області.

У разі товстокишковій непрохідності горизонтальні рівні рідини в меншій кількості, ніж при тонкокишковій непрохідності, розташовані по периферії черевної порожнини, в бокових відділах живота. Вертикальні розміри чаш Клойбера переважають над горизонтальними. На тлі газу видно циркулярні випинання стінки ободової кишки (гаустри). Рівні рідини при наявності оформленого калу в рідкому вмісті товстої кишки не мають рівною поверхні ("дзеркала").

При динамічної паралітичної непрохідності (на відміну від механічної) горизонтальні рівні рідини спостерігаються одночасно в тонкій і ободової кишці.

Тонкокишковій непрохідність діагностують, застосовуючи при рентгенологічному дослідженні водорозчинний контраст (гастрографіном тощо) або суспензія барію. При повному або так званої завершеною непрохідності контрастне речовина, затримуючись на рівні перешкоди, дає можливість виявити зміни в приводить відділі кишки. При частковій непрохідності контраст може просунутися до сліпої кишки. Більш чітке уявлення про зміни в тонкій кишці дає введення контрастної речовини через зонд безпосередньо в дванадцятипалу кишку (інтестіноскопи), що дозволяє уникнути розчинення і затримки його в шлунку, точніше виявити розширення кишки вище місця перешкоди, визначити швидкість пасажу контрастної речовини по кишці.

При непрохідності товстої кишки з метою уточнення діагнозу рекомендується зробити ірігоскопії або колоноскопію. Ці дослідження допомагають встановити рівень і причину непрохідності. На рентгенограмах можна виявити звуження просвіту кишки і дефекти наповнення, обумовлені пухлиною. Звуження дистального відділу роздутою сигмовидної ободової кишки у вигляді дзьоба спостерігається при її заворотах. Дефекти наповнення у вигляді полулуния, двузубця характерні для ілеоцекального інвагінації. У деяких хворих з метою ранньої діагностики непрохідності ободової кишки, з'ясування її причини слід застосовувати після відповідної підготовки кишечника ректо-і колоноскопію.

Для діагностики та лікування окремих видів непрохідності може бути застосована лапароскопія, що дозволяє у важких випадках не тільки виявити причину непрохідності, але і провести деякі маніпуляції, наприклад розсічення спайок, деторсію кишки і т. п.

Корисну інформацію може дати УЗД і комп'ютерна томографія. Обидва методи дозволяють виявити скупчення рідини в черевній порожнині, пухлина (щодо збільшення товщини стінок та зміни контурів кишки).

Диференціальна діагностика. Гостру кишкову непрохідність необхідно диференціювати від всіх гостро розвиваються захворювань органів черевної порожнини. Важливо диференціювати механічну і динамічну непрохідність кишечника, так як тактика, методи передопераційної підготовки та лікування цих двох видів непрохідності різні.

На відміну від механічної при динамічній паралітичної непрохідності переймоподібні болі відсутні, вони не мають чіткої локалізації, бувають, як правило, постійними, розпираючий. При ретельному дослідженні виявляються симптоми основного захворювання, що викликало динамічну непрохідність кишечника. При паралітичної непрохідності живіт роздутий рівномірно; перистальтика з самого початку ослаблена або відсутня, що є дуже важливою ознакою. При спастической непрохідності живіт не роздутий, а іноді втягнутий, болі можуть бути переймоподібними. Помилки в діагностиці непрохідності кишечника часто пов'язані з недостатньо повноцінним клінічним і інструментальним дослідженням, відсутністю динамічного спостереження за хворим з неясною клінічною картиною захворювання.

Лікування. Перед початком лікування необхідно уточнити діагноз, визначити вид непрохідності. При странгуляционной непрохідності або обгрунтованій підозрі на неї показана екстрена операція, тому що затримка хірургічного втручання може привести до некрозу кишки і поширеній перитоніту. Допустима лише короткочасна передопераційна підготовка, спрямована на корекцію порушеного гомеостазу. У процесі підготовки до операції слід враховувати час від початку симптомів гострої кишкової непрохідності до надходження в хірургічний стаціонар. У більшості випадків воно корелює з тяжкістю водно-електролітних порушень, зміною кислотно-основного стану, можливістю усунення дисфункції життєво важливих органів. Хворі, які надійшли в стаціонар протягом 24 годин від початку хвороби з мінімальними метаболічними розладами, при відсутності фонових захворювань легенів, серця, нирок, можуть бути оперовані після короткочасної передопераційної підготовки; надійшли після 24-36 год, з вираженими метаболічними порушеннями, потребують більш тривалої підготовки, що включає ряд заходів. Негайно після госпіталізації слід негайно аспірувати вміст з шлунку і кишечника, щоб запобігти попаданню рідини в дихальні шляхи. Далі необхідно ввести в вену катетер для інфузії розчинів, відновлення ОЦК, усунення водно-електролітних порушень і вимірювання центрального венозного тиску (контроль повноцінності інфузійної терапії). Одночасно в сечовий міхур для контролю за погодинними діурезом вводиться катетер.

Зазвичай при гострої кишкової непрохідності спостерігається зневоднення, зниження ОЦК, підвищення гематокриту і вмісту гемоглобіну. Концентрація калію в крові може бути підвищеною, тому інфузійну терапію доцільно починати з внутрішньовенного введення ізотонічного розчину. Після відновлення адекватного погодинного діурезу можна додавати розчини, які містять калій. При введенні достатньої кількості водно-електролітних розчинів центральний венозний тиск відновлюється до нормальних величин (5-10 см вод. Ст.) І утримується на цьому рівні, діурез зростає до 40 мл /ч. Плазма або кров вводиться при шоку або при підозрі на странгуляціонную непрохідність. Операцію можна починати при відновленні нормального пульсу, артеріального, центрального венозного тиску та діурезу. У процесі підготовки до операції доцільно введення антибіотика широкого спектру дії, особливо при підозрі на странгуляціонную непрохідність (передбачається можливість некрозу кишки і інфікування черевної порожнини).

Консервативне лікування. При окремих видах обтураційній непрохідності кишечника на ранніх стадіях можна спробувати використовувати консервативне лікування. Для цього застосовують:

У хворих з високим ризиком хірургічного втручання можна за допомогою ендоскопа встановити саморасшіряющуюся метал ¬ металевий каркас (стент) в звужену ділянку кишки і таким чином ліквідувати непрохідність.

Консервативне лікування (промивання шлунка, аспірація дуоденального і кишкового вмісту, сифонні клізми, спазмолітичні або лшіхолінестеразние кошти) в разі відсутності вираженого ефекту має проводитися не більше 2 ч. Проводити його понад зазначеного терміну небезпечно через можливість розвитку важких змін в кишечнику, черевної порожнини і життєво важливих органах.

Визначити результати консервативного лікування дозволяє контрольне рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини. Збереження тонкокишковій рівнів (чаш Клойбера) і аркад зазвичай вказує на неефективність консервативної терапії. Абсолютним протипоказанням до неї є наростаючі ознаки синдрому системної реакції на запалення, збільшення ступеня дисфункції серцево-судинної, дихальної системи, нирок, посилення інтоксикації, поява ознак перитоніту.

Хірургічний метод лікування гострої механічної непрохідності кишечника є основним. Оперативний доступ залежить від характеру і локалізації перешкоди в кишечнику. Найбільш часто використовують серединну лапаротомію, що дозволяє з найменшою травматичністю і більш швидко виконати повноцінну ревізію органів черевної порожнини, провести весь необхідний обсяг оперативного втручання.

Після лапаротомії та аспірації ексудату проводять анестезію брижі тонкої і товстої кишки, області чревного сплетіння введенням 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну, що, як вважають деякі хірурги, запобігає розвитку шоку під час операції і в найближчі терміни після неї.

Місце перешкоди в кишці визначають за станом кишкових петель. Вище місця непрохідності кишкові петлі роздуті, нижче - знаходяться в спав стані. Нерідко детальна ревізія і визначення місця непрохідності бувають ускладнені через різке здуття кишечника. Тому під час операції в тонку кишку, по можливості до баугиниевой заслінки, вводять довгий двухпросветний назоінтестінальний зонд з безліччю отворів для аспірації вмісту. Після видалення рідкого вмісту і газу кишка спадає, що істотно полегшує ревізію черевної порожнини і усунення причини непрохідності. Зонд в тонкій кишці залишають на кілька днів після операції для виведення високотоксичного вмісту з високою концентрацією мікроорганізмів, промивання кишки, введення ентеросорбентів та антибактеріальних препаратів. Ця процедура сприяє швидкому відновленню кровообігу і захисного бар'єру слизової оболонки стінки кишки.

Для усунення непрохідності використовують різні оперативні прийоми. В залежності від виду, характеру механічної непрохідності, її рівня і ступеня макроскопічних морфологічних змін в кишці виробляють:

Резекцію кишки обов'язково проводять в межах здорових тканин. Життєздатність кишки визначають по наявності пульсації судин і пе-рістальтіческіх скорочень, зміни кольору. Якщо життєздатність сумнівна, петлю кишки зігрівають марлевими серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином. Якщо ця процедура не призводить до зміни кольору кишки, появи перистальтики і пульсації судин, то кишку слід розглядати як нежиттєздатну, що підлягає видаленню. Лінія перетину кишки в проксимальному напрямку повинна бути проведена на відстані не менше 40-60 см від місця перешкоди, а в дистальному - на відстані 10-15 см від нього. Після резекції тонкої кишки операцію закінчують накладанням міжкишкових анастомозу. Це правило не відноситься до товстокишковій непрохідності, в хірургічному лікуванні якої одномоментне накладення міжкишкових анастомозу часто призводить до недостатності швів та розвитку перитоніту. Тільки при правобічної локалізації пухлини, обтурирующем висхідну і праву половину поперечної ободової кишки, у молодих хворих при незапущеній кишкової непрохідності допустима одномоментна правобічна геміколектомія з накладенням ілеотрансверзоанастомоза. В останні роки в ряді клінік при лівосторонньої локалізації непрохідності товстої кишки стали застосовувати одномоментну резекцію зміненої частини і первинний анастомоз, виробляючи перед накладенням анастомозу промивання приводить відділу кишки на операційному столі.

У більшості випадків застосовують двухмоментно і трехмоментной операції.

Двухмоментно операція:

Трехмоментной операція:

При узлообразовании і завороту кишки виробляють деторсію, або расправление, вузла. Якщо залучена в цей процес кишка життєздатна (відновився нормальний колір кишки, помітна перистальтика і пульсація судин брижі), то операція на цьому закінчується. У разі некрозу защемленої кишки проводять резекцію нежиттєздатного ділянки.

В післяопераційному періоді продовжують інфузійну та антибактеріальну терапію, корекцію метаболічних порушень і підтримання оптимальної функції внутрішніх органів із застосуванням штучної вентиляції легень при дихальної недостатності, гемодіалізу при гострій нирковій недостатності, методів екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, гемосорбція та ін.)

Особливого значення набувають рання активізація кишкової перистальтики, Відень, профілактика тромбоемболічних та запальних ускладнень.

З метою відновлення моторної функції шлунка і кишечника в післяопераційному періоді проводять постійну (протягом 3-4 діб) аспірацію шлункового і кишкового вмісту через назоінтестіналь-ний або назогастральний зонд, призначають антихолінестеразні препарати, прокінетиків, сеанси електростимуляції кишечника.

Дезінтоксикація досягається відновленням нормального діурезу, для чого необхідно ретельно відшкодовувати водно-електролітні втрати. Хороший дезінтоксикаційний ефект спостерігається при форсованому діурезі.

Синтетичні плазмозамещающие розчини (реополіглюкін, гемодез) є хорошими адсорбентами токсинів, сприяють їх виведенню нирками. Найкращий спосіб усунення інтоксикації - своєчасна операція, ретельне інтраопераційне промивання (санація, лаваж) черевної порожнини, адекватна антибактеріальна і трансфузійна терапія, штучна вентиляція легенів і гемодіаліз за показаннями.

В післяопераційному періоді великого значення набуває профілактика тромбоемболічних ускладнень: бинтування нижніх кінцівок еластичними бинтами, активний режим, призначення дезагрегантов, антикоагулянтів прямої і непрямої дії.

Для боротьби з інфекцією при розвиненому перитоніті і для профілактики призначають антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини 3-4-го покоління, карбопенеми, аміноглікозиди, метронідазол) внутрішньовенно (не внутрішньом'язово!) І місцево в черевну порожнину через дренажні трубки. Обмежені скупчення ексудату і абсцеси успішно дренують черезшкірною під контролем УЗД спеціальними одним або двома дренажами. Ефективність цього малоінвазивного способу дренування при правильних показаннях і виконанні висока.

Прогноз. Летальність після операцій з приводу гострої кишкової непрохідності залежить від трьох факторів: часу, що пройшов від початку хвороби до оперативного втручання, тобто від термінів надходження в стаціонар; віку хворого; наявності супутніх і фонових захворювань. Залежно від цих чинників летальність коливається від 3-5 до 45%. Для її зниження велике значення має організація надання швидкої медичної допомоги. Ранніе госпіталізація та хірургічне втручання забезпечують, як правило, сприятливий результат лікування. Летальність серед хворих з гострою непрохідністю кишечника, оперованих в перші 6 год, дорівнює 3,5%, а серед оперованих після 24 год - 24,7% і більше.